Abordagem

A terapia de reposição tem como objetivo mimetizar a secreção hormonal endógena. A reposição oral de glicocorticoide e mineralocorticoide é a terapia de primeira linha e deve ser administrada por toda a vida.[2]

Todos os pacientes devem receber orientação cuidadosa, de modo que saibam de modo adequado quando aumentar as doses de reposição (por exemplo, em caso de febre, vômitos ou à preparação para procedimentos cirúrgicos eletivos).[41] Isso pode incluir administração parenteral de glicocorticoides.

Crise adrenal

Os pacientes que apresentam características de crise adrenal (ou seja, hipotensão, insuficiência circulatória, sintomas abdominais agudos acentuados) requerem tratamento imediato com hidrocortisona intravenosa, mesmo que o diagnóstico laboratorial adequado ainda não tenha sido feito.[2][26][38][42]

Solução salina deve ser administrada para corrigir a hipotensão e desidratação.[26][38] Isso pode ser o componente mais importante na ressuscitação imediata de um paciente criticamente enfermo. É geralmente necessário administrar 1 L rapidamente, e mais 4 a 6 L nas primeiras 24 horas, para corrigir a hipotensão.[26] Monitoramento cuidadoso da pressão arterial (PA), do status de fluido e dos níveis de sódio e potássio deve ser mantido.

Glicose deve ser administrada quando necessário para corrigir a hipoglicemia, mas deve-se tomar cuidado para evitar o agravamento da hiponatremia.[38] Nesse sentido, o uso de soro fisiológico com dextrose a 5% é útil.

A causa subjacente que desencadeou a crise deve ser identificada e tratada. Quando o paciente estiver estável, geralmente 2 a 3 dias depois, o glicocorticoide deve ser iniciado ou reiniciado na dose normal.

Terapia de reposição de longo prazo para insuficiência adrenal primária

Todos os pacientes devem receber um glicocorticoide e mineralocorticoide oral no diagnóstico.[2] Os pacientes com insuficiência adrenal primária também apresentam deficiência de androgênio, mas os benefícios da reposição de androgênio estão menos claramente definidos.[3]

A hidrocortisona é o medicamento preferido na maioria dos países.[3] Caso a hidrocortisona não esteja disponível, glicocorticoides alternativos são a cortisona e a prednisolona.[2][43] A dexametasona não é recomendada porque não tem atividade de mineralcorticoide e está associada com o aumento de consequências metabólicas adversas.[2][3] A adequação da reposição de glicocorticoide é guiada por sintomas clínicos. Fadiga persistente, perda de peso e náuseas são sintomas de posologia insuficiente.[3] Ganho de peso excessivo ou pletora facial é sintoma de reposição excessiva.[2]

A posologia de mineralocorticoide é influenciada pela potência mineralocorticoide do glicocorticoide administrado e é ajustada com base nos sintomas clínicos (particularmente fissura por sal e hipotensão postural) e no potássio sérico.[2] A atividade da renina plasmática pode ser útil quando as características clínicas e outros exames laboratoriais forem controversos.[44]

Mulheres com queixas de diminuição na libido ou disposição sexual podem beneficiar-se do tratamento adicional com desidroepiandrosterona (prasterona).[2]

A deficiência adrenal em crianças não é especificamente abordada neste tópico, mas deve resultar em encaminhamento a um especialista em endocrinologia pediátrica.

Durante estresse, trauma ou infecção

Nas situações de lesão, trauma ou infecção, é necessário aumentar as doses de glicocorticoide para compensar o aumento fisiológico nos níveis de cortisol que ocorre durante o estresse significativo. Aumentar a dose de glicocorticoide oral pode ser suficiente, mas em situações de estresse intenso ou trauma, pode ser necessário administrar glicocorticoides intravenosos.[2][45]

Estresse secundário

  • Os pacientes que apresentam estresse intercorrente leve (por exemplo, enfermidade febril; procedimento/cirurgia de pequeno porte que não requer jejum, como extração dentária ou anestesia local) devem ser instruídos a duplicar sua dose de manutenção crônica da terapia com glicocorticoide no dia do procedimento e pela duração da doença e depois retornar à dose habitual quando o estresse remitir.[2][26]

Estresse intenso

  • Pacientes que passam por situações de estresse intenso (por exemplo, que não podem tomar glicocorticoide oral, como gastroenterite aguda ou jejum prolongado para colonoscopia; cirurgia com anestesia geral ou local; doença crítica que requer ventilação; trauma maior; fase ativa do trabalho de parto e parto) precisam de uma dose de estresse de um glicocorticoide parenteral (geralmente hidrocortisona).[2][26][46] No entanto, evidências sobre o momento e a posologia dos glicocorticoides perioperatórios em dose de estresse são limitadas e se beneficiam de estudos que comparam diferentes estratégias.[47][48][49]

  • Em pacientes ainda doentes, mas passada a fase crítica em menos de 1 semana, a dose de corticosteroide pode ser reduzida gradualmente, usando uma formulação oral, voltando à dose pré-doença.

Durante a gestação

Pode haver um aumento fisiológico nas necessidades de glicocorticoide e mineralocorticoide durante a gestação.[2][50] Isso deve ser monitorado frequentemente (por exemplo, a cada 6 a 8 semanas) e os ajustes de doses precisam ser feitos de modo apropriado.

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