Abordagem
Para maximizar a eficácia da antibioticoterapia e evitar o desenvolvimento de resistência, a terapia combinada é essencial.
Doença pulmonar por complexo Mycobacterium avium (MAC)
Para a doença pulmonar por MAC, as recomendações de tratamento levam em consideração a gravidade da doença, bem como a aparência radiográfica. Para doença bronquiectática nodular leve a moderada, recomenda-se a administração intermitente, três vezes por semana, de azitromicina ou claritromicina associada a etambutol e rifampicina ou rifabutina. A azitromicina tem menos interações medicamentosas e pode ser mais bem tolerada do que a claritromicina. Para doença cavitária, o esquema recomendado consiste nos mesmos medicamentos, mas administrados diariamente em vez de três vezes por semana. Além disso, as diretrizes atuais dos EUA recomendam a adição de amicacina ou estreptomicina parenteral durante os 2 a 3 meses iniciais em doença pulmonar por MAC cavitária ou bronquiectática avançada/grave ou resistente a macrolídeos. Podem ser administrados três vezes por semana (devido ao risco de ototoxicidade).[39][40]
Os pacientes precisarão de tratamento até que a cultura do escarro seja negativa consecutivamente por pelo menos 12 meses.[39]
A adição de amicacina por inalação lipossomal é recomendada para pacientes que falharam na terapia após pelo menos 6 meses de terapia baseada em diretrizes.[39]
A ressecção pulmonar (lobectomia/pneumonectomia) pode ser considerada em pacientes:
Com doença localizada, principalmente doença cavitária no lobo superior
Cuja cultura de escarro não se converteu em negativa após 6 meses de terapia medicamentosa contínua
Que não toleram terapia medicamentosa.
A excisão cirúrgica é uma opção para pacientes com doença localizada cuja terapia medicamentosa fracassou ou não foi tolerada, desde que uma equipe cirúrgica com experiência nesses procedimentos esteja disponível.
Doença do complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminada
Claritromicina e etambutol formam a base da terapia. A azitromicina poderá ser substituída por claritromicina quando as interações medicamentosas e/ou a tolerância a medicamentos forem um problema. Um terceiro ou quarto medicamento pode ser acrescentado em pacientes com imunossupressão avançada (contagem de CD4 <50 células/microlitro) ou alta carga micobacteriana ou na ausência de terapia antirretroviral eficaz. As opções de terceiro ou quarto medicamento podem incluir rifabutina, uma fluoroquinolona (por exemplo, levofloxacino ou moxifloxacino) ou um aminoglicosídeo injetável (por exemplo, amicacina ou estreptomicina).[30]
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Estes incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[41]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
O tratamento será descontinuado após a evolução de, pelo menos, 12 meses em pacientes que permanecerem assintomáticos em relação a sinais e sintomas de MAC e tiverem um aumento sustentado das contagens de linfócitos T CD4 para mais que 100 células/microlitro por mais que 6 meses.
Pacientes infectados por vírus da imunodeficiência humana (HIV) precisam estar seguindo uma terapia antirretroviral eficaz.
É necessário prestar atenção às interações entre os antirretrovirais: especificamente, os inibidores da protease e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo e as rifamicinas (rifabutina e rifampicina).[30]
Linfadenite por MAC
O tratamento é realizado com a excisão cirúrgica total imediata dos linfonodos envolvidos. Se a doença for extensa ou a resposta à terapia cirúrgica for insatisfatória, será possível iniciar a terapia antimicobacteriana.[29]
Pneumonite por hipersensibilidade por MAC
A não utilização de banheiras de hidromassagem é adequada para muitos.
Prednisolona com esquema de retirada gradual ao longo de 4 a 8 semanas é o tratamento de primeira escolha. Talvez sejam necessários medicamentos antimicobacterianos caso a doença seja extensa e ocorra progressão dos sintomas, embora o uso deles ainda seja discutível.[29]
MAC resistente a macrolídeos
O tratamento da doença do MAC resistente a macrolídeos é complexo, e um especialista em terapia contra MAC deve ser consultado antes de iniciar o tratamento. As diretrizes sugerem que o amplo uso de agentes adicionais antes do encaminhamento a um especialista pode comprometer a chance do paciente de obter uma resposta terapêutica ideal; portanto, é importante realizar o encaminhamento imediato.[39]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal