Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
cortisol sérico matinal
Exame
De preferência, a amostra de sangue deve ser coletada entre 8h e 9h da manhã, quando é atingido o pico dos níveis de cortisol.
Os valores de cortisol variam de acordo com o ensaio usado, e o uso de faixas de referência proporcionadas pelo laboratório correspondente é recomendado.[4]
O nível de cortisol for >276 nanomoles/L (>10 microgramas/dL) é considerado normal em indivíduos não estressados.
Um nível abaixo de 140 nanomoles/L (5 microgramas/dL) é sugestivo de insuficiência adrenal.[2]
Se houver suspeita considerável de insuficiência adrenal, mas os níveis de cortisol matinal estiverem altos, deve ser indicado o uso de glicocorticoides sintéticos (por exemplo, hidrocortisona, metilprednisolona ou prednisolona) durante as 12 horas anteriores ao exame, pois esses medicamentos apresentam reação cruzada com o teste de cortisol.[8]
O cortisol sérico é ligado 80% à globulina de ligação ao cortisol (CBG) e 10% a 15% à albumina; assim, distúrbios que afetam os níveis de CBG ou albumina influenciam nos níveis de cortisol.[2] Condições associadas à hipoalbuminemia (desnutrição; síndrome nefrótica) podem resultar em níveis reduzidos de cortisol medido, enquanto os níveis de cortisol livre podem estar normais. As doenças associadas com CBG elevado causam uma falsa elevação no nível de cortisol sérico. Essas condições incluem casos em que o estrogênio está elevado, como com o uso de contraceptivos, a terapia de reposição de estrogênio ou a gravidez. Outras condições que também causam a elevação do CBG e, consequentemente, a falsa elevação do cortisol sérico, incluem doença hepática (por exemplo, hepatite).[2][8]
Em uma situação de emergência, o médico não deve esperar pelos resultados dos exames de sangue para administrar o tratamento. Nessa situação, o sangue é coletado para medir os níveis de cortisol e hormônio adrenocorticotrófico caso o diagnóstico não seja conhecido, e o tratamento administrado imediatamente.[26]
Resultado
<140 nanomoles/L (<5 microgramas/dL)
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) plasmático
Exame
A amostra deve ser coletada simultaneamente com cortisol sérico matinal para interpretação adequada.
Níveis normais (4.5 a 12 picomoles/L [20 a 52 picogramas/mL]) descartam a insuficiência adrenal primária (IAP).[9]
É importante interpretar o valor do nível de ACTH plasmático no contexto da concentração de cortisol sérico prevalente. Um nível elevado de ACTH plasmático (mais de duas vezes o limite superior do normal) associado com um nível baixo de cortisol sérico torna muito provável o diagnóstico de IAP.[3][9]
O plasma deve ser mantido no gelo, logo após ser coletado, e imediatamente enviado ao laboratório para análise.[27]
Se o resultado do teste for inconsistente com o quadro clínico, os aspectos técnicos da coleta e da interpretação do exame devem ser verificados.
Resultado
>12 picomoles/L (>52 picogramas/mL)
eletrólitos séricos
Exame
Não necessários rotineiramente, mas úteis para o diagnóstico.
A deficiência de glicocorticoides e mineralcorticoides causa alterações no equilíbrio hídrico e eletrolítico, e o achado de níveis séricos baixos de sódio e altos de potássio é comum.[2][4]
Em uma situação de emergência, o médico não deve esperar pelos resultados dos exames de sangue para administrar o tratamento. Nessa situação, o sangue é coletado para medir os níveis de cortisol e hormônio adrenocorticotrófico caso o diagnóstico não seja conhecido, e o tratamento administrado imediatamente.[26]
Resultado
sódio baixo; potássio elevado; raramente, cálcio elevado
ureia e creatinina
Exame
A deficiência de glicocorticoides e mineralcorticoides e a depleção de volume resultante podem causar níveis elevados de ureia e creatinina no sangue.[2][26]
Em uma situação de emergência, o médico não deve esperar pelos resultados dos exames de sangue para administrar o tratamento. Nessa situação, o sangue é coletado para medir os níveis de cortisol e hormônio adrenocorticotrófico caso o diagnóstico não seja conhecido, e o tratamento administrado imediatamente.[26]
Resultado
pode estar elevada
Hemograma completo
Exame
A deficiência de glicocorticoides e mineralcorticoides resulta em alterações no hemograma (anemia, eosinofilia, linfocitose).[2][4]
Em uma situação de emergência, o médico não deve esperar pelos resultados dos exames de sangue para administrar o tratamento. Nessa situação, o sangue é coletado para medir os níveis de cortisol e hormônio adrenocorticotrófico caso o diagnóstico não seja conhecido, e o tratamento administrado imediatamente.[26]
Resultado
anemia, eosinofilia, linfocitose relativa e neutropenia
Investigações a serem consideradas
teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Exame
Também conhecido como teste rápido de estimulação com corticotrofina e teste de estimulação com cosintropina/cortrosina em altas doses.
Deve ser solicitado quando o cortisol sérico matinal não confirmar ou excluir insuficiência adrenal.
O teste pode ser realizado a qualquer hora do dia.[2]
A maior parte dos indivíduos normais têm níveis de cortisol acima de 500 nanomoles/L (18 microgramas/dL) em 30 e/ou 60 minutos após a administração de 250 microgramas de ACTH por via intravenosa ou intramuscular.[8] Os valores ideais devem ser individualizados, dependendo do ensaio usado, pois ensaios mais novos requerem um limiar mais baixo para reduzir resultados de testes falso-positivos.[29]
A sensibilidade depende do grau de insuficiência adrenal. Pacientes com doença leve ou inicial podem responder com um aumento adequado nos níveis de cortisol, após estimulação com ACTH.[31]
Tem sido sugerido que o uso de 1 micrograma de ACTH comparado a 250 microgramas seja mais sensível na identificação da hipofunção adrenal. Uma metanálise concluiu que os testes de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico em dose alta e baixa são satisfatórios para indicar a presença de insuficiência adrenal secundária, mas os dados sobre a insuficiência adrenal primária não são suficientes para estimar a precisão diagnóstica, de forma que nenhum foi confiável para codificar consistentemente o distúrbio.[32]
Resultado
cortisol sérico <500 nanomoles/L (<18 microgramas/dL)
atividade da renina plasmática
Exame
Em pacientes com insuficiência adrenal primária (IAP), todo o córtex adrenal é envolvido e a biossíntese da aldosterona, bem como a do cortisol, é comprometida. Como compensação, os níveis de renina elevam-se, mas de forma ineficaz. Um nível baixo de aldosterona plasmática associado com uma atividade de renina plasmática alta medida simultaneamente indica IAP.[2][4]
Em contraste, na insuficiência adrenal secundária, o eixo renina-angiotensina-aldosterona está intacto, embora discretamente menos responsivo, como uma consequência das concentrações de cortisol suprimidas.
Resultado
elevado
aldosterona sérica
Exame
Em pacientes com insuficiência adrenal primária (IAP), todo o córtex adrenal é envolvido e a biossíntese da aldosterona, bem como a do cortisol, é comprometida. Um nível baixo de aldosterona plasmática associado com uma atividade de renina plasmática alta medida simultaneamente indica IAP.[2][4]
Pode ajudar a diferenciar entre a IAP e a insuficiência adrenal secundária.
Resultado
suprimido
desidroepiandrosterona (DHEA) sérica e DHEA sulfatada (DHEA-S)
Exame
Em pacientes com insuficiência adrenal primária (IAP), todo o córtex adrenal é envolvido e a biossíntese do androgênio, e também do cortisol e da aldosterona, é comprometida. Os androgênios adrenais (DHEA, DHEA-S) geralmente são os primeiros a serem perdidos quando a função do córtex adrenal é comprometida.[2][27] Níveis abaixo do limite inferior do normal para a idade e o sexo são um sinal inicial útil de IAP, mas não podem ser usados de maneira isolada para fazer o diagnóstico, pois os níveis podem estar baixos, principalmente em indivíduos com idade avançada, sem IAP.[2]
As concentrações séricas de DHEA e DHEA-S são consistentemente suprimidas tanto na IAP como na insuficiência adrenal central (secundária ou terciária).
A medição dos níveis séricos de DHEA durante os testes de estímulo melhoram a precisão diagnóstica do teste.[34]
Resultado
suprimido
anticorpos adrenais
Exame
A adrenalite autoimune é a causa mais comum de casos de insuficiência adrenal primária (IAP) em adultos.[2] Os anticorpos direcionados contra a enzima adrenal 21-hidroxilase estão associados à IAP autoimune, mas, apesar de sensíveis, não são necessários para o diagnóstico.[2][4][35]
Pacientes com outras doenças autoimunes, como diabetes do tipo 1, artrite reumatoide, vitiligo ou tireoidite de Hashimoto, podem desenvolver anticorpos contra o córtex adrenal. Entretanto, o desenvolvimento da insuficiência adrenal clínica não ocorre consistentemente.
Resultado
pode estar presente
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) da adrenal
Exame
Deve ser solicitada somente após a confirmação do diagnóstico bioquímico.
Em alguns pacientes, após o diagnóstico de insuficiência adrenal primária, a causa subjacente ainda é incerta. Imagens das adrenais usando a TC e a RNM podem ser úteis quando houver suspeita de infecção, hemorragia ou doença metastática.[4]
Pacientes com adrenalite autoimune podem ter glândulas adrenais normais ou atróficas nos exames de imagem.
Adrenais aumentadas, com ou sem calcificações, sugerem doença infecciosa, hemorrágica ou metastática, embora adrenais normais possam ser observadas durante o período inicial da doença infecciosa.[39][40]
Resultado
adrenais comumente normais ou atróficas; podem estar aumentadas com ou sem calcificações
teste de hipoglicemia com insulina
Exame
Teste de todo o eixo HHA.[28][36] Vigilância é necessária em virtude de a hipoglicemia ser um desfecho. O teste é contraindicado em pacientes idosos e em pessoas com doença cardiovascular ou transtorno convulsivo.
O teste raramente é indicado como teste diagnóstico para insuficiência adrenal e deve ser realizado sob a supervisão de um endocrinologista experiente.
Resultado
anormal na insuficiência adrenal primária ou secundária
teste noturno da metirapona em dose única
Exame
Teste de todo o eixo HHA.[28][37]
Particularmente útil quando a resposta de cortisol ao hormônio adrenocorticotrófico pode ser normal na presença de disfunção HHA, se houver suspeita de insuficiência adrenal secundária.
O teste não é indicado para pacientes com suspeita de insuficiência adrenal primária.
A principal limitação para usar esse teste é sua disponibilidade limitada para testes de rotina. A disponibilidade da metirapona é limitada nos EUA; ela pode ser obtida em farmácias especializadas. Em muitos países, a metirapona está disponível por meio do fabricante.
Deve-se tomar cuidado, já que há um risco de precipitação da insuficiência adrenal porque a metirapona bloqueia uma etapa da síntese de cortisol.[9]
Resultado
anormal na insuficiência adrenal primária ou secundária
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