Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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fertilidade desejada

1ª linha – terapia medicamentosa

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fertilidade desejada
1ª linha – 

terapia medicamentosa

Inúmeros tratamentos causam perda óssea com o uso prolongado, como os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, leuprorrelina) e os antiprogestágenos (por exemplo, mifepristona). Observou-se também que a mifepristona causa hiperplasia endometrial em 28% das mulheres e elevações transitórias das transaminases em 4%. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tanto os agonistas do GnRH quanto os antiprogestágenos causam sintomas vasomotores, e os moduladores seletivos de receptor estrogênico só são eficazes em mulheres menopausadas. O uso de "terapia add-back" com terapia de reposição hormonal pode evitar os efeitos colaterais vasomotores e os efeitos ósseos da terapia com análogos do GnRH.[88][89]

Estes efeitos adversos limitam o papel das terapias medicamentosas em curto prazo (3 a 6 meses). Consequentemente, o tratamento clínico geralmente é fornecido como adjuvante pré-operatório em determinados casos, como em pacientes com sangramento intenso e anemia significativa requerendo período de estabilização e reforço de hemoglobina enquanto aguardam a cirurgia.[87]

Em alguns países, a mifepristona só está disponível comercialmente como tabletes de 200 mg/dose, o que dificulta a administração das doses menores usadas para essa indicação. Consulte um farmacêutico, pois pode ser necessária composição especial desse medicamento.

O dispositivo contraceptivo intrauterino de levonorgestrel diminui significativamente o sangramento em mulheres com menorragia intensa associada a miomas.

Antagonistas do GnRH (por exemplo, elagolix, relugolix) em combinação com estradiol e noretisterona estão aprovados para o manejo do sangramento menstrual intenso associado a miomas uterinos em mulheres na pré-menopausa.

Os anti-inflamatórios não esteroidais foram testados empiricamente no tratamento clínico de sangramento excessivo, dismenorreia e dor pélvica.

O ácido tranexâmico reduz a menorragia e causa necrose de miomas, especialmente miomas maiores.[101][102]

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês por até 3 meses; ou 11.25 mg por via intramuscular em dose única

ou

mifepristona (ginecológica): 5-50 mg por via oral uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: insira o dispositivo de 52 mg na cavidade uterina, remova e substitua (se necessário) após 6 anos

ou

elagolix/estradiol/acetato de noretisterona e elagolix: 300 mg (elagolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia pela manhã, e 300 mg (elagolix) uma vez ao dia no fim do dia por até 24 meses

ou

relugolix/estradiol/acetato de noretisterona: 40 mg (relugolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia por até 24 meses

Opções secundárias

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

ou

ácido tranexâmico: 1300 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 5 dias, durante a menstruação mensal

1ª linha – miomectomia

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fertilidade desejada
1ª linha – 

miomectomia

O único procedimento cirúrgico que preserva a fertilidade e melhora eficazmente os sintomas relacionados a miomas é a miomectomia. Para mulheres com baixo desfecho reprodutivo prévio ou infertilidade nas quais o único achado seja cavidade uterina distorcida oriunda da presença de um ou mais miomas uterinos (mais comumente miomas submucosos), a miomectomia pode promover fertilidade e sucesso no desfecho de gravidez. Atualmente, não há evidências de que a abordagem laparoscópica seja mais eficaz que a miomectomia por incisão abdominal, embora a primeira esteja associada a menos doença febril pós-operatória.[141]

As complicações importantes da miomectomia incluem recorrência de crescimento do mioma e hemorragia. As taxas de recidiva após a miomectomia são maiores na miomectomia laparoscópica, particularmente nos casos com miomas múltiplos.[109][110] É importante reconhecer que a recorrência de miomas não indica recorrência dos sintomas nem a necessidade de reintervenção. Hemorragia significativa pode resultar em histerectomia de emergência em um pequeno número de casos.[105][106] A ressecção histeroscópica pode ser complicada por sobrecarga hídrica, coma e até mesmo morte.[107]

Pacientes também podem receber terapia medicamentosa antes da miomectomia.

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um comunicado de segurança alertando contra o uso de morcelamento elétrico laparoscópico durante a histerectomia ou miomectomia para o tratamento de mulheres com miomas uterinos. Isso ocorreu porque o morcelamento elétrico apresenta o risco de disseminação de um sarcoma uterino não diagnosticado, com consequente agravamento do prognóstico.[82][83]​ O sarcoma uterino é uma doença rara, particularmente na situação de miomas uterinos de longa duração presentes na maioria das pacientes.

fertilidade não desejada

1ª linha – embolização da artéria uterina ou miomectomia

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fertilidade não desejada
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preservação uterina desejada
1ª linha – 

embolização da artéria uterina ou miomectomia

Entre as pacientes sintomáticas que optam pela cirurgia com preservação uterina, as alternativas incluem miomectomia e EAU.

A EAU só deve ser considerada em mulheres que não desejem fertilidade futura. No entanto, têm acontecido gestações inadvertidamente após a EAU com desfechos obstétricos adversos significativos, em especial taxas de aborto espontâneo significativamente maiores, bem como outros eventos adversos, incluindo hemorragia pós-parto e aumento do risco de parto cesáreo.[126] Portanto, é importante garantir que as mulheres estejam cientes disso e recebam contracepção, se necessário.

Faltam estudos sobre a EAU em longo prazo; no entanto, em um estudo comparando desfechos de EAU e miomectomia abdominal, a primeira resultou em taxa de 29% de terapia invasiva adicional durante os 3 a 5 anos de acompanhamento comparada com 3% no grupo da miomectomia.[73]

Se a hemorragia se tornar significativa, a miomectomia pode precisar ser convertida em histerectomia durante a operação.[105][106]

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um comunicado de segurança alertando contra o uso de morcelamento elétrico laparoscópico durante a histerectomia ou miomectomia para o tratamento de mulheres com miomas uterinos. Isso ocorreu porque o morcelamento elétrico apresenta o risco de disseminação de um sarcoma uterino não diagnosticado, com consequente agravamento do prognóstico.[82][83]​ O sarcoma uterino é uma doença rara, particularmente na situação de miomas uterinos de longa duração presentes na maioria das pacientes.

Considerar – terapia medicamentosa pré-operatória

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fertilidade não desejada
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preservação uterina desejada
Considerar – 

terapia medicamentosa pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento clínico geralmente é fornecido como adjuvante pré-operatório em determinados casos, como em pacientes com sangramento intenso e anemia significativa requerendo período de estabilização e reforço de hemoglobina enquanto aguardam a cirurgia.[87]

Inúmeros tratamentos causam perda óssea com o uso prolongado, como os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, leuprorrelina) e os antiprogestágenos (por exemplo, mifepristona), que, segundo observações, causam hiperplasia endometrial em 28% das mulheres e elevações transitórias das transaminases em 4%. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tanto os agonistas do GnRH quanto os antiprogestágenos causam sintomas vasomotores. [ Cochrane Clinical Answers logo ] O uso de "terapia add-back" com terapia de reposição hormonal pode evitar os efeitos colaterais vasomotores e os efeitos ósseos da terapia com análogos do GnRH.[88][89]

Em alguns países, a mifepristona só está disponível comercialmente como tabletes de 200 mg/dose, o que dificulta a administração das doses menores usadas para essa indicação. Consulte um farmacêutico, pois pode ser necessária composição especial desse medicamento.

O dispositivo contraceptivo intrauterino de levonorgestrel diminui significativamente o sangramento em mulheres com menorragia intensa associada a miomas.

Antagonistas do GnRH (por exemplo, elagolix, relugolix) em combinação com estradiol e noretisterona estão aprovados para o manejo do sangramento menstrual intenso associado a miomas uterinos em mulheres na pré-menopausa.

Os anti-inflamatórios não esteroidais foram testados empiricamente no tratamento clínico de sangramento excessivo, dismenorreia e dor pélvica.

O ácido tranexâmico reduz a menorragia e causa necrose de miomas, especialmente miomas maiores.[101][102]

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês por até 3 meses; ou 11.25 mg por via intramuscular em dose única

ou

mifepristona (ginecológica): 5-50 mg por via oral uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: insira o dispositivo de 52 mg na cavidade uterina, remova e substitua (se necessário) após 6 anos

ou

elagolix/estradiol/acetato de noretisterona e elagolix: 300 mg (elagolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia pela manhã, e 300 mg (elagolix) uma vez ao dia no fim do dia por até 24 meses

ou

relugolix/estradiol/acetato de noretisterona: 40 mg (relugolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia por até 24 meses

Opções secundárias

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

ou

ácido tranexâmico: 1300 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 5 dias, durante a menstruação mensal

1ª linha – histerectomia

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fertilidade não desejada
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preservação uterina não desejada: candidata a cirurgia
1ª linha – 

histerectomia

A histerectomia continua a ser uma excelente opção de tratamento para pacientes com miomas sintomáticos nas quais a preservação da fertilidade não seja importante.[72]

Geralmente, há quatro abordagens cirúrgicas reconhecidas para histerectomia para doenças benignas do útero como os leiomiomas uterinos: histerectomia abdominal, histerectomia vaginal, histerectomia laparoscópica e histerectomia robótica.[142]

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um comunicado de segurança alertando contra o uso de morcelamento elétrico laparoscópico durante a histerectomia ou miomectomia para o tratamento de mulheres com miomas uterinos. Isso ocorreu porque o morcelamento elétrico apresenta o risco de disseminação de um sarcoma uterino não diagnosticado, com consequente agravamento do prognóstico.[82][83]​ O sarcoma uterino é uma doença rara, particularmente na situação de miomas uterinos de longa duração presentes na maioria das pacientes.

Considerar – terapia medicamentosa pré-operatória

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fertilidade não desejada
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preservação uterina não desejada: candidata a cirurgia
Considerar – 

terapia medicamentosa pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inúmeros tratamentos causam perda óssea com o uso prolongado, como os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, leuprorrelina) e os antiprogestágenos (por exemplo, mifepristona), que, segundo observações, causam hiperplasia endometrial em 28% das mulheres e elevações transitórias das transaminases em 4%. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tanto os agonistas do GnRH quanto os antiprogestágenos causam sintomas vasomotores. [ Cochrane Clinical Answers logo ] O uso de "terapia add-back" com terapia de reposição hormonal pode evitar os efeitos colaterais vasomotores e os efeitos ósseos da terapia com análogos do GnRH.[88][89]

Consequentemente, o tratamento clínico geralmente é fornecido como adjuvante pré-operatório em determinados casos, como em pacientes com sangramento intenso e anemia significativa requerendo período de estabilização e reforço de hemoglobina enquanto aguardam a cirurgia.[87]

Em alguns países, a mifepristona só está disponível comercialmente como tabletes de 200 mg/dose, o que dificulta a administração das doses menores usadas para essa indicação. Consulte um farmacêutico, pois pode ser necessária composição especial desse medicamento.

O dispositivo contraceptivo intrauterino de levonorgestrel diminui significativamente o sangramento em mulheres com menorragia intensa associada a miomas.

Antagonistas do GnRH (por exemplo, elagolix, relugolix) em combinação com estradiol e noretisterona estão aprovados para o manejo do sangramento menstrual intenso associado a miomas uterinos em mulheres na pré-menopausa.

Os anti-inflamatórios não esteroidais foram testados empiricamente no tratamento clínico de sangramento excessivo, dismenorreia e dor pélvica.

O ácido tranexâmico reduz a menorragia e causa necrose de miomas, especialmente miomas maiores.[101][102]

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês por até 3 meses; ou 11.25 mg por via intramuscular em dose única

ou

mifepristona (ginecológica): 5-50 mg por via oral uma vez ao dia por 3-6 meses

ou

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: insira o dispositivo de 52 mg na cavidade uterina, remova e substitua (se necessário) após 6 anos

ou

elagolix/estradiol/acetato de noretisterona e elagolix: 300 mg (elagolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia pela manhã, e 300 mg (elagolix) uma vez ao dia no fim do dia por até 24 meses

ou

relugolix/estradiol/acetato de noretisterona: 40 mg (relugolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia por até 24 meses

Opções secundárias

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

ou

ácido tranexâmico: 1300 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 5 dias, durante a menstruação mensal

1ª linha – embolização da artéria uterina

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preservação uterina não desejada: não candidata a cirurgia
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embolização da artéria uterina

Pacientes com obesidade significativa, diabetes ou hipertensão e as com disfunção cardíaca ou pulmonar grave representam grupo de alto risco para cirurgia de grande porte e, portanto, se encaixariam nesta categoria.[48]

A embolização da artéria uterina (EAU) é uma alternativa para pacientes sintomáticas que podem não ser candidatas clínicas à histerectomia.

A EAU só deve ser considerada em mulheres que não desejem fertilidade futura. No entanto, é conhecido que gestações ocorrem após a EAU com desfechos obstétricos adversos significativos, em particular taxas de abortos significativamente maiores, bem como outros eventos adversos, incluindo hemorragia pós-parto e aumento do risco de parto por cesariana.[126] Portanto, é importante garantir que as mulheres estejam cientes disso e recebam contracepção, se necessário.

Faltam estudos sobre a EAU em longo prazo; no entanto, em um estudo comparando desfechos de EAU e miomectomia abdominal, a primeira resultou em taxa de 29% de terapia invasiva adicional durante os 3 a 5 anos de acompanhamento comparada com 3% no grupo da miomectomia.[73] Se a hemorragia se tornar significativa, a miomectomia pode precisar ser convertida em histerectomia durante a operação.[105][106]

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terapia medicamentosa pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inúmeros tratamentos causam perda óssea com o uso prolongado, como os agonistas do GnRH e os antiprogestágenos, tendo sido notado que causam hiperplasia endometrial em 28% das mulheres e elevações transitórias das transaminases em 4%. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tanto os agonistas do GnRH quanto os antiprogestágenos causam sintomas vasomotores. [ Cochrane Clinical Answers logo ] O uso de "terapia add-back" com terapia de reposição hormonal pode evitar os efeitos colaterais vasomotores e os efeitos ósseos da terapia com análogos do GnRH.[88][89]

Consequentemente, o tratamento clínico geralmente é fornecido como adjuvante pré-operatório em determinados casos, como em pacientes com sangramento intenso e anemia significativa requerendo período de estabilização e reforço de hemoglobina enquanto aguardam a cirurgia.[87]

Em alguns países, a mifepristona só está disponível comercialmente como tabletes de 200 mg/dose, o que dificulta a administração das doses menores usadas para essa indicação. Consulte um farmacêutico, pois pode ser necessária composição especial desse medicamento.

O dispositivo contraceptivo intrauterino de levonorgestrel diminui significativamente o sangramento em mulheres com menorragia intensa associada a miomas.

Antagonistas do GnRH (por exemplo, elagolix, relugolix) em combinação com estradiol e noretisterona estão aprovados para o manejo do sangramento menstrual intenso associado a miomas uterinos em mulheres na pré-menopausa.

Os anti-inflamatórios não esteroidais foram testados empiricamente no tratamento clínico de sangramento excessivo, dismenorreia e dor pélvica.

O ácido tranexâmico reduz a menorragia e causa necrose de miomas, especialmente miomas maiores.[101][102]

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês por até 3 meses; ou 11.25 mg por via intramuscular em dose única

ou

mifepristona (ginecológica): 5-50 mg por via oral uma vez ao dia por 3-6 meses

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dispositivo intrauterino de levonorgestrel: insira o dispositivo de 52 mg na cavidade uterina, remova e substitua (se necessário) após 6 anos

ou

elagolix/estradiol/acetato de noretisterona e elagolix: 300 mg (elagolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia pela manhã, e 300 mg (elagolix) uma vez ao dia no fim do dia por até 24 meses

ou

relugolix/estradiol/acetato de noretisterona: 40 mg (relugolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg de noretisterona uma vez ao dia por até 24 meses

Opções secundárias

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