Complexo Mycobacterium avium
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
MAC pulmonar
terapia antimicobacteriana combinada
Para a doença pulmonar por complexo Mycobacterium avium (MAC), as recomendações de tratamento levam em consideração a gravidade da doença, bem como a aparência radiográfica.
Para doença bronquiectática nodular leve a moderada, recomenda-se a administração intermitente, três vezes por semana, de azitromicina ou claritromicina associada a etambutol e rifampicina ou rifabutina. A azitromicina tem menos interações medicamentosas e pode ser mais bem tolerada do que a claritromicina.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com [40]Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(suppl 2):ii1-64. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_2/ii1.long
Os pacientes precisarão de tratamento até que a cultura do escarro seja negativa consecutivamente por pelo menos 12 meses.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Pacientes idosos ou que requerem terapia de longo prazo (6 meses ou mais) podem requerer doses mais baixas.
O tratamento da doença do MAC resistente a macrolídeos só deve ser realizado após consulta a um especialista, pois o manejo desses pacientes é complexo. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Opções primárias
azitromicina: 500 mg por via oral três vezes por semana
ou
claritromicina: 1000 mg por via oral (liberação imediata) três vezes por semana
Mais claritromicinaA dose de 1000 mg/dia pode precisar ser dividida em 2 doses fracionadas em alguns pacientes, para melhorar a tolerância gastrointestinal.
--E--
etambutol: 25 mg/kg por via oral três vezes por semana
--E--
rifampicina: 600 mg por via oral três vezes por semana
ou
rifabutina: 300 mg por via oral três vezes por semana
lobectomia/pneumonectomia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Podem ser consideradas em pacientes com doença localizada, principalmente doença cavitária no lobo superior; pacientes cuja cultura de escarro não foi convertida em negativa após 6 meses de terapia medicamentosa contínua ou pacientes que não toleram terapia medicamentosa.
terapia antimicobacteriana combinada
Para a doença pulmonar por complexo Mycobacterium avium (MAC), as recomendações de tratamento levam em consideração a gravidade da doença, bem como a aparência radiográfica.
Para pacientes com doença cavitária, recomenda-se a terapia diária com azitromicina ou claritromicina associada a etambutol associado a rifampicina ou rifabutina. A azitromicina tem menos interações medicamentosas e pode ser mais bem tolerada do que a claritromicina.
As diretrizes atuais dos EUA também recomendam a adição de amicacina ou estreptomicina parenteral durante os 2 a 3 meses iniciais na doença cavitária. Podem ser administrados três vezes por semana (devido ao risco de ototoxicidade).[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com [40]Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(suppl 2):ii1-64. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_2/ii1.long
Os pacientes precisarão de tratamento até que a cultura do escarro seja negativa consecutivamente por pelo menos 12 meses.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Pacientes idosos ou que requerem terapia de longo prazo (6 meses ou mais) podem requerer doses mais baixas.
O tratamento da doença do MAC resistente a macrolídeos só deve ser realizado após consulta a um especialista, pois o manejo desses pacientes é complexo. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Opções primárias
azitromicina: 250-500 mg por via oral uma vez ao dia
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia
--E--
etambutol: 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia
--E--
rifampicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dia
ou
rifabutina: 150-300 mg por via oral uma vez ao dia
Mais rifabutinaSe usado em combinação com a claritromicina, é recomendada a dose de 150 mg/dia.
--E--
estreptomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia; ou 15-25 mg/kg por via intravenosa/intramuscular três vezes por semana; ajustar a dose de acordo com o nível sérico de estreptomicina
ou
amicacina: 10-15 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia; ou 15-25 mg/kg por via intravenosa três vezes por semana; ajustar a dose de acordo com o nível sérico de amicacina
lobectomia/pneumonectomia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Podem ser consideradas em pacientes com doença localizada, principalmente doença cavitária no lobo superior; pacientes cuja cultura de escarro não foi convertida em negativa após 6 meses de terapia medicamentosa contínua ou pacientes que não toleram terapia medicamentosa.
terapia antimicobacteriana combinada
Para a doença pulmonar por complexo Mycobacterium avium (MAC), as recomendações de tratamento levam em consideração a gravidade da doença, bem como a aparência radiográfica.
Para pacientes com doença avançada (grave), recomenda-se a terapia diária com azitromicina ou claritromicina associada a etambutol associado a rifampicina ou rifabutina. A azitromicina tem menos interações medicamentosas e pode ser mais bem tolerada do que a claritromicina. Para pacientes com doença avançada (grave) ou caso a terapia medicamentosa anterior tenha fracassado, deve-se considerar a adição de amicacina ou estreptomicina intermitente ao esquema nos primeiros 2 a 3 meses de terapia antimicobacteriana combinada. Esses medicamentos podem ser administrados três vezes por semana (devido ao risco de ototoxicidade).[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com [40]Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(suppl 2):ii1-64. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_2/ii1.long
O tratamento é continuado até que a cultura seja negativa consecutivamente por pelo menos 12 meses.
Pacientes idosos ou que requerem terapia de longo prazo (6 meses ou mais) podem requerer doses mais baixas.
O tratamento da doença do MAC resistente a macrolídeos só deve ser realizado após consulta a um especialista, pois o manejo desses pacientes é complexo. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Opções primárias
azitromicina: 250-500 mg por via oral uma vez ao dia
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia
--E--
etambutol: 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia
--E--
rifampicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dia
ou
rifabutina: 150-300 mg por via oral uma vez ao dia
Mais rifabutinaSe usado em combinação com a claritromicina, é recomendada a dose de 150 mg/dia.
--E--
estreptomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia; ou 15-25 mg/kg por via intravenosa/intramuscular três vezes por semana; ajustar a dose de acordo com o nível sérico de estreptomicina
ou
amicacina: 10-15 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia; ou 15-25 mg/kg por via intravenosa três vezes por semana; ajustar a dose de acordo com o nível sérico de amicacina
inalação de amicacina lipossomal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se os pacientes não obtiverem culturas de escarro negativas após um mínimo de 6 meses consecutivos de terapia baseada nas diretrizes, a inalação de amicacina lipossomal pode ser adicionada ao esquema de tratamento (ou seja, terapia diária com azitromicina ou claritromicina associado ao etambutol e rifampicina ou rifabutina conforme acima).[39]Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):e1-36. https://academic.oup.com/cid/article/71/4/e1/5867961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32628747?tool=bestpractice.com
Opções primárias
amicacina lipossomal por via inalatória: 590 mg por via inalatória com nebulizador uma vez ao dia
lobectomia/pneumonectomia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Podem ser consideradas em pacientes com doença localizada, principalmente doença cavitária no lobo superior; pacientes cuja cultura de escarro não foi convertida em negativa após 6 meses de terapia medicamentosa contínua ou pacientes que não toleram terapia medicamentosa.
MAC disseminado
terapia antimicobacteriana combinada
Claritromicina e etambutol formam a base da terapia para infecção disseminada. A azitromicina poderá ser substituída por claritromicina quando as interações medicamentosas e/ou a tolerância a medicamentos forem um problema.[30]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: Disseminated mycobacterium avium complex disease. 2019 [internet publication] https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/disseminated
O tratamento da doença por complexo Mycobacterium avium resistente a macrolídeos só deve ser realizado após consulta a um especialista, pois o manejo desses pacientes é complexo. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[29]Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200604-571ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277290?tool=bestpractice.com
Opções primárias
azitromicina: 500-600 mg por via oral uma vez ao dia
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia
--E--
etambutol: 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia
acrescente o terceiro ou quarto medicamento ao regime combinado
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um terceiro ou quarto medicamento pode ser acrescentado em pacientes com imunossupressão avançada (contagem de CD4 <50 células/microlitro) ou alta carga micobacteriana ou na ausência de terapia antirretroviral eficaz. As opções de terceiro ou quarto medicamento podem incluir rifabutina, uma fluoroquinolona (por exemplo, levofloxacino ou moxifloxacino) ou um aminoglicosídeo injetável (por exemplo, amicacina ou estreptomicina).[30]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: Disseminated mycobacterium avium complex disease. 2019 [internet publication] https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/disseminated
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Estes incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[41]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Opções primárias
rifabutina: 300 mg por via oral uma vez ao dia
ou
levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia
ou
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia
ou
amicacina: 10-15 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de amicacina sérica
ou
estreptomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de estreptomicina sérica
terapia antirretroviral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Inicie ou dê continuidade à terapia antirretroviral (TAR) em pacientes infectados pelo HIV.[30]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: Disseminated mycobacterium avium complex disease. 2019 [internet publication] https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/disseminated
Linfadenite por MAC
excisão cirúrgica
A excisão completa do linfonodo resulta na resolução completa da doença relatada em 80% a 96% dos pacientes.[42]Mandell DL, Wald ER, Michaels MG, et al. Management of nontuberculous mycobacterial cervical lymphadenitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Mar;129(3):341-4. http://archotol.ama-assn.org/cgi/content/full/129/3/341 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12622546?tool=bestpractice.com
terapia antimicobacteriana combinada
Se a doença for extensa ou a resposta à terapia cirúrgica for insatisfatória, será possível iniciar a terapia antimicobacteriana.[29]Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200604-571ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277290?tool=bestpractice.com
O tratamento da doença por complexo Mycobacterium avium resistente a macrolídeos só deve ser realizado após consulta a um especialista, pois o manejo desses pacientes é complexo. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[29]Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200604-571ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277290?tool=bestpractice.com
Opções primárias
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia
e
rifampicina: 600 mg por via oral uma vez ao dia
e
etambutol: 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia
Pneumonite por hipersensibilidade por MAC
corticosteroides
O uso de corticosteroides pode reduzir o tempo de recuperação e melhorar a troca gasosa.
Opções primárias
prednisolona: 1-2 mg/kg/dia por via oral
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal