Abordagem
Pacientes que se apresentam com sinais e sintomas de uropatia obstrutiva frequentemente necessitam de tratamento imediato. A abordagem depende do quadro clínico e da etiologia suspeita. As opções de tratamento podem geralmente ser agrupadas de acordo com a existência de uropatia obstrutiva unilateral ou bilateral e se cálculos ureterais forem a causa.
Obstrução do trato urinário com evidência de infecção
A infecção do trato urinário (ITU) em um paciente com obstrução em qualquer local do trato urinário é uma ITU complicada. O quadro clínico pode variar e incluir urosepse iminente.[29] É aconselhável consultar um urologista caso ocorra infecção no contexto da obstrução do trato urinário e verificar as diretrizes locais sobre o uso da terapêutica antimicrobiana.
Em pacientes com obstrução do trato urinário e suspeita de infecção, a primeira prioridade é descomprimir a obstrução. Isso pode ser feito com um stent ureteral ou tubo de nefrostomia.[40][41] Um tubo de nefrostomia pode ser preferível, pois pode fornecer melhor drenagem dos rins.[42][43][44]
A obstrução do trato urinário é a fonte urológica mais frequente de urosepse.[29] Deve-se suspeitar clinicamente de sepse em pacientes com febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquipneia e taquicardia. Um escore validado, como o escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) rápido, pode identificar aqueles em risco de deterioração devido à sepse. Pacientes com pelo menos dois dos três critérios a seguir: frequência respiratória de 22 respirações por minuto ou mais, estado mental alterado (escore da Escala de Coma de Glasgow <15) ou pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos, provavelmente terão desfechos desfavoráveis e necessitarão de início ou escalonamento da terapia, conforme apropriado.[29][30]
Os antimicrobianos de amplo espectro parenterais devem ser administrados em até 1 hora após a suspeita de sepse. Exemplos de antibióticos empíricos de primeira linha adequados incluem uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona), piperacilina/tazobactam ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném).[29]
O tratamento definitivo, como litotripsia para remover cálculos obstrutivos, pode ser realizado com a nefrostomia ou stent in situ assim que a infecção for resolvida. Isso pode ocorrer dias, semanas ou meses depois.
Obstrução unilateral ou bilateral decorrente de cálculos ureterais
Pacientes que se apresentam com cólica renal aguda necessitarão de analgesia o mais rápido possível para facilitar exames adicionais. Assim que o diagnóstico for confirmado, o tratamento adicional dependerá do tamanho e localização do cálculo e do quadro clínico do paciente. Pacientes com evidências de infecções, rim solitário ou insuficiência renal, todos requerem intervenção imediata.
As opções de tratamento são tentativas de manejos conservadores que permitem a passagem do cálculo ou sua remoção ativa.
Manejo conservador. A maioria dos cálculos <5 mm passará sem intervenção e os pacientes são tratados de forma conservadora com reidratação (oral ou intravenosa) e analgesia.[19][40] Caso o cálculo seja coletado, ele deve ser enviado para a análise de sua composição. A urina pode ser coada a fim de captar o cálculo quando ele passar. As diretrizes da American Urological Association sobre o manejo de cálculos ureterais recomendam oferecer aos pacientes com cálculos ureterais não complicados, menores ou iguais a 10 mm, uma terapia clínica expulsiva com alfabloqueadores.[40][45] [
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[Evidência C] As diretrizes da European Urological Association recomendam considerar os alfabloqueadores como terapia clínica expulsiva para os cálculos ureterais (distais) >5 mm.[41] Se o cálculo não for expelido em 4 a 6 semanas, é recomendada intervenção definitiva. Durante a observação, são recomendados exames de imagem regulares para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose. Caso o cálculo esteja visível na radiografia simples, pode-se usar uma radiografia do abdome e da pelve (rins, ureteres e bexiga) para realizar o monitoramento. Caso contrário, um pielograma intravenoso ou tomografia computadorizada podem ser usados. A frequência do monitoramento pode ser semanal ou 2 vezes por semana, dependendo dos sintomas do paciente e do tamanho do cálculo. Antibióticos profiláticos de rotina não são recomendados, caso não existam evidências de infecção.Remoção ativa do cálculo. Opções para remoção de cálculos que não sejam capazes de passar espontaneamente incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque, ureteroscopia com litotripsia a laser e nefrolitotomia percutânea.[40][46] A remoção ativa do cálculo geralmente é necessária para os cálculos >10 mm. Isso pode ser realizado com litotripsia ou colocação inicial de um tubo de nefrostomia ou stent (para descompressão renal) seguida pela litotripsia em uma data posterior. Os cálculos entre 5 mm e 10 mm frequentemente necessitam de tratamento, mas podem exigir uma tentativa de manejo conservador. Os cálculos <5 mm geralmente são expelidos espontaneamente; porém, caso isso não ocorra, pode ser necessária litotripsia. A decisão sobre o tratamento a ser utilizado depende da localização e do tamanho do cálculo, e das preferências do paciente. A remoção do cálculo não é recomendada no cenário agudo se o paciente tiver evidências de infecção do trato urinário ou sepse.
Obstrução unilateral não decorrente de cálculos ureterais
Quando se constata que um paciente apresenta obstrução unilateral, mas sem evidências de cálculo ureteral, o manejo definitivo vai depender da causa subjacente. A urgência da intervenção será maior se o paciente se encontrar em sofrimento agudo ou apresentar evidências de infecção, rim solitário ou insuficiência renal.
Na maioria dos casos, a intervenção de primeira linha é a colocação de uma endoprótese ureteral. Em alguns casos, uma endoprótese não pode ser tecnicamente colocada e é necessária uma nefrostomia.
Uma vez identificada a causa da obstrução, os planos de tratamento são adaptados para cada indivíduo. Caso um paciente apresente malignidade subjacente, uma abordagem multidisciplinar geralmente é necessária para determinar a estratégia de tratamento ideal. Malignidade avançada causando obstrução ureteral apresenta um prognóstico desfavorável. Entretanto, muitas opções estão disponíveis para alívio paliativo de sintomas, como dor, uremia e infecções do trato urinário. Os benefícios desses tratamentos frequentemente compensam amplamente os riscos.[47] Por exemplo, na obstrução causada por câncer de próstata avançado, um tubo de nefrostomia pode ser considerado para aliviar a obstrução; no entanto, a decisão de prosseguir deve ser feita individualmente, considerando o estado clínico geral do paciente e seus desejos.[48] As opções também incluem stents ureterais ou nenhuma intervenção.[49] Se a obstrução for considerada decorrente de uma estenose ureteral, é necessária a avaliação por um urologista, pois provavelmente será necessária uma intervenção cirúrgica. Na ocorrência de perda intensa da função renal, uma nefrectomia pode ser indicada. Essa é uma decisão complexa que necessita da opinião de especialistas.
Obstrução bilateral não decorrente de cálculos ureterais
O tratamento imediato geralmente envolverá a colocação de um cateter para aliviar a obstrução aguda ou crônica ou uma valva uretral posterior. Terapia com alfabloqueador é recomendada para melhorar o fluxo urinário, caso se acredite que a hiperplasia prostática benigna (HPB) seja a causa.[50] Caso ocorra dificuldade no cateterismo, o cateter nunca deverá ser forçado. Se o cateter não puder ser passado em virtude de estenose meatal, pode ser necessário dilatar o meato ou colocar um tubo suprapúbico. Caso o bloqueio esteja dentro da uretra peniana, ele mais provavelmente decorre de uma doença estenótica uretral. Um cateter menor de silicone pode passar mais facilmente, ou um tubo suprapúbico pode ser necessário. Uma resistência próxima ao nível da próstata é um sinal de HPB. Um cateter de ponta Coude (curvo) pode frequentemente ser inserido com sucesso nesses pacientes.
Na ausência de sepse, pode ser realizada uma tentativa sem cateter depois de, pelo menos, 3 dias de terapia com alfabloqueador; se não for bem-sucedida, o cateter pode precisar ser reinserido e deixado no local, pendente de intervenção definitiva. A HPB pode ser tratada com medicamentos ou intervenção cirúrgica.[50][51] Foi demonstrado que a terapia combinada de doxazosina e finasterida diminui significativamente a evolução dos sintomas e o desenvolvimento da retenção urinária aguda em pacientes com HPB, mais que qualquer medicamento isolado.[13] Com base nessas evidências, inibidores da 5-alfa-redutase, como a finasterida, podem ser considerados como terapia adjuvante para homens cuja próstata seja >40 gramas no exame de toque retal ou na ultrassonografia transretal.
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