Abordagem
Geralmente o diagnóstico se baseia na anamnese e no exame físico; no entanto, recomenda-se realizar um teste sorológico e de neuroimagem nos pacientes com suspeita de doença neuroinvasiva. A infecção pelo vírus do Nilo Ocidental deve ser considerada em qualquer pessoa com doença neurológica febril ou aguda que tenha tido exposição recente a mosquitos, transplante de órgãos ou transfusão de sangue em áreas onde a atividade do vírus tiver sido relatada, especialmente durante os meses de verão.[21]
Como as características clínicas da infecção são relativamente inespecíficas, a história de exposição e as informações de saúde pública relativas a surtos ajudam na interpretação dos achados clínicos.Outros casos de encefalite e meningite devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Encefalite, meningite e poliomielite decorrentes do vírus do Nilo Ocidental não podem ser diferenciadas clinicamente da encefalite, meningite e poliomielite decorrentes de outras etiologias.[21]
A doença do vírus do Nilo Ocidental é uma condição de notificação compulsória em alguns países.
História
Pergunte ao paciente se ele esteve exposto a mosquitos em áreas onde há transmissão do vírus do Nilo Ocidental (VNO). Foram registrados casos na Europa, Oriente Médio, África, partes da Ásia incluindo a Índia, América do Norte, partes da América Central e Caribe. Também houve registro de casos na Austrália; no entanto, a infecção se deve ao vírus Kunjin, um subtipo de vírus do Nilo Ocidental. Raramente, pode haver história de transfusão de sangue, lesão por picada de agulha, transplante de órgãos ou doença em neonatos cujas mães foram infectadas com o VNO durante a gestação ou a amamentação.[3][4][28]
Aproximadamente 70% a 80% das pessoas infectadas permanecem assintomáticas ou subclínicas.[21] A maioria dos demais pacientes desenvolve uma doença semelhante à influenza que costuma durar de 3 a 6 dias, mas pode persistir por semanas ou meses (conhecida como febre do Nilo Ocidental ou FNO). Os sintomas incluem cefaleia, mal-estar, febre, anorexia, dor abdominal, náuseas, vômitos, fraqueza muscular generalizada, mialgia, artralgia e faringite. O paciente também pode se queixar de distúrbios visuais, como visão turva, moscas volantes ou dor ocular.[1]
A doença neuroinvasiva do Nilo Ocidental (DNNO) ocorre em <1% dos pacientes com febre do Nilo Ocidental (FNO), e pode se apresentar com sinais e sintomas de encefalite, meningite ou poliomielite (paralisia flácida aguda).[21] Os sintomas incluem o aparecimento súbito de febre, cefaleia intensa, fotofobia, convulsões, alteração do estado mental (por exemplo, depressão, confusão, desorientação, perda de memória), fraqueza muscular intensa ou dificuldade respiratória.[1] As pessoas idosas ou imunocomprometidas estão em risco mais elevado de desenvolverem doença neuroinvasiva.[13]
Hepatite, pancreatite e miocardite são complicações raras. Os sintomas incluem dor abdominal no quadrante superior direito (hepatite), dor epigástrica (pancreatite) ou dor torácica, dispneia e palpitações (miocardite).
Casos de infecção congênita foram reportados em gestantes infectadas com o vírus do Nilo Ocidental durante a gravidez; porém, o risco de desfechos maternos ou neonatais adversos parece ser baixo.[2]
Exame físico
Os pacientes com FNO podem apresentar exantema morbiliforme ou maculopapular no tronco e nos membros. Linfadenopatia (tipicamente submental) e esplenomegalia podem estar presentes. Dor ou desconforto epigástrico podem indicar pancreatite, enquanto icterícia geralmente indica hepatite.
Realize um exame oftalmológico em todos os casos suspeitos. Esse exame pode revelar hiperemia conjuntival, hemorragias retinianas, lesões coriorretinianas multifocais (agrupadas nas regiões temporal e nasal da periferia do fundo ocular), coriorretinite e vitrite inflamatória.[34]
Distúrbios do movimento, incluindo tremores, ataxia, mioclonia e parkinsonismo, sugerem doença neuroinvasiva. Rigidez da nuca e sinais de Kernig e de Brudzinski positivos indicam meningite. Confusão, que pode evoluir para estupor ou coma, indica encefalite. Embora ocorra fraqueza muscular generalizada em pacientes com FNO, a paralisia na poliomielite do Nilo Ocidental geralmente é uma paralisia assimétrica e flácida que afeta os músculos respiratórios e os membros. Podem ocorrer paralisias do nervo craniano e disfunções vesical/intestinal em pacientes com poliomielite.[35]
Investigações laboratoriais
Testes sorológicos são recomendados nos pacientes com suspeita da doença. Teste o soro e/ou o líquido cefalorraquidiano (LCR) para detectar a presença de anticorpos tipo imunoglobulina M (IgM) específicos contra o VNO usando um imunoensaio comercialmente disponível. Amostras de soro e LCR são recomendadas se houver sintomas neurológicos.[36][37]
A presença de anticorpos IgM específicos contra o VNO no soro e/ou LCR fornece boas evidências de infecção recente. A detecção de anticorpos IgM no LCR indica infecção do SNC. Os anticorpos IgM são detectáveis por 3 a 8 dias após o início dos sintomas e podem persistir por até 3 meses ou, em alguns casos, até 12 meses ou mais.
Um resultado positivo pode indicar infecção pregressa por VNO ou reatividade cruzada de anticorpos contra outros flavivírus (por exemplo, vírus da febre amarela, vírus da encefalite japonesa, vírus da dengue) por exposição via infecção ou vacinação.
Um resultado negativo não descarta o diagnóstico. Um resultado falso-negativo é possível se a amostra tiver sido coletada nas primeiras semanas após o início dos sintomas, e o teste pode precisar ser repetido em uma amostra posterior.
Os anticorpos tipo imunoglobulina G (IgG) podem persistir por anos após uma infecção assintomática ou sintomática, e a presença de anticorpos IgG por si só apenas fornece evidências de uma infecção anterior. Os casos clinicamente compatíveis com um resultado positivo de IgG, mas não de IgM, devem ser avaliados quantoi a outros diagnósticos.
Testes confirmatórios são necessários em certas circunstâncias (por exemplo, possível exposição a flavivírus de reação cruzada, quadro clínico atípico ou incomumente grave ou morte, apresentação fora da estação típica de arbovírus, suspeita de via de transmissão incomum, como transplante de órgão ou transfusão de sangue).[36][37]
O teste de neutralização por redução de placas (PRNT) é recomendado para testagem confirmatória e para determinar o flavivírus específico.
Recomenda-se PRNT em amostras de soro agudas e convalescentes. Uma alteração de quatro vezes ou mais no título de anticorpos neutralizantes específicos contra VNO entre amostras de soro na convalescência e na fase aguda coletadas com intervalo de 7 a 10 dias (ou algumas fontes recomendam intervalo de 2 a 3 semanas) confirma uma infecção aguda.
Se anticorpos neutralizantes não forem detectados, considere um diagnóstico alternativo.
Testes moleculares (por exemplo, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR]) podem ser recomendados para confirmar o diagnóstico em certas circunstâncias.[36][37]
A testagem molecular é recomendada em conjunto com os testes sorológicos para os pacientes imunocomprometidos (incluindo aqueles em imunoterapias de depleção de células B, como rituximabe) para confirmar o diagnóstico, pois os pacientes imunocomprometidos podem ter viremia prolongada e respostas de anticorpos tardias.
Os testes moleculares podem ser realizados em amostras de soro, plasma, LCR ou tecidos. Um resultado positivo confirma o diagnóstico. No entanto, um resultado negativo não necessariamente descarta infecção.
O RNA viral geralmente é negativo quando os pacientes apresentam sintomas e, portanto, só é útil no início da evolução da doença. Um estudo constatou que a RT-PCR consegue identificar RNA do VNO em 86% das amostras de sangue total durante a infecção aguda.[38]
A sensibilidade é <60% nos pacientes imunocompetentes, e a probabilidade de detectar uma infecção com testes moleculares em um paciente imunocompetente é bastante baixa.
Culturas virais e imuno-histoquímica são outras opções diagnósticas. No entanto, esses exames são difíceis de realizar, têm baixo rendimento e exigem laboratórios com instalações de contenção de biossegurança adequadas, por isso geralmente não são recomendados.
As investigações clínicas laboratoriais de rotina são geralmente inespecíficas.[21] Solicite testes da função hepática e análise de amilase/lipase séricas em pacientes com suspeita de hepatite ou pancreatite (ou seja, pacientes com dor abdominal ou icterícia). Solicite um hemograma completo em pacientes com sintomas de doença neuroinvasiva. Isso pode revelar leucocitose, anemia, linfopenia, ou trombocitopenia. Eletrólitos séricos podem revelar hiponatremia. Realize uma punção lombar em pacientes com suspeita de doença neuroinvasiva.[39]
Exames por imagem
A análise de imagens do crânio é necessária apenas para descartar outras causas de sintomas neurológicos. Embora a ressonância nuclear magnética (RNM) seja preferível, a tomografia computadorizada (TC) geralmente está mais prontamente disponível. A neuroimagem não consegue confirmar infecção ou doença neuroinvasiva, mas pode ajudar a descartar outras causas de meningite, encefalite e paralisia flácida. A TC do crânio é geralmente normal. A RNM cranioencefálica pode ser normal, mesmo em encefalite grave, ou pode demonstrar anormalidades de sinal proeminentes na substância cinzenta profunda (núcleos posteriores do tálamo e gânglios da base) e/ou no cerebelo.[40]
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