Abordagem
O diagnóstico baseia-se no reconhecimento de diferentes tipos de apresentação. Apresentações agudas são frequentemente dolorosas (por exemplo, retenção urinária ou urolitíase). As apresentações crônicas podem ser mais insidiosas e, se forem unilaterais, o paciente poderá apresentar creatinina e produção de urina normais. A abordagem diagnóstica baseia-se no reconhecimento da possibilidade de obstrução dentro do sistema urinário, na confirmação desta e na identificação do nível de obstrução e, por fim, da causa subjacente.
Retenção urinária aguda
Em um paciente que apresenta dor com abdome inferior distendido e tenso e história de incapacidade para urinar por muitas horas, o diagnóstico de retenção geralmente é feito clinicamente. Em casos incertos, uma ultrassonografia de bexiga pode avaliar o volume vesical (>300 mL é indicativo de retenção; volumes residuais pós-miccionais de até 300 mL podem indicar esvaziamento incompleto).
Se a retenção for decorrente de hiperplasia prostática benigna (HPB) ou de uma estenose uretral, o paciente provavelmente apresentará uma história de agravamento dos sintomas do trato urinário inferior. Idade e história médica pregressa fornecem ao médico uma ideia razoável do que é mais provável. Pacientes idosos podem apresentar uma história de sintomas do trato urinário inferior, como noctúria, polaciúria, urgência e fluxo urinário fraco ou intermitente, que são todos sugestivos de HPB. Pacientes jovens com uma história de trauma pélvico, infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou intervenção uretral têm maior probabilidade de apresentar doença de estenose uretral.
Diabetes mellitus ou esclerose múltipla pode causar retenção devido à disfunção do nervo da bexiga. O uso de muitos medicamentos, como agentes anticolinérgicos ou analgésicos opioides, pode ser um fator contribuinte.
O exame de toque da próstata pode revelar um leve aumento da HPB ou uma próstata nodular dura com perda do sulco mediano, que é suspeita de malignidade. Dificuldade na colocação do cateter para aliviar a retenção pode ocorrer em decorrência da HPB, estenose meatal ou doença de estenose uretral. Caso ocorra dificuldade, recomenda-se uma consulta com um urologista. Em mulheres, um cuidadoso exame pélvico bimanual é realizado para procurar por uma cistocele, malignidade pélvica ou outras anormalidades anatômicas. Se as causas não forem prontamente identificadas, um cateter deverá ser colocado e uma avaliação adicional deverá ser realizada por um urologista.
Sintomas sistêmicos, como perda de peso, e achados físicos, como linfadenopatia, podem sugerir malignidade subjacente.
Investigações
O antígeno prostático específico geralmente não é medido no quadro agudo, pois os níveis frequentemente estão falsamente elevados. Os níveis geralmente retornam à linha basal aproximadamente 3 meses após um evento agudo.
Cólica renal
Pacientes com início agudo de dor unilateral no flanco devem ser avaliados quanto à ocorrência de urolitíase. A dor é geralmente intensa e de natureza espasmódica e pode ser acompanhada por sensibilidade do flanco. O paciente pode apresentar náuseas e incapacidade de permanecer deitado. Isso é geralmente acompanhado por hematúria microscópica, que pode ser confirmada por uma simples tira reagente urinária à beira do leito. Ausência de hematúria microscópica não exclui urolitíase.
Investigações
Se houver suspeita de urolitíase, uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do abdome e da pelve é o método de imagem de escolha.[27] A TC sem contraste apresenta 96% de especificidade e 97% de sensibilidade para a urolitíase.[28]
Recomenda-se uma tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve, com e sem contraste, se a causa da dor não for identificada por TC sem contraste ou se for necessário obter uma distinção adicional (por exemplo, cálculo ureteral versus flebólitos).[27]
A ultrassonografia por Doppler colorido dos rins, bexiga e retroperitônio pode ser realizada com uma radiografia de abdome e pelve (rins, ureteres e bexiga [RUB]) como uma alternativa à TC.
Exames adicionais podem ser considerados, mas geralmente parecem ser menos úteis que a TC ou a ultrassonografia com RUB. O pielograma intravenoso revela excelentes detalhes anatômicos, mas é menos sensível que a TC e não é recomendado caso o paciente apresente insuficiência renal ou alergia a contraste. A urografia por ressonância magnética (URM) com e sem contraste pode ser considerada.[27]
Durante a gestação, a ultrassonografia é o procedimento diagnóstico de escolha para a suspeita de urolitíase.[27]
Sintomas infecciosos
Caso o paciente esteja febril e tenha dor no flanco, é importante descartar um sistema obstruído e infectado. A infecção do trato urinário (ITU) em um paciente com obstrução em qualquer local do trato urinário é uma ITU complicada. O quadro clínico pode variar e incluir urosepse iminente.[29]
Investigações
Perfil metabólico básico, hemograma completo e uma amostra para exame de urina de jato médio são úteis para rastrear a infecção.
Exames de imagem adequados com ultrassonografia e/ou TC sem contraste devem ser considerados em pacientes com pielonefrite que não melhoram em até 24 a 48 horas, naqueles que têm uma história de doença urológica e em pacientes com sintomas de cólica renal sugestiva de urolitíase.
Em um paciente com evidência de infecção e obstrução urinária, deve-se suspeitar clinicamente de sepse naqueles com febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquipneia e taquicardia. Um escore validado, como o escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) rápido, pode identificar aqueles em risco de deterioração. Pacientes com pelo menos dois dos três critérios a seguir: frequência respiratória de 22 respirações por minuto ou mais, estado mental alterado (escore da Escala de Coma de Glasgow <15) ou pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos, provavelmente terão desfechos desfavoráveis, exigindo escalonamento da terapia, conforme apropriado.[29][30]
A urocultura e duas hemoculturas devem ser obtidas, e as investigações de imagem realizadas precocemente.[29] A terapêutica antimicrobiana de amplo espectro de alta dose parenteral deve ser iniciada dentro de 1 hora após a primeira hipótese clínica de sepse.[29]
Neonato com infecção do trato urinário (ITU)
A avaliação por um urologista pediátrico é altamente recomendada para neonatos que se apresentam com ITUs. As infecções podem ser decorrentes de uma causa obstrutiva, como uma valva uretral posterior, ou não obstrutiva, como refluxo vesicoureteral. Agudamente, a colocação de um cateter aliviará a obstrução associada a valvas uretrais posteriores.
Constata-se que muitas crianças apresentam hidronefrose na ultrassonografia pré-natal de rotina. A importância disso varia, mas é recomendado o acompanhamento por ultrassonografia após o nascimento.[31] Caso as anormalidades persistam, recomenda-se uma consulta com um urologista pediátrico.
Investigações
Neonatos com ITU devem realizar, inicialmente, uma ultrassonografia renal para investigar hidronefrose.[32][33]
Após a ultrassonografia, uma cistouretrografia miccional pode ser realizada para identificar causas anatômicas obstrutivas (por exemplo, valva uretral posterior) e diferenciar estas de refluxo vesicoureteral não obstrutivo.
Sintomas urinários crônicos
Os pacientes podem se apresentar com insuficiência renal crônica, ITUs recorrentes ou incontinência urinária por transbordamento.
A anamnese urológica pode revelar sintomas como polaciúria, urgência, jato fraco, necessidade de fazer força, dificuldade para manutenção do jato e esvaziamento incompleto. Qualquer história de procedimento urológico prévio também pode ser importante. Os pacientes podem ter usado recentemente agentes anticolinérgicos, analgésicos opioides ou agonistas do receptor alfa. Muitos outros medicamentos também podem causar retenção urinária, então, a lista de medicamentos do paciente (tanto por prescrição quanto por venda livre) deve ser verificada com cuidado.
O exame físico detalhado do abdome, genitália externa, vagina e/ou reto pode ajudar a orientar o tratamento em pacientes com sintomas do trato urinário inferior.[34][35]
Investigações
Uma tira reagente para exame de urina é útil para identificar a presença de infecção (retenção crônica pode predispor à infecção em decorrência de estase urinária).
A ultrassonografia renal é uma investigação útil, caso haja evidências de insuficiência renal. Ela pode demonstrar obstrução como a causa subjacente. Uma ultrassonografia vesical pós-miccional pode medir o volume residual (>300 mL é indicativo de retenção).
A TC sem contraste é a modalidade de imagem de primeira escolha quando há preocupação de urolitíase envolvendo qualquer parte do trato urinário.
A renografia nuclear com diurético é útil em pacientes com hidronefrose de etiologia desconhecida.[36] Pode ser usada para avaliar a função renal e a drenagem.
A urografia por ressonância magnética sem contraste também pode ser útil em gestantes para procurar cálculos ou anormalidades anatômicas.[27]
Perda de peso, alteração do hábito intestinal, história familiar de malignidade
Caso haja suspeita de um processo maligno subjacente, serão necessários exames adicionais. Esses exames dependerão do tipo de neoplasia maligna suspeita, mas podem incluir a medição de marcadores tumorais, como antígeno prostático específico e antígeno carcinoembriogênico, juntamente com TC do abdome e da pelve. É aconselhável, então, uma discussão com especialistas.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal