Abordagem
O tratamento depende do tipo de parassonia e pode incluir tranquilização, modificação do ambiente de sono, terapia cognitiva e farmacoterapia. Um tratamento ativo é necessário se a parassonia causar lesão ao paciente ou ao companheiro e se houver perturbação significativa do sono.
Parassonia sem movimento rápido dos olhos (NREM)
Durante um episódio de despertar confusional, sonambulismo ou terror noturno, nenhuma restrição ou interferência deve ser instituída, mas podem ser necessárias modificações no ambiente para garantir a segurança do paciente. A reversão dos fatores de risco ou dos fatores desencadeadores também é importante. Os pacientes devem ser aconselhados quanto à privação do sono, solicitados a interromper medicamentos que desencadeiam sonambulismo, como zolpidem, e ser tranquilizados. Ocasionalmente, despertares programados pouco antes do momento previsto do evento podem eliminar o episódio.[5][65][66]
Além disso, pode-se usar psicoterapia (especialmente hipnose e relaxamento) com despertar confusional, sonambulismo ou terror noturno.[65][67]
Há uma falta de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) sobre tratamento medicamentoso. As escolhas de tratamento medicamentoso devem basear-se na frequência e gravidade dos eventos.[5][66] A terapia anticonvulsivante com topiramato demonstrou ser eficaz em alguns pacientes com transtorno alimentar relacionado ao sono e é uma opção de primeira linha quando o tratamento é necessário.[5][68][69] A duração do tratamento com topiramato é variável (pode ser de longo prazo) e depende da resposta, dos efeitos adversos e da escolha do médico/paciente.
Parassonias NREM refratárias
Em casos raros, despertar confusional, sonambulismo e terror noturno podem se tornar suficientemente graves ou crônicos para interferir significativamente na qualidade do sono. Nesses casos, experimentam-se benzodiazepínicos.[65] Se os benzodiazepínicos não forem eficazes, ocasionalmente são usados inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou mesmo antidepressivos tricíclicos. No entanto, tais medicamentos só devem ser utilizados em casos excepcionais.[65][70] Dado o potencial de efeitos adversos, esses medicamentos devem ser usados apenas por especialistas em sono após a exclusão de fatores precipitantes reversíveis para o despertar confusional.[71]
Agonistas dopaminérgicos são indicados em casos de distúrbio alimentar relacionado ao sono se a terapia com topiramato falhar.[72][73] Há relatos de que a terapia com pramipexol ou ropinirol causa sono súbito nos pacientes, mesmo enquanto desempenham atividades diurnas. Os pacientes devem ser avisados sobre o potencial desse efeito adverso, especialmente em relação a dirigir automóveis e operar máquinas pesadas. O tratamento deve ser retirado gradualmente, pois a retirada abrupta pode causar agravamento agudo dos sintomas.
Benzodiazepínicos e psicoterapia demonstraram ser benéficos para o distúrbio alimentar relacionado ao sono.[68]
Parassonias de movimento rápido dos olhos (REM)
Os critérios de diagnóstico para distinguir as parassonias REM variam e podem se sobrepor. As parassonias REM incluem distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR), paralisia recorrente do sono e narcolepsia. O DCR pode ser subdividido em isolado, secundário devido a uma afecção clínica ou induzido por medicamentos.[1][2][37]
Manejo do distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)
Garantindo um ambiente seguro para dormir
É extremamente importante ajudar os pacientes a manter um ambiente de sono seguro para evitar comportamentos noturnos potencialmente prejudiciais. Os pacientes e parceiros de leito ou membros da família devem ser aconselhados a alterar o ambiente para minimizar o risco em caso de lesões; quedas ou pulos para fora da cama. Pode ser necessário mudar ou proteger a mobília, espelhos e escadas. Armas ou objetos à beira do leito que possam causar lesões devem ser removidos. Os pacientes podem precisar dormir separados do parceiro de leito ou colocar uma barreira de travesseiro entre eles.[37] Um sensor de leito pode ser considerado.[74]
Tratamento não farmacológico do DCR
Juntamente com a modificação do ambiente de sono, a terapia farmacológica é frequentemente instituída no DCR. No entanto, não existe uma base de evidências robusta para o tratamento sintomático. Faltam ECRCs e o tratamento depende de evidências de séries de casos.[37][67][74] A melatonina e o clonazepam são recomendados como opções farmacológicas de primeira linha.[23][37][74][75][76][77][78]
A melatonina tem um perfil de efeitos adversos favorável, especialmente em pacientes com risco de quedas, apneia do sono comórbida, doença hepática subjacente e aqueles que recebem polimedicação com outros medicamentos.[37][67][74][77]
O benzodiazepínico clonazepam é altamente eficaz.[37][67][74][75] Os pacientes que fazem uso de clonazepam devem ser alertados quanto ao potencial de torpor diurno.[37] O uso de álcool ou outras drogas depressoras do sistema nervoso central associado a benzodiazepínicos aumenta o risco de sonolência e sedação, e os pacientes devem ser alertados a respeito desse potencial de interação. A supressão do tratamento de benzodiazepínico está associada à recorrência de sintomas.
Outras opções farmacológicas para DCR
O pramipexol (um agonista dopaminérgico) demonstrou benefícios em pacientes com DCR isolado com base em vários estudos observacionais.[37][74][79][80][81] Ele foi mais eficaz em pacientes com movimentos periódicos dos membros, sugerindo que o efeito do pramipexol pode ocorrer através da melhora da atividade motora auxiliar. Os efeitos adversos podem incluir hipotensão ortostática, sonolência diurna, náuseas, confusão e transtorno do controle de impulsos.[37]
A rivastigmina transdérmica (um inibidor da colinesterase) pode ser usada para DCR isolado e secundário com base em um ensaio clínico randomizado e controlado mostrando redução de comportamentos de encenação do sonho em pacientes com comprometimento cognitivo leve e em pacientes com doença de Parkinson.[37][82][83] Os efeitos adversos incluem irritação da pele, náuseas, cefaleia e bradicardia.[37]
Distúrbio comportamental do sono REM induzido por medicamentos
Para pacientes com distúrbio comportamental do sono REM induzido por medicamentos, normalmente devido a ISRS ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, a descontinuação do medicamento desencadeante pode ser útil, se possível. No entanto, os riscos de interromper o medicamento, tais como o agravamento do transtorno de humor subjacente, devem ser ponderados em relação aos benefícios potenciais, especialmente tendo em conta que pode levar meses para se observar uma melhora dos sintomas do DCR.[37]
Paralisia do sono isolada e recorrente
A avaliação e a tranquilização no consultório por si só podem ser apropriadas como tratamento de primeira linha.[5] Como a paralisia do sono ocorre mais comumente na posição supina, estratégias para evitar dormir na posição supina podem ajudar.[25] A terapia cognitivo-comportamental pode ser tentada (por exemplo, higiene do sono, técnicas de relaxamento durante os episódios, estratégias de enfrentamento para alucinações assustadoras, disputa de pensamentos catastróficos, ensaio imaginário de resolução bem-sucedida de episódios).[25]
O escitalopram (um ISRS) demonstrou benefícios em um pequeno número de relatos de caso.[84] Em casos persistentes, outros ISRS e antidepressivos tricíclicos podem ser considerados, uma vez que demonstraram benefícios na paralisia do sono devido à narcolepsia. No entanto, as opções de tratamento medicamentoso para paralisia do sono isolada recorrente carecem de evidências de alta qualidade, uma vez que não existem ECRCs.[25]
Pesadelos
Pesadelos com recorrência suficiente para interferir na qualidade do sono e no bem-estar do paciente são tratados com relaxamento e dessensibilização.[18] A terapia cognitivo-comportamental direcionada ao pesadelo (terapia de ensaio imaginário e exposição) produziu desfechos de tratamento melhores que métodos indiretos, como relaxamento e gravação de pesadelos.[18][66][85]
O alfabloqueador prazosina, quando utilizado em pesadelos associados ao transtorno do estresse pós-traumático, demonstrou eficácia benéfica em diversos estudos em ambientes civis e militares. Embora um grande ensaio clínico não tenha demonstrado melhora, metanálises subsequentes que o incorporaram ainda mostram benefício líquido.[18][86]
Outras opções de tratamento farmacológico baseiam-se em dados de relatos de caso anedóticos, séries de casos e pequenos ensaios abertos (por exemplo, antipsicóticos atípicos, clonidina, ciproeptadina, fluvoxamina, gabapentina, nabilona, fenelzina, topiramato, trazodona, antidepressivos tricíclicos), e não são rotineiramente recomendadas.[18][87]
Distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR) refratário
O DCR pode ser resistente às opções de tratamento de primeira linha e/ou secundário devido a uma afecção clínica (por exemplo, doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, narcolepsia).
Alguns tratamentos farmacológicos alternativos podem ser tentados (por exemplo, memantina, safinamida, oxibato de sódio), mas faltam evidências clínicas robustas e eles não são recomendados rotineiramente.[37][88][89][90]
Outras parassonias
Alucinações relacionadas ao sono e síndrome da cabeça explosiva
Durante uma avaliação no consultório, a tranquilização isolada pode ser tudo o que é necessário para alucinações relacionadas ao sono e síndrome da cabeça explosiva.[5] O manejo das alucinações relacionadas ao sono envolve a eliminação ou redução dos fatores desencadeantes conhecidos (por exemplo, privação de sono, tabagismo, medicamentos [por exemplo, antagonistas adrenérgicos, hipnóticos sedativos, antidepressivos]).[5]
Para a síndrome da cabeça explosiva, é importante tratar distúrbios do sono comórbidos subjacentes que podem estar desencadeando a parassonia. Antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina ou clomipramina, também podem ser benéficos.[5][91]
Enurese
O tratamento da enurese do sono requer diagnóstico (através de história cuidadosa e exame físico) e tratamento de possíveis causas secundárias. Isso inclui apneia obstrutiva do sono, problemas geniturinários e renais, convulsões, diabetes mellitus, alguns medicamentos (alguns antipsicóticos, valproato e inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRSs]), hipertireoidismo e fatores psicológicos, como história de abuso sexual.[5][17] Depois de excluir as causas secundárias, os tratamentos de enurese dividem-se em 3 categorias principais: terapia comportamental, terapia de alarme (usada especialmente em crianças) e farmacoterapia.[5]
A terapia comportamental tem o suporte de dados anedóticos e clínicos, mas não há nenhum ensaio randomizado disponível para validar sua eficácia. No entanto, ela apresenta poucos inconvenientes e deve ser tentada como primeira linha. Ela inclui um esquema intestinal rigoroso para evitar fezes duras ou constipação, já que isso pode causar ou piorar a enurese; o aumento da ingestão de líquidos durante a manhã e no início da tarde, e sua limitação no fim do dia e à noite; encorajar o paciente a não reter a urina e urinar pelo menos uma vez a cada 2 horas; e biofeedback para ajudar a relaxar os músculos do assoalho pélvico.[5][17]
A terapia de alarme só foi estudada em crianças e demonstrou ser eficaz em vários ensaios. Ela envolve o uso de um alarme sensível à umidade que dispara e desperta a criança no momento em que ela molha a cama.[5][17]
Farmacoterapia: os medicamentos que têm suporte de ensaios randomizados para eficácia incluem anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina, tolterodina), desmopressina, antidepressivos tricíclicos (por exemplo, imipramina) e verapamil. Raramente, os medicamentos podem ser usados em combinação.[5][17]
Objetivos do tratamento para outras parassonias
Na parassonia inespecífica, o tratamento concentra-se na condição psiquiátrica subjacente. Se a parassonia estiver relacionada ao abuso de drogas e substâncias ou a problemas clínicos subjacentes, as opções de tratamento serão concentradas nessas questões.[5]
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