Abordagem
O diagnóstico de uma parassonia baseia-se em uma anamnese detalhada, geralmente obtida do companheiro. O diagnóstico ajudará a orientar a seleção de testes subsequente e cuidadosa.
Presença de fatores de risco
Em geral, parassonias são mais comuns em crianças que em adultos, especialmente aquelas sem movimento rápido dos olhos (NREM).[1] Distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR) e cãibras relacionadas ao sono são mais comuns em idade avançada. DCR é mais comum em homens, enquanto distúrbio de pesadelo é mais comum em mulheres.[13][32] São frequentes os relatos de ocorrência de parassonias após despertares forçados.
É importante investigar a história familiar de distúrbio do sono, pois este é um achado muito comum em sonambulismo e também ocorre com despertar confusional e terror noturno.[1] A presença do gene DQB1 do antígeno leucocitário humano está fortemente associada ao sonambulismo.[21]
Outros distúrbios primários do sono, como apneia obstrutiva do sono, privação do sono e transtornos do movimento periódico dos membros, devem ser rastreados porque normalmente podem causar parassonias.
O distúrbio de pesadelo está fortemente associado a estresse crônico ou agudo e a transtornos psiquiátricos, particularmente transtorno de estresse pós-traumático, ansiedade, transtorno bipolar e depressão.[18][46]
Alguns medicamentos e agentes farmacológicos estão fortemente associados a determinados distúrbios: venlafaxina e mirtazapina com DCR; noradrenalina, serotonina e dopamina com pesadelos e outras perturbações do sono.[18][40][43][44][47] Distúrbios neurodegenerativos, como a doença de Parkinson, estão fortemente associados ao DCR, assim como a narcolepsia, e há relatos de que distúrbios alimentares relacionados ao sono ocorrem com mais frequência em pessoas submetidas a tratamento para um transtorno alimentar conhecido.[39] Pessoas com distúrbios alimentares relacionados ao sono também têm maior probabilidade de ter uma história de sonambulismo, fala durante o sono e movimentos periódicos dos membros no sono.[45]
História
A história geralmente é obtida do companheiro, quando disponível. Pacientes com parassonias podem ter relatos de despertar do sono exibindo cognição comprometida, comportamento incomum ou ambos. Lentidão mental, desorientação e problemas de memória, assim como distúrbios da fala, são observados em despertar confusional.
Comportamento vigoroso ou até mesmo violento pode estar presente em despertar confusional, sonambulismo, terror noturno e DCR.[1][5] A sensação de um ruído intenso súbito na cabeça na síndrome da cabeça explodindo pode ser praticamente diagnóstica.[48][49]
Algumas características ajudam a diferenciar entre parassonia NREM e DCR. Com a parassonia NREM, os eventos normalmente ocorrem nas primeiras 1-2 horas após o início do sono, os olhos costumam estar abertos durante o evento e há pouca ou nenhuma recordação do sonho. Por outro lado, os comportamentos do DCR podem ocorrer durante todo o período de sono, mas normalmente ocorrem após a primeira hora e, com mais frequência, no final do período de sono, quando o sono de movimento rápido dos olhos predomina. Os olhos ficam fechados e, muitas vezes, há presença de sonhos vívidos associados com os eventos mais vigorosos.
Testemunhas oculares de uma pessoa apresentando terror noturno ou pesadelos podem descrever o quanto o paciente parece assustado. Isso é manifestado em sinais de hiperatividade autonômica como taquicardia, taquipneia e dilatação das pupilas.
Em paralisia do sono isolada e recorrente, episódios de incapacidade de se movimentar ou peso no tórax são descritos. Um questionamento cuidadoso dos sintomas de narcolepsia, como cataplexia e alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas é justificado antes de se fazer um diagnóstico de paralisia do sono isolada e recorrente.
Outros dados comportamentais importantes em parassonias incluem o comportamento alimentar observado no distúrbio alimentar relacionado ao sono. O paciente pode se lembrar do comportamento de se alimentar durante a noite ou a parassonia pode ser descrita pelo cônjuge, companheiro ou outro morador da casa.
Em pesquisas baseadas na comunidade por meio da aplicação de questionários de rastreamento de distúrbio comportamental do sono REM (DCR), a chance de DCR provável foi maior naqueles indivíduos com nível educacional e status socioeconômico inferiores, assim como naqueles que apresentaram mais fatores de risco para doença cardiovascular.[50]
Exame físico
Na maioria das parassonias, o exame físico no consultório é normal. Entretanto, podem haver evidências de lesões externas apontando para uma parassonia violenta como DCR. Pessoas com DCR geralmente desenvolvem distúrbios neurodegenerativos que muitas vezes são sinucleinopatias, como a doença de Parkinson.[37][51] Por isso, pessoas com DCR podem ter manifestações desses distúrbios, inclusive as seguintes:
Lentidão de pensamento
Dificuldades de memória
Expressão facial reduzida
Anormalidades dos movimentos extraoculares
Tremor de repouso
Bradicinesia
Rigidez dos membros, possivelmente com rigidez em roda dentada
Anormalidades da marcha, como andar arrastado e instabilidade
Coreia
Polissonografia (PSG) noturna
Quando é necessária uma investigação para confirmar o diagnóstico de um tipo específico de parassonia, a primeira etapa geralmente é a PSG noturna com eletroencefalograma (EEG) de montagem estendida para descartar apresentação atípica das convulsões. Polissonografia (PSGs) para parassonias NREM tem um benefício maior se eletrodos da perna estiverem incluídos, assim como os medicamentos psicotrópicos interrompidos.[52] Eletrodos de EEG expandido durante a PSG são úteis para avaliar a epilepsia hipermotora relacionada ao sono. Em algumas parassonias, o diagnóstico não é óbvio pela história isolada, e muitos diriam que a avaliação de PSG é indicada quando o comportamento é suficientemente problemático para ser tratado. PSG também é indicada quando há suspeita de um distúrbio primário do sono, como apneia obstrutiva do sono ou transtorno do movimento periódico dos membros. A PSG deve ser solicitada quando o companheiro do paciente se queixa de chutes. A PSG é essencial quando há suspeita de DCR.[53] No DCR, a PSG mostra evidências de aumento de tônus de eletromiografia durante os episódios do sono de movimento rápido dos olhos e um comportamento anormal evidente documentado no monitoramento por vídeo durante o episódio. Isso pode incluir gritos e palavrões, chutes, socos e até mesmo pular para fora da cama. PSG não é exigida para o diagnóstico de despertar confusional, sonambulismo, terror noturno ou alucinações relacionadas ao sono, mas pode ajudar. Não é necessária para distúrbio de pesadelo, alucinações relacionadas ao sono ou síndrome da cabeça explodindo.[2][54]
A PSG pode auxiliar no diagnóstico em casos incomuns e pode revelar doenças comórbidas que aumentam a probabilidade de eventos de parassonia. Embora a PSG não seja necessariamente exigida para o diagnóstico de despertar confusional, sonambulismo, terror noturno ou alucinações relacionadas ao sono, pode ter um rendimento diagnóstico muito alto.[55]
Em paralisia do sono isolada e recorrente, nenhum teste é necessário, a menos que haja suspeita de narcolepsia. Em enurese, é necessária uma PSG quando há suspeita de apneia obstrutiva do sono.
Investigações adicionais
PSG com EEG expandido pode ser usada para determinar a presença de epilepsia.[1] No entanto, caso o exame não seja diagnóstico, um EEG prolongado por 24-48 horas deve ser considerado, se houver suspeita de convulsões noturnas no diagnóstico diferencial de despertar confusional, sonambulismo, terror noturno e DCR.[56] Espículas epileptiformes podem ser observadas. Em alguns casos, a atividade convulsiva clínica durante o monitoramento por EEG pode ser acompanhada por uma convulsão eletrográfica. EEG também pode ser necessário em enurese, para excluir convulsões noturnas. A escala Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnia, um questionário validado para diagnóstico de eventos noturnos pode auxiliar na confiabilidade diagnóstica entre parassonia NREM e epilepsia hipermotora relacionada ao sono, mas não consegue distinguir nenhum deles do DCR.[56]
Um exame de urina para detecção de drogas também é indicado quando há suspeita de uso indevido de drogas.
Em episódios de sonambulismo, eletroencefalograma (EEG) mostra atividade de onda lenta elevada e densidade de oscilação lenta.[57]
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