Abordagem
Em mulheres pré-menopáusicas, os cistos ovarianos geralmente se resolvem sem tratamento. Em mulheres menopausadas, os cistos ovarianos são mais propensos a persistir. Se o paciente for sintomático ou se for descoberto um tumor maligno, o tratamento geralmente envolverá cirurgia.
Indisposição aguda: com complicações de cisto ovariano
Os cistos ovarianos benignos são geralmente assintomáticos, mas as pacientes podem apresentar sintomas agudos decorrentes de complicações como infecção, hemorragia, torção, ruptura de cisto ou necrose.
A exploração cirúrgica é uma ferramenta de manejo de primeira linha necessária para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou evidência de abdome agudo, sugestivas de uma possível torção ovariana ou ruptura/hemorragia de cisto, com fluidoterapia intravenosa.[27][58]
Quando achados dos exames físico ou de imagem demonstrarem uma hemorragia maciça, a abordagem cirúrgica é a laparotomia.[59] Nos outros casos, a laparoscopia pode ser útil tanto como ferramenta de diagnóstico quanto terapêutica. Considerando que o cirurgião tenha experiência adequada em laparoscopia, este método possibilita uma conservação segura e confiável do ovário afetado em 50% dos casos.[60][61]
Na paciente com indisposição aguda e ruptura de cisto, abscesso tubo-ovariano ou doença inflamatória pélvica (DIP), devem ser administrados antibióticos de amplo espectro por via parentérica. As pacientes geralmente podem ser transferidas para um regime oral adequado após 24 a 48 horas de melhora para completar um ciclo de tratamento de 14 dias. Recomenda-se pelo menos 24 horas de observação hospitalar nessas pacientes.[62]
Pré-menopáusica: com cisto ovariano simples
O tratamento de primeira linha é a conduta expectante ou conservadora, se a paciente concordar em fazer um acompanhamento cuidadoso com exames ultrassonográficos seriados.[32] A Society of Radiologists in Ultrasound dos EUA recomenda que cistos simples assintomáticos >3 cm sejam descritos, mas não requerem acompanhamento, a menos que sejam maiores que 5-7 cm, sendo o limite mais alto referente a cistos excepcionalmente bem visualizados.[63] O tempo de acompanhamento por exames de imagem depende das circunstâncias do caso: se houver alguma preocupação, ou se houver menos confiança no diagnóstico, faça o acompanhamento por 2-6 meses para caracterização, ou por 6-12 meses para avaliar o crescimento.[63] Em geral, a conduta expectante é a escolha preferencial para as mulheres pré-menopausadas com cistos não suspeitos.
Se o cisto persistir, a exploração cirúrgica e a remoção devem ser realizadas por via laparoscópica. A histopatologia pode confirmar a natureza do cisto. A minilaparotomia oferece uma alternativa válida com um tempo de cirurgia menor, especialmente para pacientes nas quais há um aumento do risco de pneumoperitônio (ou seja, nos casos de obesidade e doença pulmonar ativa).[64] Uma grande proporção desses cistos se resolve espontaneamente.[33][65][66] Cistos simples, medindo até 10 cm de diâmetro, geralmente são benignos.
A prevalência do câncer de ovário nessas circunstâncias é bastante baixa, e a remoção de cistos benignos não reduz a mortalidade do câncer de ovário.[67] A aspiração por agulha fina (AAF) e a citologia de cistos ovarianos não são recomendadas por causa da baixa sensibilidade (25%) e da alta taxa de falso-positivos (73%).[38]
Oito ensaios clínicos randomizados e controlados de quatro países revelaram que não há aceleração da resolução desses cistos com o uso de pílulas contraceptivas orais.[66]
Pré-menopáusica: com cisto ovariano complexo ou sólido
As formas fisiológicas de cistos ovarianos complexos frequentemente apresentam resolução espontânea, mas muitos são persistentes. Um estudo demonstrou uma taxa de resolução espontânea de 8.3% em um período de 34 meses.[33]
Se a impressão diagnóstica for de lesão benigna, a conduta conservadora é a primeira a ser adotada, com a realização de ultrassonografias a cada 2 a 3 meses. Se o cisto for persistente, a próxima etapa é o tratamento por laparoscopia, que incluirá uma avaliação histopatológica do cisto. Em pacientes para quem a laparoscopia é contraindicada e nas quais há uma suspeita de malignidade, recomenda-se a realização de laparotomia acompanhada de avaliação histopatológica do cisto.
Os cistos sólidos podem estar associados a tecido necrótico e, na ausência de infecção, torção ovariana ou endometrioma, eles devem ser considerados suspeitos de neoplasia. Todas as mulheres pré-menopausadas com cisto sólido necessitam de laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica. O encaminhamento para um oncologista ginecológico deve seguir-se no caso de mulheres com marcadores tumorais de célula germinativa elevados ou com achados de imagem preocupantes quanto à neoplasia. No caso dessas mulheres, justifica-se uma laparotomia mais extensa, incluindo estadiamento e exploração do estado dos linfonodos.[41]
Em um ensaio clínico randomizado de laparoscopia versus laparotomia em mulheres pré-menopáusicas com massa de aspecto benigno, a laparoscopia garantiu uma baixa taxa de complicações (0%), morbidade operatória reduzida, menor período de hospitalização, menor dor pós-cirúrgica e ausência de risco acrescido de extravasamento do conteúdo do cisto.[1] A conversão para laparotomia foi baixa entre essas pacientes (6,4%). Outro estudo com mulheres com cisto dermoide relatou extravasamento do conteúdo do cisto em 18% dos casos em um grupo submetido a laparoscopia e em 1% em um grupo submetido a laparotomia. No entanto, nenhum aumento na morbidade foi observado.[68] A laparotomia é uma opção para pacientes nas quais a laparoscopia é contraindicada ou onde a suspeita de neoplasia maligna é alta.
Menopausada: com cisto ovariano simples
Em mulheres menopausadas com cistos simples (uniloculares, anecoicos) <10 cm de diâmetro juntamente com nível normal de antígeno de câncer (CA)-125, o tratamento de primeira linha é a observação conservadora com ultrassonografias seriadas e níveis de CA-125 realizados a cada 2 a 3 meses.[12][47][69] As diretrizes variam em relação à dimensão e ao intervalo das ultrassonografias para o manejo conservador de cistos ovarianos simples. De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynecologists do Reino Unido, cistos simples <5 cm podem ser acompanhados por ultrassonografias seriadas a cada 4 a 6 meses.[30] A Society of Radiologists in Ultrasound dos EUA recomenda que nenhuma imagem de acompanhamento seja necessária para cistos simples assintomáticos ≤3 cm, embora aqueles >1 cm devam ser documentados no prontuário médico. O acompanhamento é recomendado apenas para cistos simples maiores que 3-5 cm, com o limite superior de 5 cm para cistos simples que são excepcionalmente bem caracterizados e documentados.[63] O tempo de acompanhamento por exames de imagem depende das circunstâncias do caso: se houver alguma preocupação, ou se houver menos confiança no diagnóstico, faça o acompanhamento por 3-6 meses para caracterização, ou por 6-12 meses para avaliar o crescimento.[63]
Em um estudo de cistos ovarianos uniloculares <10 cm de diâmetro, 69.4% remitiram e 6.8% persistiram como cisto unilocular.[12] Ou seja, o risco de neoplasia maligna é extremamente baixo (<0.1%). Outro estudo de cistos ovarianos uniloculares relatou uma taxa de resolução de aproximadamente 44% e um potencial de neoplasia baixo (0.6%).[59]
Se houver aumento do tamanho do cisto ou do índice morfológico, o médico deve proceder à avaliação cirúrgica e remoção do cisto, incluindo o diagnóstico histopatológico. A laparoscopia deve ser reservada para cistos com baixa suspeita de malignidade, e a remoção do cisto deve ocorrer de forma que forneça um diagnóstico histopatológico e também que seja completa e sem extravasamento intra-abdominal. A abordagem cirúrgica não deve ser definida apenas com base no tamanho, uma vez que vários estudos demonstraram que a laparoscopia é segura e bem-sucedida para cistos >10 cm.[70][71]
Menopausada: com cisto ovariano complexo ou sólido
Pacientes menopausadas com um cisto complexo ou sólido devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para avaliação cirúrgica. Se um tumor ovariano maligno é descoberto de forma incidental, é ideal consultar um oncologista ginecológico no intraoperatório.[31]
Os cistos sólidos podem estar associados a tecido necrótico e, na ausência de infecção, torção ovariana ou endometrioma, devem ser considerados como suspeitos de neoplasia maligna.
Graças ao aumento da sobrevida e prognóstico para as mulheres com câncer de ovário tratadas por um oncologista ginecológico, o American College of Obstetricians and Gynecologists elaborou diretrizes para o encaminhamento. As diretrizes aplicam-se bem à doença de estádio avançado, com uma sensibilidade de 93.2% para neoplasia maligna.[31][35][39]
Às mulheres com uma massa pélvica nodular ou fixa, valor de CA-125 >35 U/mL, evidência de metástase ou presença de ascite, deve-se oferecer laparotomia realizada por um oncologista ginecológico experiente.
Gestante: com cisto ovariano simples ou complexo
Muitos cistos ovarianos serão detectados em ultrassonografias de rotina no primeiro ou segundo trimestre.[72] O risco de malignidade ovariana é de 1 em 12,000 a 47,000 e o risco de complicações como torção ou ruptura varia de 1% a 6%.[14][72][73]
A maioria das massas simples e complexas apresenta resolução espontânea sem risco para a gestação. Idealmente, a cirurgia pode ser protelada para o período pós-parto ou por ocasião do parto cesáreo, quando a cistectomia poderá ser facilmente realizada. Portanto, o tratamento de primeira linha permanece conservador, com observação e ultrassonografia seriada. No entanto, massas ovarianas em relação às quais há suspeita de malignidade, >8 cm em diâmetro, e que geram queixas sintomáticas ou representam um aumento do risco de torção ovariana, requerem uma intervenção cirúrgica. No caso de cistos persistentes de aspecto benigno com >8 cm de diâmetro ou que produzem sintomas de dor ou efeito de compressão em outros órgãos, deve-se considerar a exploração laparoscópica e a remoção do cisto. Se o cisto demonstrar características de malignidade, a remoção cirúrgica durante a gestação deve ocorrer no segundo trimestre, por laparotomia.[14] Se houver um risco de ruptura do corpo lúteo antes das 12 semanas de gestação, então indica-se o suporte com progesterona.[74]
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