Etiologia
A etiologia não é plenamente conhecida; vários fatores podem estar envolvidos:
Exposição à radiação ultravioleta (RUV): a RUV, tanto proveniente da luz solar natural como de fontes artificiais (camas de bronzeamento solar ou unidades de fototerapia médica), é o principal fator desencadeante, causando a ativação do sistema imunológico (ao contrário da imunossupressão induzida por RUV que ocorre em pessoas não afetadas por erupção polimorfa à luz).[24] O mecanismo de ação exato permanece em debate, mas a UVA parece mais fortemente envolvida. Aproximadamente 75% dos pacientes desenvolvem erupção polimorfa à luz após exposição à UVA, em comparação com 10% após exposição à UVB; e 15% após exposição a ambos os espectros.[6][25][26][27][28]
Estresse oxidativo: a exposição da pele à UVA gera radicais livres (espécies reativas de oxigênio), por exemplo, o oxigênio singlete. A alteração do estado redox da pele pode desempenhar um papel fundamental na manifestação da erupção polimorfa à luz.[29][30][31]
Fotossensibilizante: o quadro clínico da erupção polimorfa à luz revela aspectos de uma reação imunológica tardia e, portanto, a influência de um fotoalérgeno endógeno ou exógeno foi implicada; no entanto, sua natureza exata permanece elusiva.[32]
História familiar de erupção polimorfa à luz: embora nenhum gene candidato tenha sido caracterizado, uma história familiar positiva pode ser encontrada em até 50% dos casos.[17] Estudos com gêmeos indicam que há um componente hereditário forte, mas investigações adicionais devem ser realizadas para caracterizar o gene específico, ou os genes.[15] A disfunção da célula T regulatória está implicada na fisiopatologia da erupção polimorfa à luz, e é provavelmente por meio de caminhos regulados por fatores diferentes da vitamina D.[33][34]
Sexo feminino: uma vez que as mulheres são afetadas mais comumente pela erupção polimorfa à luz, a hipótese de uma influência pelos estrogênios foi considerada. Há uma redução na gravidade dos sintomas de erupção polimorfa à luz subsequente à menopausa, sugerindo que o beta-estradiol 17 pode desempenhar uma função.[1][20][35] Demonstrou-se que os estrogênios podem inibir a liberação de interleucina-10 (IL-10) dos ceratinócitos, permitindo a ocorrência de reações inflamatórias aberrantes como a erupção polimorfa à luz.[36]
Existe um relato de caso de associação com síndrome da imunodeficiência comum variável.[37]
Reações fisiológicas da pele à exposição à radiação ultravioleta (RUV), como desenvolvimento de eritema e pigmentação, são tipicamente normais em pacientes com erupção polimorfa à luz, com valores para doses eritematosas mínimas e doses mínimas de pigmentação dentro da média populacional, de acordo com o tipo de pele.[38][39]
Fisiopatologia
A patogênese da erupção polimorfa à luz pode ser baseada em uma falha da imunossupressão induzida por radiação ultravioleta (RUV), que pode resultar em uma resposta anormal a antígenos fotoinduzidos.[40] Isso é demonstrado pela persistência das células de Langerhans na epiderme após a exposição à RUV, levando à redução da tolerância imunológica e também, curiosamente, à redução das taxas de câncer de pele.[41]
Estudos investigaram o papel do microbioma cutâneo na patogênese da erupção polimorfa à luz. Uma teoria foi sugerida para a alteração dos peptídeos antimicrobianos induzida por RUV como fonte potencial de antígenos, que causam a apoptose de ceratinócitos na erupção polimorfa à luz; foi descrita uma expressão aumentada da psoriasina e da ribonuclease 7 (RNase7, principalmente no estrato granuloso da epiderme), beta-defensina 2 humana (HBD-2) e catelicidina (LL37) na pele lesionada da erupção polimorfa à luz.[42]
A radiação ultravioleta A (UVA) aumenta o estresse oxidativo e a indução de moléculas pró-inflamatórias, como as interleucinas IL-1-alfa, IL-6 e IL-8, e moléculas de adesão intercelular-1 (ICAM-1).[40][43][44] A up-regulation de ICAM-1 é regulada pelo fator de transcrição denominado proteína ativadora-2 (AP-2). A RUV e as espécies reativas de oxigênio (EROs) ativam o AP-2 e causam a ativação de ICAM-1.[45] Pacientes com erupção polimorfa à luz podem apresentar uma predisposição genética que causa indução anormal de AP-2 e subsequente desregulação de genes pró-inflamatórios como o ICAM-1.[30] Além disso, uma ativação mais intensa e/ou down-regulation tardia de ICAM-1 pode causar uma resposta inflamatória constante e, por fim, provocar as alterações cutâneas observadas na erupção polimorfa à luz.[31][46]
Uma análise de expressão em todo o genoma de 2017, atribuiu 14 genes com menor expressão na erupção polimorfa à luz em comparação com controles saudáveis, incluindo subunidade 1s do complemento (C1s), fibronectina (FN1) do receptor sequestrador B1 (SCARB1), membro da superfamília da imunoglobulina 3 (IGSF3), caspase- 1 (CASP1) e paraoxonase 2 (PON2), todos os genes associados à depuração celular apoptótica.[47]
A modificação de potenciais proteínas durante a apoptose pode causar a formação de neo-autoantígenos, exacerbados pela expressão reduzida desses genes.[48] A acumulação de células apoptóticas pós-radiação UVA e radiação ultravioleta B (UVB) foi demonstrada in vivo.[49]
Classificação
Critérios morfológicos para a erupção polimorfa à luz
Há 3 tipos principais.
O tipo papular consiste em pequenas pápulas eritematosas e, ocasionalmente, urticárias, em pele com manchas eritematosas, disseminadas sobre os locais de propensão individuais; este é o tipo mais comum.
Subtipo 1 (tipo de erupção em pápulas pequenas): pápulas puntiformes densamente agregadas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tipo de erupção polimorfa à luz em pápulas pequenas, puntiformes e densamente agregadas na faceImagem fornecida pelo Dr. Hadshiew; usada com permissão [Citation ends].
Subtipo 2 (tipo hemorrágico): variante rara com pápulas e petéquias.
O tipo de erupção em placas consiste em placas bem definidas, infiltradas e eritematosas, mais comuns na face.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apresentação típica do tipo de erupção polimorfa à luz em placas extensas no tóraxImagem fornecida pelo Dr. Hadshiew; usada com permissão [Citation ends].
Subtipo 1 (tipo eritema multiforme exsudativo): apresenta lesões em forma de cocar com formação de placas; raro.
O tipo papulovesicular é uma combinação de pápulas e vesículas e, ocasionalmente, bolhas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tipo papulovesicular na área do colo, comumente afetadaImagem fornecida pelo Dr. Hadshiew; usada com permissão [Citation ends].
Subtipo 1 (tipo ictus): tipicamente, uma vesícula central é cercada por pápulas urticariformes mal disseminadas.
Subtipo 2 (tipo vesiculobolhoso): variante rara e mais grave, com pápulas e bolhas.
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