Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)

1ª linha – modificações de segurança e correção de fatores predisponentes

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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despertar confusional ou terror noturno
1ª linha – 

modificações de segurança e correção de fatores predisponentes

Despertar confusional ou terror noturno geralmente não exigem terapia farmacológica.

Indica-se a simples tranquilização de que a doença não é prejudicial e que provavelmente remitirá com o tempo.

Medidas simples, como remover objetos que podem causar dano ao paciente das áreas de sono e evitar fatores desencadeantes, como privação do sono, são justificadas, especialmente se os episódios forem frequentes.

Restrições físicas durante um despertar confusional ou terror noturno não são indicadas.

Considerar – psicoterapia

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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despertar confusional ou terror noturno
Considerar – 

psicoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as modificações de segurança e a correção dos fatores predisponentes não funcionarem, acrescentar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou hipnose).[65][67]

2ª linha – benzodiazepínico

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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despertar confusional ou terror noturno
2ª linha – 

benzodiazepínico

Se o despertar confusional ou terror noturno persistirem apesar da observação, utilizam-se benzodiazepínicos.[65]​ Os benzodiazepínicos não são aprovados para uso em despertar confusional ou terror noturno e são usados apenas excepcionalmente para essas parassonias. Seu uso deve ser supervisionado por um especialista em sono qualificado, de preferência com conhecimento especial no tratamento de parassonias.

A terapia farmacológica só deve ser instituída em casos crônicos e graves que causam perturbação significativa do sono do paciente ou lesão no paciente ou em seu parceiro.

Pacientes submetidos a benzodiazepínicos devem ser alertados quanto ao potencial de sonolência diurna. O uso de álcool ou outras drogas depressoras do sistema nervoso central associado a benzodiazepínicos aumenta o risco de sonolência e sedação, e os pacientes devem ser alertados a respeito desse potencial de interação. A supressão do tratamento de benzodiazepínico está associada à recorrência de sintomas.

Pode-se usar clonazepam, temazepam, oxazepam ou diazepam para despertar confusional ou terror noturno.

Os pacientes devem ser observados em um acompanhamento rígido logo após o início do tratamento e ser avaliados quanto à eficácia, efeitos adversos, necessidade de alterar a dose ou interromper o tratamento e mudar para um tratamento diferente. Monitorar regularmente e reavaliar após 4 semanas.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

clonazepam: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

temazepam: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

diazepam: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

oxazepam: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

3ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivo tricíclico

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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despertar confusional ou terror noturno
3ª linha – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivo tricíclico

Se os benzodiazepínicos não forem eficazes, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) (por exemplo, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina) ou mesmo antidepressivos tricíclicos (por exemplo, clomipramina, imipramina) são ocasionalmente usados.

Os ISRS e os antidepressivos tricíclicos não são aprovados para uso em despertar confusional ou terror noturno e são usados apenas excepcionalmente para essa parassonia. Seu uso deve ser supervisionado por um especialista em sono qualificado, de preferência com conhecimento especial no tratamento de parassonias.[65][70]

Antidepressivos aumentam o risco de suicídio em crianças, adolescentes e adultos jovens de acordo com estudos feitos com esses medicamentos em pacientes deprimidos. Os pacientes devem ser advertidos quanto a esse risco, além de outros efeitos adversos dos antidepressivos.

Os pacientes devem ser observados em um acompanhamento rigoroso logo após o início do tratamento e ser avaliados quanto à eficácia, efeitos adversos, necessidade de alterar a dose ou interromper o tratamento, mudar para um tratamento diferente e ser monitorados regularmente.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

fluoxetina: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

paroxetina: 20-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

ou

sertralina: 25-200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clomipramina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

imipramina: 10-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

1ª linha – modificações de segurança e correção de fatores predisponentes

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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sonambulismo
1ª linha – 

modificações de segurança e correção de fatores predisponentes

As terapias de primeira linha são evitar ou corrigir os fatores predisponentes e desencadeantes (por exemplo, privação do sono, estresse escolar ou familiar, ruído ambiental) e fazer modificações de segurança no ambiente de sono para evitar lesão (por exemplo, trancar portas e janelas).

A terapia farmacológica não deve ser instituída, a menos que essas medidas falhem e o sonambulismo seja crônico e/ou suficientemente grave para causar perturbação significativa do sono do paciente.

Considerar – psicoterapia

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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sonambulismo
Considerar – 

psicoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as modificações de segurança e a correção dos fatores predisponentes não funcionarem, acrescentar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou hipnose).[65]

2ª linha – benzodiazepínico

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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sonambulismo
2ª linha – 

benzodiazepínico

Benzodiazepínicos não são aprovados para uso em sonambulismo e devem ser usados apenas excepcionalmente para essa parassonia. Por isso, seu uso deve ser supervisionado por um especialista em sono qualificado, de preferência com conhecimento especial no tratamento de parassonias.

Os benzodiazepínicos só devem ser usados em casos graves de sonambulismo que não respondem às medidas simples (isto é, correção dos fatores predisponentes, modificações de segurança e psicoterapia), ou se o sonambulismo coloca o paciente ou o companheiro em risco. Clonazepam e diazepam são os benzodiazepínico de primeira escolha para essa indicação; porém, geralmente experimenta-se o clonazepam primeiro.

Pacientes submetidos a benzodiazepínicos devem ser alertados quanto ao potencial de sonolência diurna. O uso de álcool ou outras drogas depressoras do sistema nervoso central associado a benzodiazepínicos aumenta o risco de sonolência e sedação, e os pacientes devem ser alertados a respeito desse potencial de interação. A supressão do tratamento de benzodiazepínico está associada à recorrência de sintomas.

Os pacientes são observados em um acompanhamento rígido logo após o início do tratamento e são avaliados quanto à eficácia, efeitos adversos, necessidade de alterar a dose ou interromper o tratamento e mudar para um tratamento diferente. Monitorar regularmente e reavaliar após 4 semanas.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

clonazepam: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Opções secundárias

diazepam: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

3ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivo tricíclico

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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sonambulismo
3ª linha – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivo tricíclico

Antidepressivos não são aprovados para uso em sonambulismo e são usados apenas excepcionalmente para essa parassonia. Por isso, seu uso deve ser supervisionado por um especialista em sono qualificado, de preferência com conhecimento especial no tratamento de parassonias.

Antidepressivos tricíclicos só são usados em casos graves de sonambulismo que não respondem às medidas simples (isto é, correção dos fatores predisponentes e modificações de segurança) ou ao uso de benzodiazepínicos.

O inibidor seletivo de recaptação de serotonina sertralina pode ser considerado como alternativa aos antidepressivos tricíclicos para tratamento de sonambulismo, caso os antidepressivos tricíclicos não sejam tolerados ou como tratamento de terceira linha, se as outras opções se mostrarem ineficazes.[70]

Monitorar regularmente e reavaliar após 4 semanas.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

sertralina: 25-200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clomipramina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

imipramina: 10-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

1ª linha – topiramato

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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distúrbio alimentar relacionado ao sono
1ª linha – 

topiramato

A terapia anticonvulsivante com topiramato demonstrou ser eficaz em alguns pacientes com distúrbio alimentar relacionado ao sono.[5][68][69]

A duração do tratamento é variável e depende da resposta ao tratamento, dos efeitos adversos e da escolha do médico/paciente. Pode ser necessário um tratamento de longa duração em pacientes com essa parassonia.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

topiramato: 25-150 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

2ª linha – agonista dopaminérgico

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CONTÍNUA
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parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
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distúrbio alimentar relacionado ao sono
2ª linha – 

agonista dopaminérgico

Agonistas dopaminérgicos são indicados quando a terapia com topiramato falha.[73][72]

Há relatos de que a terapia de pramipexol e ropinirol causa sono súbito nos pacientes, mesmo enquanto desempenham atividades diurnas. Os pacientes devem ser avisados sobre o potencial desse efeito adverso, especialmente em relação a dirigir automóveis e operar máquinas pesadas.

Eles também devem ser advertidos de que pode ocorrer hipotensão, especialmente hipotensão ortostática. Alguns pacientes descreveram alucinações visuais.

A duração do tratamento com pramipexol ou ropinirol é variável e depende da resposta ao tratamento, dos efeitos adversos e da escolha do médico/paciente. Pode ser necessário um tratamento de longa duração. O tratamento deve ser retirado gradualmente, pois a retirada abrupta pode causar agravamento agudo dos sintomas.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

ropinirol: 0.5 a 8 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar

parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)

1ª linha – modificação do ambiente de sono

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)
1ª linha – 

modificação do ambiente de sono

Devem ser instituídas precauções de segurança para evitar lesão ao paciente e ao companheiro de leito associadas à farmacoterapia. Devem-se remover móveis, espelhos e outros objetos que possam lesionar o paciente caso ele saia da cama. A porta do quarto deve ser fechada para evitar perigo em escadas ou deambulação pela casa.​[37]​​​[67] Um sensor de leito pode ser considerado.[74]

Considerar – melatonina ou clonazepam

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)
Considerar – 

melatonina ou clonazepam

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A melatonina (liberação imediata) e o clonazepam são recomendados como opções farmacológicas de primeira linha.[23][37][74][75][76][77]​​​[78]​​​

A melatonina tem um perfil de efeitos adversos favorável, especialmente em pacientes com risco de quedas, apneia do sono comórbida, doença hepática subjacente e aqueles que recebem polimedicação com outros medicamentos.[37][67][77]​

O clonazepam é altamente eficaz.[37][67][74]​​[75]​​​​​ Não há relatos de qualquer outro benzodiazepínico com o mesmo nível de eficácia que o clonazepam tem para esse distúrbio. Os pacientes que recebem clonazepam devem ser alertados quanto ao potencial de torpor diurno.[37] O uso de álcool ou outras drogas depressoras do sistema nervoso central associado a benzodiazepínicos aumenta o risco de sonolência e sedação, e os pacientes devem ser alertados a respeito desse potencial de interação. A supressão do tratamento de benzodiazepínico está associada à recorrência de sintomas.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

melatonina: 3-12 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar

ou

clonazepam: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

2ª linha – pramipexol ou rivastigmina

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)
2ª linha – 

pramipexol ou rivastigmina

Se for refratário à melatonina ou clonazepam, outros medicamentos como pramipexol e rivastigmina podem ser benéficos.[37]

O pramipexol (um agonista dopaminérgico) demonstrou benefícios em pacientes com DCR isolado com base em vários estudos observacionais.[37][74][79][80][81]​​​ Ele foi mais eficaz em pacientes com movimentos periódicos dos membros, sugerindo que o efeito do pramipexol pode ocorrer através da melhora da atividade motora auxiliar. Os efeitos adversos podem incluir hipotensão ortostática, sonolência diurna, náuseas, confusão e transtorno do controle de impulsos.[37]

A rivastigmina transdérmica (um inibidor da colinesterase) pode ser usada para DCR isolado e secundário com base em um ensaio clínico randomizado e controlado mostrando redução de comportamentos de encenação do sonho em pacientes com comprometimento cognitivo leve e em pacientes com doença de Parkinson.[37][82][83]​​​​​ Os efeitos adversos incluem irritação da pele, náuseas, cefaleia e bradicardia.[37] Como a rivastigmina transdérmica pode causar bradicardia, um eletrocardiograma pode ser considerado antes de iniciar o tratamento.

Precauções de segurança para evitar lesão ao paciente e ao companheiro devem ser instituídas associadas à farmacoterapia.

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

rivastigmina transdérmica: 4.6 mg/24 horas a 13.3 mg/24 horas como adesivo uma vez ao dia

1ª linha – descontinuar o medicamento causador

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos induzido por medicamento
1ª linha – 

descontinuar o medicamento causador

Para pacientes com distúrbio comportamental do sono REM induzido por medicamentos, normalmente devido a inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, a descontinuação do medicamento desencadeante pode ser útil, se possível. No entanto, os riscos de interromper o medicamento, tais como o agravamento do transtorno de humor subjacente, devem ser ponderados em relação aos benefícios potenciais, especialmente tendo em conta que pode levar meses para se observar uma melhora dos sintomas do DCR.[37]

1ª linha – tranquilização e terapia posicional

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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paralisia do sono isolada e recorrente
1ª linha – 

tranquilização e terapia posicional

Os pacientes devem ser tranquilizados de que a paralisia do sono isolada é muito comum e não acarreta consequências desfavoráveis.[5]​ A terapia posicional para promover o sono em posições não supinas pode ser considerada porque geralmente ocorre durante o despertar do sono em posição supina.[25]

2ª linha – terapia cognitivo-comportamental

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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paralisia do sono isolada e recorrente
2ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental pode ser tentada (por exemplo, higiene do sono, técnicas de relaxamento durante os episódios, estratégias de enfrentamento para alucinações assustadoras, disputa de pensamentos catastróficos, ensaio imaginário de resolução bem-sucedida de episódios).[25]

3ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivos tricíclicos

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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paralisia do sono isolada e recorrente
3ª linha – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou antidepressivos tricíclicos

Na paralisia do sono isolada recorrente, o inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) escitalopram demonstrou benefício em um pequeno número de relatos de caso.[84]

Em casos persistentes, outros ISRS (por exemplo, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina) e antidepressivos tricíclicos (por exemplo, clomipramina, imipramina) podem ser considerados, uma vez que demonstraram benefícios na paralisia do sono devido à narcolepsia. No entanto, as opções de tratamento medicamentoso para paralisia do sono isolada recorrente carecem de evidências de alta qualidade, uma vez que não existem ECRCs.[25]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

fluoxetina: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

citalopram: 20-60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

paroxetina: 20-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

ou

sertralina: 25-200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

clomipramina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

imipramina: 10-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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pesadelos
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental inclui técnicas de dessensibilização sistêmica e relaxamento.

A terapia cognitivo-comportamental direcionada aos pesadelos (terapia de ensaio imaginário e terapia de exposição, relaxamento e reescrita) resultou em melhores desfechos de tratamento do que métodos indiretos, como relaxamento e gravação de pesadelos.[18][66][85]​​​

Pesadelos que se repetem o suficiente para interferir na qualidade do sono e no bem-estar do paciente são tratados com essas técnicas.[18]

2ª linha – prazosina

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CONTÍNUA
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parassonia de movimento rápido dos olhos (REM)
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pesadelos
2ª linha – 

prazosina

O alfabloqueador prazosina, quando utilizado em pesadelos associados ao transtorno do estresse pós-traumático, demonstrou eficácia benéfica em diversos estudos em ambientes civis e militares. Embora um grande ensaio clínico não tenha demonstrado melhora, metanálises subsequentes que o incorporaram ainda mostram benefício líquido.[18][86]

Opções primárias

prazosina: 1 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/dia

outras parassonias

1ª linha – tranquilização e tratamento do distúrbio do sono subjacente

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CONTÍNUA
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outras parassonias
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síndrome da cabeça explodindo, alucinações relacionadas ao sono
1ª linha – 

tranquilização e tratamento do distúrbio do sono subjacente

Um grupo de outras parassonias pode decorrer tanto do sono REM quanto do sono NREM (ou vigília) e geralmente apresenta um sintoma patognomônico característico (barulho alto ou flash de luz, alucinações vívidas).

Pacientes com a síndrome da cabeça explodindo ou alucinações relacionadas ao sono devem ser tranquilizados de que essa parassonia não está associada a nenhuma consequência grave.[5]

O manejo das alucinações relacionadas ao sono envolve a eliminação ou redução dos fatores desencadeantes conhecidos (por exemplo, privação de sono, tabagismo, medicamentos [por exemplo, antagonistas adrenérgicos, hipnóticos sedativos, antidepressivos]).[5]

O tratamento de um distúrbio do sono comórbido subjacente, como a apneia do sono, também pode melhorar essas parassonias.[5][91]

Considerar – antidepressivo tricíclico

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CONTÍNUA
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outras parassonias
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síndrome da cabeça explodindo, alucinações relacionadas ao sono
Considerar – 

antidepressivo tricíclico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina, clomipramina) também podem ser benéficos em pacientes com síndrome da cabeça explosiva.[5][91]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

clomipramina: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

amitriptilina: 10-150 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

1ª linha – terapia comportamental

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CONTÍNUA
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outras parassonias
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enurese
1ª linha – 

terapia comportamental

A terapia comportamental tem o suporte de dados anedóticos e clínicos, mas não há nenhum ensaio randomizado disponível para validar sua eficácia. No entanto, ela apresenta poucos inconvenientes e deve ser tentada como primeira linha. Ela inclui um esquema intestinal rigoroso para evitar fezes duras ou constipação, já que isso pode causar ou piorar a enurese; o aumento da ingestão de líquidos durante a manhã e no início da tarde, e sua limitação no fim do dia e à noite; encorajar o paciente a não reter a urina e urinar pelo menos uma vez a cada 2 horas; e biofeedback para ajudar a relaxar os músculos do assoalho pélvico.[5][17]

2ª linha – terapia de alarme

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outras parassonias
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enurese
2ª linha – 

terapia de alarme

Só foi estudada em crianças e demonstrou ser eficaz em vários ensaios. Ela envolve o uso de um alarme sensível à umidade que dispara e desperta a criança no momento em que ela molha a cama.[5][17]

3ª linha – farmacoterapia

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outras parassonias
|
enurese
3ª linha – 

farmacoterapia

Os medicamentos que têm suporte de ensaios randomizados para eficácia incluem anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina, tolterodina), desmopressina, antidepressivos tricíclicos (por exemplo, imipramina) e verapamil. Raramente, os medicamentos podem ser usados em combinação.[5][17]

Opções primárias

desmopressina: 0.2 a 0.6 mg por via oral 1 hora antes de deitar

ou

oxibutinina: 5 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

tolterodina: 4 mg (liberação prolongada) por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

imipramina: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

verapamil: 80 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

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