Diarreia do viajante

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

profilaxia antes da viagem

1ª linha – seleção cuidadosa de alimentos e bebidas

Back

1ª linha –

seleção cuidadosa de alimentos e bebidas

É recomendada a seleção de alimentos e bebidas seguros.[2][22]

Os itens considerados não seguros incluem gelo, água de torneira, saladas, frutas descascadas previamente e alimentos crus. Condimentos e molhos não embalados, como o guacamole, muitas vezes representam um risco significativo. Alimentos de vendedores ambulantes e buffets com baixa rotatividade também oferecem um risco observável de intoxicação alimentar.

Os itens seguros incluem alimentos bem cozidos, servidos enquanto estão quentes, água fervida ou engarrafada (devidamente lacrada), alimentos comercialmente embalados, pães frescos e frutas descascadas pelo viajante.

Considerar – rifaximina ou rifamicina, ou subsalicilato de bismuto

Back

Considerar –

rifaximina ou rifamicina, ou subsalicilato de bismuto

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antibióticos profiláticos não é recomendado para a maioria dos viajantes.[1][2] Exceções ocasionais incluem itinerários críticos de curta duração, como em missões diplomáticas, esportes profissionais e participação em eventos profissionais/pessoais de importância, e pacientes imunocomprometidos ou com doença crônica em viagens com <3 semanas de duração.

Geralmente, a profilaxia com antibióticos não é recomendada em crianças.

A rifaximina é considerada o tratamento de primeira escolha como profilaxia, por ser eficaz na prevenção da diarreia do viajante, sem aumento de efeitos adversos (em comparação com o placebo).[1][23][24] A rifamicina também pode ser considerada.[2]

O subsalicilato de bismuto pode reduzir em >60% a incidência da diarreia do viajante; no entanto, devido ao número de comprimidos necessários e à dosagem inconveniente, ele não é comumente usado como profilaxia para a diarreia do viajante.[26][27] Os estudos existentes ainda não estabeleceram a segurança deste medicamento quando usado por >4 semanas.[1] Os efeitos adversos incluem toxicidade por salicilato (por exemplo, zumbido) e escurecimento da língua ou das fezes.[27][39]

A profilaxia deve ser iniciada antes da partida e descontinuada após a viagem.

Opções primárias

rifaximina: adultos: 200 mg por via oral uma a três vezes ao dia

rifamicina: adultos: 388 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

subsalicilato de bismuto: adultos: 524-1048 mg por via oral quatro vezes ao dia

AGUDA

adultos não gestantes: diarreia leve

1ª linha – reidratação

Back

1ª linha –

reidratação

A reposição de fluidos é importante em todos os pacientes. É fundamental para pacientes idosos que corram risco de complicações relacionadas à desidratação.[2][29] [ ] Deve-se evitar o repouso intestinal.

Adultos com diarreia leve que não consideram a solução de reidratação oral palatável podem reidratar-se com qualquer líquido de sua preferência, embora bebidas adoçadas com açúcar possam causar diarreia osmótica se consumidas em grandes quantidades.[2][28]

Considerar – loperamida ou subsalicilato de bismuto

Back

Considerar –

loperamida ou subsalicilato de bismuto

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A loperamida ou o subsalicilato de bismuto são recomendados para alívio sintomático em pacientes com diarreia leve (isto é, diarreia tolerável, sem desconforto e que não interfira em atividades planejadas).[37]

A loperamida é um agente antimotilidade que controla as cólicas e a diarreia.[37][38] Os pacientes devem ser informados de que podem ser necessárias de 1 a 2 horas para que a loperamida tenha efeito, e que doses adicionais devem ser devidamente espaçadas de forma a evitar constipação de rebote. A loperamida não deve ser usada em pacientes com sangue visível nas fezes ou febre alta (característica da disenteria). A loperamida retarda o tempo de trânsito gastrointestinal e, teoricamente, pode atrasar a expulsão de bactérias invasivas.

O uso continuado de loperamida em pacientes com agravamento dos sintomas ou desenvolvimento de disenteria não é recomendado.[37]

O subsalicilato de bismuto é um agente antidiarreico oral. Os efeitos adversos incluem toxicidade por salicilato (por exemplo, zumbido) e escurecimento da língua ou das fezes.[27][39]

Opções primárias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

subsalicilato de bismuto: 524 mg por via oral quatro vezes ao dia

adultas não gestantes: diarreia moderada

1ª linha – loperamida e/ou antibioticoterapia

Back

1ª linha –

loperamida e/ou antibioticoterapia

As opções de tratamento para diarreia moderada (isto é, diarreia que causa desconforto ou interfere nas atividades planejadas) incluem loperamida isolada, antibioticoterapia isolada ou loperamida associada à antibioticoterapia.[1] No entanto, as diretrizes não são consistentes em relação ao tratamento de pacientes com infecção moderada, sendo que a opinião dos especialistas varia sobre a escolha do tratamento.

A loperamida não deve ser usada em pacientes com sangue visível nas fezes ou febre alta (característica da disenteria). A loperamida retarda o tempo de trânsito gastrointestinal e, teoricamente, pode atrasar a expulsão de bactérias invasivas.

O uso continuado de loperamida em pacientes com agravamento dos sintomas ou desenvolvimento de disenteria não é recomendado.[37]

As opções de antibióticos para o tratamento da diarreia do viajante incluem azitromicina, fluoroquinolonas, rifaximina ou rifamicina.[1][2]

A azitromicina é geralmente considerada de primeira linha, por ser bem tolerada, com efeitos adversos mínimos.

Fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) são consideradas uma opção de segunda linha. Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Estes incluem, mas não estão limitados a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[35] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções. Deve-se considerar o aumento da resistência contra fluoroquinolonas no Sudeste Asiático e outras regiões.

A rifaximina é um agente de segunda linha, que pode ser a opção mais adequada para pacientes que tomam outros medicamentos, por ser menos provável que ocorram interações medicamentosas. No entanto, pode ser menos eficaz na Ásia, onde patógenos invasivos (por exemplo, Campylobacter, Salmonella, Shigella) são mais prováveis.[1] A rifamicina é uma alternativa à rifaximina.[2] Pode ser usada em adultos com diarreia do viajante causada por cepas não invasivas de Escherichia coli, não complicada por febre ou sangue nas fezes.[2] Tanto a rifaximina quanto a rifamicina podem ser usadas no tratamento de pacientes com diarreia grave não disentérica.[2]

O tratamento antibiótico, com loperamida adjuvante, demonstra consistentemente menos tempo até a cura clínica (mediana de 12-14 horas) em comparação com antibióticos isolados (24-30 horas); entretanto, a antibioticoterapia (com ou sem terapia adjuvante) pode estar associada a maior incidência de efeitos adversos, embora estes sejam frequentemente pequenos e autolimitados.[32]

Muitos especialistas recomendam tomar antibióticos somente até que o paciente se sinta melhor, geralmente 1-3 dias (com exceção da rifaximina e rifamicina, que deve ser tomada durante o ciclo completo de 3 dias). Se os sintomas não se resolverem após 24 horas, o esquema terapêutico deverá ser seguido por até 3 dias.[1]

Opções primárias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

--E/OU--

azitromicina: 1000 mg por via oral em dose única, continuar dosagem uma vez ao dia por até 3 dias se os sintomas não desaparecerem em 24 horas; ou 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

Opções secundárias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

--E/OU--

ciprofloxacino: 750 mg por via oral em dose única, continuar dosagem uma vez ao dia por até 3 dias, caso os sintomas não desaparecerem em 24 horas; ou 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

ofloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 1-3 dias

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 1-3 dias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

--E/OU--

rifaximina: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias

rifamicina: 388 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias

Considerar – reidratação

Back

Considerar –

reidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

diarreia persistente não responsiva ao antibiótico de primeira linha

associado a – mais investigação

Back

associado a –

mais investigação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É recomendada uma avaliação clínica para diarreia persistente, mas, geralmente, isso é difícil ou não está disponível para viajantes no exterior.

A ausência de resposta à antibioticoterapia sugere uma etiologia parasitária ou pós-infecciosa. A diarreia viral geralmente se resolve rapidamente.

Solicite teste de antígeno fecal, teste de reação em cadeia da polimerase ou exame de ovos e parasitas para testar patógenos protozoários em pacientes com diarreia persistente (>14 dias).[7] O tratamento para o patógeno identificado deve ser iniciado mediante a liberação dos resultados. Consulte Giardíase (Manejo) e Amebíase (Manejo).

Se houver suspeita de doença associada ao Clostridioides difficile, o paciente deverá ser tratado de acordo com as diretrizes atuais. Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile (Manejo).

adultos não gestantes: diarreia grave

1ª linha – antibioticoterapia

Back

1ª linha –

antibioticoterapia

Antibióticos são sempre recomendados em infecções graves (ou seja, diarreia incapacitante ou que impeça completamente as atividades planejadas; disenteria e diarreia febril são consideradas graves).[1]

A azitromicina é considerada a opção de primeira linha em infecções graves.

Fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) são consideradas uma opção de segunda linha. Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[35] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas a infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções. Deve-se considerar o aumento da resistência contra fluoroquinolonas no Sudeste Asiático e outras regiões.

Opções primárias

azitromicina: 1000 mg por via oral em dose única, continuar dosagem uma vez ao dia por até 3 dias se os sintomas não desaparecerem em 24 horas; ou 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

Opções secundárias

ciprofloxacino: 750 mg por via oral em dose única, continuar dosagem uma vez ao dia por até 3 dias, caso os sintomas não desaparecerem em 24 horas; ou 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

ofloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 1-3 dias

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 1-3 dias

rifaximina: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias

rifamicina: 388 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias

Considerar – reidratação

Back

Considerar –

reidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – loperamida

Back

Considerar –

loperamida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A loperamida controla as cólicas e a diarreia.[37][38]

Os pacientes devem ser informados de que podem ser necessárias de 1 a 2 horas para que a loperamida tenha efeito, e que doses adicionais devem ser devidamente espaçadas de forma a evitar constipação de rebote. A loperamida não deve ser usada em pacientes com sangue visível nas fezes ou febre alta (característica da disenteria). A loperamida retarda o tempo de trânsito gastrointestinal e, teoricamente, pode atrasar a expulsão de bactérias invasivas.

O uso continuado de loperamida em pacientes com agravamento dos sintomas ou desenvolvimento de disenteria não é recomendado.[37]

O tratamento antibiótico, com loperamida adjuvante, demonstra consistentemente menos tempo até a cura clínica (mediana de 12-14 horas) em comparação com antibióticos isolados (24-30 horas).[32]

Opções primárias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

diarreia persistente não responsiva ao antibiótico de primeira linha

associado a – mais investigação

Back

associado a –

mais investigação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É recomendada uma avaliação clínica para diarreia persistente, mas, geralmente, isso é difícil ou não está disponível para viajantes no exterior.

A ausência de resposta à antibioticoterapia sugere uma etiologia parasitária ou pós-infecciosa. A diarreia viral geralmente se resolve rapidamente.

Se houver suspeita de doença associada ao Clostridioides difficile, o paciente deverá ser tratado de acordo com as diretrizes atuais. Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile (Manejo).

gestante

1ª linha – reidratação

Back

1ª linha –

reidratação

A reposição de fluidos é uma parte importante do tratamento em todas as pacientes gestantes.[2][29] [ ] Deve-se evitar o repouso intestinal.

Considerar – antibioticoterapia

Back

Considerar –

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antibióticos é recomendado em gestantes com infecção moderada a grave. A azitromicina é o tratamento de primeira escolha. Ela é bem tolerada, com efeitos adversos mínimos.

Muitos especialistas recomendam tomar antibióticos somente até que o paciente se sinta melhor, geralmente durante 1-3 dias. Se os sintomas não se resolverem após 24 horas, o esquema terapêutico deverá ser seguido por até 3 dias.[1]

Opções primárias

azitromicina: 1000 mg por via oral em dose única, continuar dosagem uma vez ao dia por até 3 dias se os sintomas não desaparecerem em 24 horas; ou 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

diarreia persistente não responsiva ao antibiótico de primeira linha

associado a – mais investigação

Back

associado a –

mais investigação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É recomendada uma avaliação clínica para diarreia persistente, mas, geralmente, isso é difícil ou não está disponível para viajantes no exterior.

A ausência de resposta à antibioticoterapia sugere uma etiologia parasitária ou pós-infecciosa. A diarreia viral geralmente se resolve rapidamente.

Se houver suspeita de doença associada ao Clostridioides difficile, o paciente deverá ser tratado de acordo com as diretrizes atuais. Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile (Manejo).

crianças

1ª linha – reidratação

Back

1ª linha –

reidratação

A reidratação é a principal intervenção para bebês e crianças mais jovens. [ ] As soluções de reidratação oral, disponíveis como solução salina de reidratação oral ou soluções à base de arroz em farmácias em muitos países de alto risco, são muito eficazes no tratamento da desidratação associada à diarreia em bebês. Sais de reidratação oral administrados com colher são recomendados quando a criança apresenta vômitos. Bebês e crianças que são amamentados devem continuar a amamentação apesar da diarreia. Deve-se evitar o repouso intestinal.

Considerar – loperamida ou subsalicilato de bismuto

Back

Considerar –

loperamida ou subsalicilato de bismuto

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A loperamida ou o subsalicilato de bismuto são recomendados para alívio sintomático em crianças, com algumas ressalvas. Geralmente, a loperamida não é recomendada em crianças com <6 anos. Geralmente, o subsalicilato de bismuto (um agente antidiarreico oral) não é recomendado em crianças com <12 anos devido ao risco de síndrome de Reye; no entanto, alguns médicos ainda usam com cautela.[2] Não é recomendado em crianças com <3 anos de idade.[2] Os efeitos adversos incluem toxicidade por salicilato (por exemplo, zumbido) e escurecimento da língua ou das fezes.[27][39]

O uso continuado de loperamida em pacientes com agravamento dos sintomas ou desenvolvimento de disenteria não é recomendado.[37]

Opções primárias

loperamida: crianças ≥6 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

subsalicilato de bismuto: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – antibioticoterapia

Back

Considerar –

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos são recomendados em crianças com infecção moderada a grave, especialmente quando há diarreia aquosa com sangue ou grave, ou evidências de infecção sistêmica. A azitromicina é o tratamento de primeira escolha em crianças. Ela é bem tolerada, com efeitos adversos mínimos. A fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou a rifaximina podem ser usadas como alternativa em crianças; entretanto, a rifaximina não é aprovada para crianças com <12 anos, e as fluoroquinolonas devem ser usadas com cautela em crianças, pois podem aumentar o risco de distúrbios articulares e dos tendões.[2][36]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[35] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas a infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Muitos especialistas recomendam tomar antibióticos somente até que o paciente se sinta melhor, geralmente 1-3 dias (com exceção da rifaximina, que deve ser tomada durante o curso completo de 3 dias). Se os sintomas não se resolverem após 24 horas, o esquema terapêutico deverá ser seguido por até 3 dias.[1]

Opções primárias

azitromicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 1-3 dias, máximo de 500 mg/dia

Opções secundárias

ciprofloxacino: 20-30 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 1-3 dias

rifaximina: crianças ≥12 anos de idade: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias

diarreia persistente não responsiva ao antibiótico de primeira linha

associado a – mais investigação

Back

associado a –

mais investigação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É recomendada uma avaliação clínica para diarreia persistente, mas, geralmente, isso é difícil ou não está disponível para viajantes no exterior.

A ausência de resposta à antibioticoterapia sugere uma etiologia parasitária ou pós-infecciosa. A diarreia viral geralmente se resolve rapidamente.

Se houver suspeita de doença associada ao Clostridioides difficile, o paciente deverá ser tratado de acordo com as diretrizes atuais. Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile (Manejo).

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Diarreia do viajante

Algoritmo de tratamento

profilaxia antes da viagem

seleção cuidadosa de alimentos e bebidas

rifaximina ou rifamicina, ou subsalicilato de bismuto

Opções primárias

Opções secundárias

adultos não gestantes: diarreia leve

reidratação

loperamida ou subsalicilato de bismuto

Opções primárias

adultas não gestantes: diarreia moderada

loperamida e/ou antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

reidratação

mais investigação

adultos não gestantes: diarreia grave

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

reidratação

loperamida

Opções primárias

mais investigação

gestante

reidratação

antibioticoterapia

Opções primárias

mais investigação

crianças

reidratação

loperamida ou subsalicilato de bismuto

Opções primárias

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

mais investigação