Uropatia obstrutiva

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Tratamento 
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Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

obstrução unilateral ou bilateral com sinais de infecção

1ª linha – tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

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1ª linha –

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

Um rim obstruído e infectado exige intervenção urgente para evitar dano renal e sepse generalizada.[29][40][41]

Em qualquer situação em que ocorra uropatia obstrutiva com sinais de infecção, geralmente é indicado um stent ou tubo de nefrostomia, independente da etiologia subjacente. Um tubo de nefrostomia pode ser preferível, pois pode fornecer uma melhor drenagem dos rins, mas a escolha dependerá dos recursos e da experiência locais.[42][43][44]

É aconselhável consultar um urologista se houver infecção associada à obstrução do trato urinário.

associado a – antibióticos

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associado a –

antibióticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A infecção do trato urinário (ITU) em um paciente com obstrução em qualquer local do trato urinário é uma ITU complicada. O quadro clínico pode variar e incluir urosepse iminente.[29]

Deve-se suspeitar clinicamente de sepse em pacientes com febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquipneia e taquicardia. Um escore validado, como o escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) rápido, pode identificar aqueles em risco de deterioração devido à sepse. Pacientes com pelo menos dois dos três critérios a seguir: frequência respiratória de 22 respirações por minuto ou mais, estado mental alterado (escore da Escala de Coma de Glasgow <15) ou pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos, provavelmente terão desfechos desfavoráveis, exigindo escalonamento da terapia, conforme apropriado.[29][30]

Os antimicrobianos de amplo espectro parenterais devem ser iniciados em até 1 hora após a suspeita de sepse. A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada enquanto se aguarda os resultados de sensibilidade com base nas culturas de urinálise. Exemplos de antibióticos empíricos de primeira linha adequados incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona), piperacilina/tazobactam ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném).[29]

O tratamento definitivo, como litotripsia para remover cálculos obstrutivos, pode ser realizado com a nefrostomia ou stent in situ assim que a infecção for resolvida. Isso pode ocorrer dias, semanas ou meses depois.

Opções primárias

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas.

Mais

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

AGUDA

obstrução uni ou bilateral decorrente de cálculos sem sinais de infecção

cálculos pequenos (<10 mm)

1ª linha – tentativa da expulsão com analgesia e reidratação

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1ª linha –

tentativa da expulsão com analgesia e reidratação

Cálculos com menos de 5 mm geralmente serão expelidos sem intervenção.[19] Cálculos entre 5 mm e 10 mm frequentemente necessitam de tratamento, mas podem exigir uma tentativa de manejo conservador. Cálculos maiores que 10 mm necessitam de intervenção.[40] Idealmente, a urina deve ser coada para a coleta do cálculo expelido, permitindo seu envio para análise de sua composição.

Pacientes com dor persistente, obstrução bilateral, insuficiência renal e/ou rim solitário devem ser considerados para tratamento imediato, independentemente do tamanho do cálculo. Se o cálculo não for expelido em até 4 a 6 semanas, também é recomendada intervenção definitiva.

Durante a observação, são recomendados exames de imagem regulares para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose. Caso o cálculo esteja visível na radiografia simples, pode-se usar uma radiografia do abdome e da pelve (rins, ureteres e bexiga) para realizar o monitoramento. Caso contrário, um pielograma intravenoso ou tomografia computadorizada podem ser usados.

Inicie com analgésicos simples, como paracetamol, e progrida para anti-inflamatórios não esteroidais, como diclofenaco ou cetorolaco, ou opioides, como morfina, se necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

cetorolaco: 30 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 120 mg/dia

Mais

Opções terciárias

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário; 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

associado a – alfabloqueadores

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associado a –

alfabloqueadores

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se oferecer aos pacientes com cálculos ureterais não complicados, menores ou iguais a 10 mm, uma terapia clínica expulsiva com alfabloqueadores.[40][45] [ ] [Evidência C]

Opções primárias

tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao dia

alfuzosina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – remoção ativa do cálculo

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2ª linha –

remoção ativa do cálculo

As opções para a remoção de cálculos urinários que não sejam capazes de passar espontaneamente incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque, ureteroscopia com litotripsia a laser e nefrolitotomia percutânea.[40][46] A remoção geralmente é necessária para os cálculos acima de 10 mm. Os cálculos entre 5 mm e 10 mm frequentemente também necessitam de tratamento.

A decisão sobre o tratamento a ser utilizado depende do local e tamanho do cálculo e da preferência do paciente. Pacientes com dor persistente, obstrução bilateral, insuficiência renal e/ou rim solitário devem ser considerados para tratamento imediato, independentemente do tamanho do cálculo. Se o cálculo não for expelido em até 4 a 6 semanas, também é recomendada intervenção definitiva.

cálculos grandes (≥10 mm)

1ª linha – analgesia e reidratação

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1ª linha –

analgesia e reidratação

Todos os pacientes com cálculos ureterais necessitarão inicialmente de analgesia e reidratação (oral ou intravenosa). Frequentemente, uma avaliação completa é difícil sem o alívio adequado da dor. Inicie com analgésicos simples, como paracetamol, e progrida para anti-inflamatórios não esteroidais, como diclofenaco ou cetorolaco, ou opioides, como morfina, se necessário.

Pacientes com dor persistente devem ser considerados para tratamento imediato, independentemente do tamanho do cálculo. Cálculos com menos de 5 mm geralmente serão expelidos sem intervenção.[19] Cálculos entre 5 mm e 10 mm frequentemente necessitam de tratamento, mas podem exigir uma tentativa de manejo conservador. Cálculos maiores que 10 mm necessitam de intervenção.[40] Idealmente, a urina deve ser coada para a coleta do cálculo expelido, permitindo seu envio para análise de sua composição.

Pacientes com dor persistente, obstrução bilateral, insuficiência renal e/ou rim solitário devem ser considerados para tratamento imediato, independentemente do tamanho do cálculo.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

cetorolaco: 30 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 120 mg/dia

Mais

Opções terciárias

associado a – tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral ou remoção ativa do cálculo

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associado a –

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral ou remoção ativa do cálculo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso não haja evidências de sepse, mas o cálculo seja maior que 10 mm, será necessária uma intervenção definitiva.

As opções iniciais incluem nefrostomia ou endoprótese para descompressão renal ou urgente remoção ativa do cálculo por litotripsia. Se for inserido um tubo de nefrostomia ou endoprótese, geralmente será necessária uma litotripsia subsequente. A escolha do procedimento inicial dependerá do paciente e dos recursos disponíveis.

obstrução unilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção

1ª linha – tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

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1ª linha –

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

Um stent ureteral geralmente é a primeira escolha de intervenção para aliviar obstrução unilateral. Isso é particularmente importante se houver evidências de infecção, rim solitário ou insuficiência renal.

Um tubo de nefrostomia pode ser usado se um stent não puder ser colocado devido a dificuldades técnicas.

O manejo definitivo dependerá da causa subjacente.

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes nem sempre apresentam sofrimento agudo, pois a uropatia obstrutiva pode desenvolver-se lentamente; porém, frequentemente será necessária analgesia, podendo ser ajustada de acordo com o nível da dor.

Inicie com analgésicos simples, como paracetamol, e progrida para anti-inflamatórios não esteroidais, como diclofenaco ou cetorolaco, ou opioide, como morfina, se necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário

Opções secundárias

cetorolaco: 30 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas quando necessário por no máximo 5 dias, máximo de 120 mg/dia

Mais

Opções terciárias

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez identificada a causa da obstrução, os planos de tratamento podem ser feitos com base em cada circunstância.

Caso o paciente tenha malignidade, as terapias adequadas deverão ser determinadas pela equipe responsável pelo tratamento. Malignidade avançada causando obstrução ureteral apresenta um prognóstico desfavorável. Entretanto, muitas opções estão disponíveis para alívio paliativo de sintomas, como dor, uremia e infecções do trato urinário. Os benefícios desses tratamentos frequentemente compensam amplamente os riscos.[47]

Se o paciente tiver obstrução decorrente de uma estenose ureteral ou outra causa urológica, será necessária uma avaliação por um urologista.

Na ocorrência de perda intensa da função renal, uma nefrectomia pode ser indicada. Essa é uma decisão complexa que necessita da opinião de especialistas e da consideração do quadro clínico geral.

obstrução bilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção

1ª linha – cateter uretral

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1ª linha –

cateter uretral

O cateterismo é o tratamento de primeira linha para um paciente que apresenta retenção urinária aguda ou para um lactente com valva uretral posterior. O autocateterismo intermitente ou um cateter de demora são opções para obstrução crônica de forma temporária, enquanto se aguarda o tratamento da causa subjacente, ou de forma permanente, se a doença subjacente não puder ser corrigida.

Se houver dificuldade no cateterismo, o cateter nunca deverá ser forçado, prestando-se atenção ao ponto em que a resistência é sentida. Caso o cateter não possa ser passado em virtude de estenose meatal, pode ser necessária a dilatação do meato ou a colocação de um tubo suprapúbico. Caso o bloqueio esteja dentro da uretra peniana, ele mais provavelmente decorre de doença de estenose uretral. Um cateter de silicone menor pode passar mais facilmente ou um tubo suprapúbico pode ser necessário. Resistência próxima do nível da próstata é um sinal de hiperplasia prostática benigna. Um cateter de ponta Coude (curvo) pode frequentemente ser inserido com sucesso nesses pacientes. Se o cateterismo uretral não for bem-sucedido, um urologista poderá tentar inserir um cateter uretral com um introdutor ou realizar um cateterismo suprapúbico. Se ambos os procedimentos não tiverem sucesso ou forem contraindicados, poderá ser realizada a colocação direta por meio de um cistoscópio.

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento de obstrução bilateral varia conforme a etiologia.

A hiperplasia prostática benigna pode ser tratada com medicamentos ou intervenção cirúrgica.[50][51]

Distúrbios obstrutivos, como estenose meatal, valva uretral posterior ou estenose uretral, podem necessitar de correção cirúrgica.

O manejo em longo prazo é necessário se a obstrução for decorrente de disfunção vesical (por exemplo, decorrente de lesão da medula espinhal). O manejo pode incluir testes de fluxo urodinâmico.

decorrente de hiperplasia prostática benigna

associado a – alfabloqueadores

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associado a –

alfabloqueadores

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os alfabloqueadores podem ser iniciados por ocasião do cateterismo.[52]

Opções primárias

tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao dia

alfuzosina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da 5-alfa-redutase

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Considerar –

inibidor da 5-alfa-redutase

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mostrou-se que a terapia combinada de doxazosina e finasterida diminui significativamente a evolução dos sintomas e o desenvolvimento da retenção urinária aguda, mais que qualquer medicamento isolado.[13]

Com base nessas evidências, inibidores da 5-alfa-redutase, como a finasterida, podem ser considerados como terapia adjuvante para homens cuja próstata seja maior que 40 gramas no exame de toque retal ou na ultrassonografia transretal.

Opções primárias

finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao dia

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Uropatia obstrutiva

Algoritmo de tratamento

obstrução unilateral ou bilateral com sinais de infecção

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

antibióticos

Opções primárias

obstrução uni ou bilateral decorrente de cálculos sem sinais de infecção

tentativa da expulsão com analgesia e reidratação

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

alfabloqueadores

Opções primárias

remoção ativa do cálculo

analgesia e reidratação

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral ou remoção ativa do cálculo

obstrução unilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção

tubo de nefrostomia ou endoprótese ureteral

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

tratamento específico de causa subjacente

obstrução bilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção

cateter uretral

tratamento específico de causa subjacente

alfabloqueadores

Opções primárias

inibidor da 5-alfa-redutase

Opções primárias