Etiologia
A etiologia exata dos miomas uterinos não é totalmente compreendida. Há boas evidências de que os miomas uterinos crescem a partir de uma única célula muscular lisa uterina com mutação e são, portanto, tumores monoclonais.[1][10] O início e a promoção do crescimento anormal dessa única célula miometrial, contudo, não são tão bem compreendidos.[1] Foram identificados rearranjos cromossômicos incluindo translocações específicas em algumas amostras, que podem ser responsáveis pelo início e pela proliferação de miomas uterinos.[11][12] Múltiplos leiomiomas se desenvolvem de novo, e não por meio de mecanismo metastático.
O estrogênio e a progesterona foram implicados na promoção de proliferação de células miometriais monoclonais e no crescimento de miomas uterinos.[1] A proliferação de miomas uterinos pode ser consequência de interações complexas entre estrogênio, progesterona e fatores de crescimento locais, sendo o estrogênio e a progesterona igualmente responsáveis pela promoção do crescimento de miomas uterinos.[13] Foi demonstrado que os miomas uterinos expressam receptores do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH); a administração de agonistas do GnRH tem efeito antiproliferativo.[14]
O modelo atual mais aceito para a origem dos miomas uterinos é que eles partem de uma célula-tronco miometrial perturbada, provavelmente por causa de exposições adversas ambientais ativas precoces ou eventos relacionados, que adquirem uma mutação MED12 e se tornam uma célula-tronco formadora de miomas. As mutações MED12 a partir de células-tronco de miomas são muito comuns e afetam até 70% das lesões de mioma humanas.[1][15] Aparentemente, as células-tronco de miomas têm um papel importante na patogênese. Demonstrou-se também o efeito da via Wnt/betacatenina na sinalização de parácrinos em células-tronco de miomas.[16][17][18][19][20]
Fisiopatologia
Estudos revelaram o papel da matriz extracelular, do fator de transformação de crescimento beta e da estrutura do colágeno na formação de leiomiomas, fornecendo evidências de similaridades moleculares entre leiomiomas e queloides. Além disso, foi criado um modelo de desenvolvimento com base na resposta anormal ao reparo dos tecidos, na cicatrização desorganizada e na formação de matriz extracelular alterada.[21]
Os miomas uterinos surgem da camada miometrial do corpo uterino ou, menos comumente, do colo uterino, e podem ocorrer de forma única ou múltipla. Os miomas podem permanecer dentro da camada muscular (intramural) ou se projetar para fora, para se tornarem subserosos em localização, ou para dentro em direção à cavidade endometrial, onde ficam conhecidos como miomas submucosos. Os miomas subserosos e submucosos podem se tornar pedunculados. Percebe-se que o sangramento vaginal anormal que muitas vezes acompanha a presença de miomas ocorre como resultado de distorção do revestimento endometrial e, portanto, é muito mais comumente observado com miomas submucosos. As alterações histológicas no endométrio e na vasculatura endometrial da área do mioma, que provavelmente serão secundárias a fatores humorais secretados de miomas, causam sangramento uterino anormal.[22] Pela mesma razão, a distorção da cavidade pode causar perda recorrente no segundo trimestre. Os miomas uterinos que obstruem o fluxo menstrual podem causar dismenorreia. Miomas uterinos grandes, independentemente da localização, podem causar efeitos de massa em órgãos contíguos, como o intestino e a bexiga, e podem causar sintomas de polaciúria, urgência e incontinência, bem como constipação. Eles podem ultrapassar seu suprimento de sangue e causar dor aguda ou crônica à medida que se degeneram. Miomas uterinos submucosos pedunculados podem dilatar o colo uterino e causar prolapso para a vagina, onde podem ser infectados.
Foram propostos vários mecanismos para explicar a forte associação entre menstruação intensa e miomas uterinos. Eles incluíram ulceração pela superfície de miomas uterinos submucosos, anovulação associada a miomas uterinos, aumento da área de superfície endometrial e interferência com a contratilidade uterina normal. Até o momento, nenhuma dessas explicações foi validada de forma conclusiva por pesquisas clínicas.[23]
Mais recentemente, pesquisas nessa área se concentraram na desregulação vascular, considerada mediada por inúmeros fatores de crescimento. Agora há hipóteses de que o sangramento associado a miomas esteja relacionado com a dilatação de pequenas veias (vênulas) dentro do miométrio e do endométrio de úteros contendo miomas, interferindo assim com as ações hemostáticas das plaquetas e dos tampões de fibrina.[24] Todavia, a causa e o efeito não foram estabelecidos.
Classificação
Classificação anatômica[3][4]
1. Corpo uterino
Mioma subseroso: localizado logo abaixo da serosa uterina, o crescimento geralmente ocorre para fora, em direção à cavidade pélvica; pode se tornar pedunculado.
Mioma intramural: localizado dentro da camada muscular do útero.
Mioma submucoso: localizado logo abaixo do revestimento endometrial, o crescimento geralmente ocorre para dentro da cavidade uterina; pode se tornar pedunculado.
2. Cervical: localizado dentro do colo uterino.
3. Ligamento largo: localizado entre as duas camadas do ligamento largo.
Muitos miomas têm mais de uma localização nos compartimentos do útero. A posição exata dos miomas pode mudar as opções de tratamento. O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para a localização de miomas pode ajudar a avaliar as opções menos invasivas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sistema de subclassificação de leiomiomas da FIGOMunro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Dec;143(3):393-408; used with permission. [Citation ends].
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