Miomas uterinos - Novos tratamentos

Ulipristal

O ulipristal é um modulador seletivo dos receptores de progesterona, para o qual há evidências moderadas de que reduz de forma eficaz o tamanho dos miomas e os sintomas de sangramento.[81] No entanto, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomendaram que o uso de ulipristal seja restrito devido a casos de lesão hepática grave.[143][144] O ulipristal foi autorizado pela primeira vez em 2012 para o tratamento intermitente ou pré-operatório de sintomas moderados a graves de miomas uterinos em mulheres em idade reprodutiva. Em 2018, a EMA analisou os benefícios e riscos do ulipristal para o tratamento de miomas uterinos após relatos de lesão hepática grave, incluindo insuficiência hepática levando a transplante, e foram implementadas medidas para minimizar o risco.[145] No entanto, como esses casos foram seguidos por outro caso de dano hepático grave, resultando em transplante de fígado, apesar da adesão a medidas para minimizar o risco, a EMA iniciou uma nova revisão de segurança no início de 2020.[146] A MHRA do Reino Unido também emitiu uma atualização de segurança sobre medicamentos para o ulipristal, com orientações similares.[147] O Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) da EMA recomendou que fosse revogada a autorização de comercialização para essa indicação na Europa.[148] No entanto, após uma consideração minuciosa, ficou comprovado que os benefícios de ulipristal no controle dos miomas uterinos podem superar o risco nas mulheres que não tenham outras opções de tratamento. Portanto, agora é recomendável que o medicamento permaneça disponível para tratar mulheres na pré-menopausa que não possam ser submetidas a cirurgia (ou para quem a cirurgia não tenha funcionado). O ulipristal não deve ser usado para o controle dos miomas uterinos em mulheres que aguardam tratamento cirúrgico. A MHRA do Reino Unido concordou que a suspensão temporária deve ser retirada, e o uso do ulipristal deve ser restrito à terapia intermitente de mulheres com sintomas de miomas uterinos moderados a graves antes da menopausa, se os procedimentos cirúrgicos (incluindo embolização dos miomas) não forem adequados ou tiverem falhado.[144] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA adiou a decisão de aprovar o ulipristal para o tratamento do sangramento anormal em mulheres com miomas e pediu ao fabricante para enviar informações adicionais, citando preocupações acerca da segurança hepática. Portanto, o ulipristal não é recomendado para o tratamento de miomas uterinos nos EUA. O ulipristal está aprovado como medicamento de dose única para contracepção de emergência em alguns países; essas restrições não se aplicam a esta indicação.

Linzagolix

Linzagolix é o terceiro antagonista do GnRH oral a ser disponibilizado em alguns países. A EMA aprovou linzagolix para o tratamento de sintomas moderados a graves de miomas uterinos em mulheres adultas em idade reprodutiva. Ainda não está disponível nos EUA, mas, atualmente, a FDA está analisando a solicitação de aprovação.

Vilaprisan

Um modulador seletivo dos receptores de progesterona. De acordo com um ensaio de fase 2B, o vilaprisan é um agente potencialmente seguro e eficaz para tratar miomas uterinos em mulheres em que a cirurgia não é uma opção.[149]

Terapia combinada

O uso de um agonista do GnRH em combinação com um modulador seletivo dos receptores de progesterona, antes da cirurgia, para miomas uterinos mostrou-se benéfico. A terapia combinada pode reduzir a complexidade do procedimento cirúrgico, diminuir o sangramento e diminuir a incidência de anemia. A melhora dos desfechos cirúrgicos é importante, pois reduz o risco de possíveis complicações (que podem ser debilitantes e até fatais), melhorando o tempo de recuperação e a necessidade de internação prolongada.[150]

Inibidores da aromatase e moduladores seletivos de receptor estrogênico

Outras opções menos estudadas para o tratamento de miomas uterinos incluem inibidores da aromatase (por exemplo, letrozol) e moduladores seletivos do receptor estrogênico (por exemplo, tamoxifeno, raloxifeno). Os inibidores da aromatase bloqueiam a síntese do estrogênio. Dados limitados mostraram que os inibidores da aromatase ajudam a reduzir o tamanho dos miomas, bem como diminuir o sangramento menstrual, com efeitos adversos, tais como fogachos, secura vaginal e dor musculoesquelética. No geral, há evidências insuficientes que respaldem o uso de inibidores da aromatase no tratamento de miomas uterinos.[151][152][153] Os moduladores seletivos do receptor estrogênico atuam como agonistas parciais do receptor estrogênico no osso, no tecido cardiovascular e no endométrio. Em um pequeno estudo prospectivo, realizado com 18 pacientes, o tamoxifeno não reduziu o tamanho do mioma nem o volume uterino, mas reduziu o sangramento menstrual em 40% a 50% e diminuiu a dor pélvica em comparação com o grupo-controle. Com base em seus efeitos adversos (por exemplo, fogachos, tonturas, espessamento endometrial), os autores concluíram que os riscos superam os benefícios mínimos para o tratamento de miomas. Outro modulador seletivo do receptor estrogênico, o raloxifeno, também mostrou resultados inconsistentes, sendo que dois de três estudos incluídos em uma revisão Cochrane mostraram benefício significativo.[154][155]

Ultrassonografia focada guiada por ressonância magnética (MRgFUS)

A ultrassonografia focada de alta intensidade combina ondas sonoras de alta energia para focar calor intenso em áreas determinadas com precisão, causando com isso dano celular irreversível em tecidos profundos enquanto poupa a pele e os tecidos normais adjacentes. A precisão e a avaliação da destruição dos tecidos são facilitadas pelo uso de ressonância nuclear magnética (RNM) em tempo real. O primeiro sistema de MRgFUS para o tratamento de miomas uterinos foi aprovado nos EUA pela Food and Drug Administration em 2004. A série inicial de pacientes que utilizou critérios de inclusão e segurança rigorosos, incluindo tamanho de mioma uterino ≤10 cm e tamanho uterino total ≤24 semanas, mostrou boa eficácia, complicações raras e alta satisfação do paciente.[156] A presença de mais de cinco miomas limita o sucesso da MRgFUS/ultrassonografia focada de alta intensidade; a indicação para tratamento de miomas com mais de 10 cm de diâmetro deve ser avaliada criticamente. Um relatório consensual emitido em 2019 por especialistas afirmou que a MRgFUS é uma técnica termoablativa segura e eficaz para tratar sintomas relacionados a miomas.[157] No entanto, as evidências são limitadas por causa da falta de ensaios aleatorizados. As opções após a falha no tratamento com técnicas de tratamento minimamente invasivas, inclusive a MRgFUS, sempre incluem opções cirúrgicas de miomectomia ou histerectomia.

Laser Nd:YAG

O uso do laser Nd:YAG ainda é controverso. No momento, há evidências insuficientes acerca da eficácia e da segurança (especialmente a segurança em longo prazo) para justificar o uso clínico de rotina. Portanto, esse tratamento só deve ser administrado no contexto de ensaios clínicos em instituições de pesquisa.[158]

Crioterapia

A destruição de miomas por congelamento ainda é controversa. No momento, há evidências insuficientes acerca da eficácia e da segurança (especialmente a segurança em longo prazo) para justificar o uso clínico de rotina. Portanto, esse tratamento só deve ser administrado no contexto de ensaios clínicos em instituições de pesquisa.[158]

Acupuntura

A acupuntura tem sido sugerida como tratamento alternativo para problemas associados a miomas, como menstruação intensa. Contudo, atualmente, faltam ensaios clínicos randomizados e controlados e não existem evidências confiáveis da eficácia da acupuntura para o tratamento de miomas uterinos.[159]

Vitamina D

A administração de vitamina D3 pode reduzir o tamanho dos leiomiomas. Estudos constataram que este é um tratamento seguro e eficaz.[160]

Remédios fitoterápicos

Uma revisão Cochrane detectou que as evidências atuais nem apoiam, nem refutam o uso de preparações fitoterápicas para o tratamento de miomas uterinos.[161] O galato de epigalocatequina (gEGC), a principal catequina presente no chá verde, exibe vários efeitos biológicos úteis, inclusive efeitos anti-inflamatórios, antiproliferativos e antioxidantes. O gEGC demonstrou inibir as principais vias de crescimento tumoral e reduzir o volume total médio do mioma. O tratamento com gEGC mostrou uma resposta significativamente segura e eficaz em casos sintomáticos de miomas uterinos.[162]