Convulsões focais

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas. Uma definição frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. Outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[61]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com

Os cuidadores devem ser treinados para administrar os tratamentos o mais rápido possível quando convulsões em cluster forem identificadas, sem a necessidade do paciente ir ao hospital. As opções de tratamento incluem gel retal de diazepam, formulações intranasais de midazolam e diazepam e uma formulação bucal de midazolam (disponível apenas na Europa). Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que as formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Os benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis ou em pacientes em que a via retal é menos favorecida (adultos), desde que o paciente esteja acordado e cooperativo, e o risco de aspiração seja baixo ou não seja uma preocupação.[59]Gidal B, Klein P, Hirsch LJ. Seizure clusters, rescue treatments, seizure action plans: unmet needs and emerging formulations. Epilepsy Behav. 2020 Nov;112:107391. https://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(20)30570-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32898744?tool=bestpractice.com [60]Mesraoua B, Abou-Khalil B, Hosni Khodair R, et al. Seizure clusters. J Drug Assess. 2021 Aug 14;10(1):86-90. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21556660.2021.1962671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34408916?tool=bestpractice.com

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas. Uma definição frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. Outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[61]Jafarpour S, Hirsch LJ, Gaínza-Lein M, et al. Seizure cluster: definition, prevalence, consequences, and management. Seizure. 2019 May;68:9-15. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30112-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29871784?tool=bestpractice.com

Em ambientes hospitalares, os benzodiazepínicos intravenosos e as formulações intravenosas de anticonvulsivantes, como fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam, lacosamida e brivaracetam podem ser usados. A escolha do medicamento deve levar em consideração a idade e o sexo do paciente, e quaisquer comorbidades. O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.

Tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, o valproato e seus análogos são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança. O valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[119]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. Mar 2018 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf A fenitoína também está associada a um aumento do risco de malformações congênitas importantes e deve ser evitada no tratamento de gestantes.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review

Considerações adicionais para mulheres em idade fértil e gestantes são discutidas em uma seção separada abaixo.

Uma tentativa de monoterapia anticonvulsivante é indicada após duas convulsões espontâneas ou uma convulsão com um dos seguintes: atividade epileptiforme no eletroencefalograma; patologia estrutural na ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada do crânio; convulsão durante o sono; início focal indicado por semiologia (ou seja, virar a cabeça ou desvio do olhar).

As opções de anticonvulsivantes são listadas com base na eficácia e na tolerabilidade ideal estabelecidas. No entanto, o tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado como monoterapia de primeira linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina são anticonvulsivantes de primeira linha adequados para monoterapia.[72]Koch MW, Polman SK. Oxcarbazepine versus carbamazepine monotherapy for partial onset seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006453. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006453.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821367?tool=bestpractice.com [73]Brodie MJ, Perucca E, Ryvlin P, et al; Levetiracetam Monotherapy Study Group. Comparison of levetiracetam and controlled-release carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. Neurology. 2007 Feb 6;68(6):402-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17283312?tool=bestpractice.com [74]Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new-onset epilepsy. Report of the American Epilepsy Society and the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Epilepsy Curr. 2018 Jul-Aug;18(4):260-8. https://journals.sagepub.com/doi/10.5698/1535-7597.18.4.260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30254527?tool=bestpractice.com [75]Lattanzi S, Zaccara G, Giovannelli F, et al. Antiepileptic monotherapy in newly diagnosed focal epilepsy. A network meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2019 Jan;139(1):33-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194755?tool=bestpractice.com [76]Nevitt SJ, Tudur Smith C, Weston J, et al. Lamotrigine versus carbamazepine monotherapy for epilepsy: an individual participant data review. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 28;(6):CD001031. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001031.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29952431?tool=bestpractice.com [77]Nevitt SJ, Tudur Smith C, Marson AG. Oxcarbazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 23;(10):CD003615. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003615.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30350354?tool=bestpractice.com Os resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado pragmático sugerem que o perfil de reações adversas da lamotrigina pode ser superior ao do levetiracetam em pacientes (>5 anos de idade) com duas ou mais convulsões sem fatores precipitantes.[78]Marson A, Burnside G, Appleton R, et al; SANAD II Collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet. 2021 Apr 10;397(10282):1363-74. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00247-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33838757?tool=bestpractice.com

Outras opções de tratamento incluem lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, zonisamida, carbamazepina, ácido valproico, topiramato, perampanel e cenobamato.[75]Lattanzi S, Zaccara G, Giovannelli F, et al. Antiepileptic monotherapy in newly diagnosed focal epilepsy. A network meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2019 Jan;139(1):33-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194755?tool=bestpractice.com [79]Reimers A, Ljung H. An evaluation of zonisamide, including its long-term efficacy, for the treatment of focal epilepsy. Expert Opin Pharmacother. 2019 Jun;20(8):909-15. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14656566.2019.1595584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30908087?tool=bestpractice.com [80]Nevitt SJ, Sudell M, Tudur Smith C, et al. Topiramate versus carbamazepine monotherapy for epilepsy: an individual participant data review. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 24;(6):CD012065. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012065.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31233229?tool=bestpractice.com [ ] For adults with drug‐resistant focal epilepsy, what are the effects of adjunct eslicarbazepine acetate?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3758/fullMostre-me a resposta Os eventos adversos comportamentais são provavelmente menos frequentes e menos graves com o brivaracetam do que com o levetiracetam, exceto em pacientes com história de comorbidades psiquiátricas.[81]Arnold S, Badalamenti V, Diaz A, et al. Conversion to brivaracetam monotherapy for the treatment of patients with focal seizures: two double-blind, randomized, multicenter, historical control, phase III studies. Epilepsy Res. 2018 Mar;141:73-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29486396?tool=bestpractice.com [82]Milovanović JR, Janković SM, Pejčić A, et al. Evaluation of brivaracetam: a new drug to treat epilepsy. Expert Opin Pharmacother. 2017 Sep;18(13):1381-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28737479?tool=bestpractice.com [83]Menzler K, Mross PM, Rosenow F, et al. First clinical postmarketing experiences in the treatment of epilepsies with brivaracetam: a retrospective observational multicentre study. BMJ Open. 2019 Nov 4;9(11):e030746. https://bmjopen.bmj.com/content/9/11/e030746.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31690606?tool=bestpractice.com [84]Feyissa AM. Brivaracetam in the treatment of epilepsy: a review of clinical trial data. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019 Sep 9;15:2587-600. https://www.dovepress.com/brivaracetam-in-the-treatment-of-epilepsy-a-review-of-clinical-trial-d-peer-reviewed-fulltext-article-NDT http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31571877?tool=bestpractice.com Gabapentina e pregabalina são opções apropriadas para pacientes com comorbidades específicas.

Para pacientes com comorbidades psiquiátricas: levetiracetam, brivaracetam, topiramato, zonisamida e perampanel devem ser usados com grande cautela e com monitoramento rigoroso para recorrência ou exacerbação dos sintomas psiquiátricos.

Para pacientes com problemas cognitivos: topiramato e zonisamida devem ser usados com grande cautela.

Para pacientes com comprometimento renal: o levetiracetam deve ser usado com cautela e segundo o conselho de um neurologista especialista.

Para pacientes que podem ter doença hepática subjacente ou outras comorbidades que requerem terapia medicamentosa múltipla, incluindo medicamento indutor da enzima P450: levetiracetam, gabapentina e pregabalina podem ajudar a minimizar os efeitos no fígado e reduzir o potencial de interações medicamentosas. O ácido valproico não deve ser oferecido (nem o fenobarbital ou a fenitoína).

Para pacientes com enxaqueca, bem como convulsões focais: o topiramato e o ácido valproico são ambos eficazes como profilaxia da enxaqueca.

Para pacientes com dor neuropática: anticonvulsivantes com eficácia para certas condições de dor neuropática incluem gabapentina, pregabalina, oxcarbazepina e carbamazepina.[68]Tassone DM, Boyce E, Guyer J, et al. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther. 2007 Jan;29(1):26-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379045?tool=bestpractice.com [69]Delahoy P, Thompson S, Marschner IC. Pregabalin versus gabapentin in partial epilepsy: a meta-analysis of dose-response relationships. BMC Neurol. 2010 Nov 1;10:104. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-10-104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040531?tool=bestpractice.com [70]Panebianco M, Bresnahan R, Marson AG. Pregabalin add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 29;3:CD005612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005612.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35349176?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of pregabalin add‐on for people with drug‐resistant focal epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3977/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes associados ao ganho de peso incluem ácido valproico, gabapentina e pregabalina, e devem ser usados com grande cautela em pacientes com obesidade. Aqueles associados a perda de peso incluem topiramato e zonisamida. Na maioria das vezes, considera-se que outros anticonvulsivantes não afetam o peso corporal.

O ajuste da dose do anticonvulsivante e/ou titulação mais lenta pode ser necessária (por exemplo, para pessoas com insuficiência renal ou hepática).

Evitar a privação de sono, o álcool e o estresse excessivo pode ser útil em qualquer estágio do tratamento, mas não pode substituir a terapia anticonvulsivante. Há algumas evidências de que intervenções psicológicas e de automanejo adjuvantes podem melhorar a qualidade de vida e os desfechos do paciente, que são importantes para pessoas com epilepsia.[143]Michaelis R, Tang V, Nevitt SJ, et al. Psychological treatments for people with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 7;(8):CD012081. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012081.pub3/full [144]Luedke MW, Blalock DV, Goldstein KM, et al. Self-management of epilepsy: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Jul 16;171(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31261386?tool=bestpractice.com [145]Michaelis R, Tang V, Goldstein LH, et al. Psychological treatments for adults and children with epilepsy: evidence-based recommendations by the International League Against Epilepsy Psychology Task Force. Epilepsia. 2018 Jul;59(7):1282-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29917225?tool=bestpractice.com [ ] Do psychological treatments improve quality of life for people with epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3367/fullMostre-me a resposta

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa com monoterapia é indicada, escolhendo um anticonvulsivante diferente entre as opções disponíveis. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados para monoterapia de primeira linha acima, pode ser usado como monoterapia de segunda linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que ajude na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). Pesquise os perfis farmacocinéticos específicos para cada um dos medicamentos antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Informe os pacientes de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Se duas tentativas separadas com monoterapia em doses ideais não resultarem em controle das convulsões, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada usando uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade) ou uma combinação de dois medicamentos que demonstraram ter efeitos agonísticos anticonvulsivantes (como ácido valproico associado a lamotrigina). Estes podem ser uma combinação de duas opções de monoterapia, ou um anticonvulsivante que é usado principalmente como um tratamento adjuvante (por exemplo, clobazam) em combinação com uma das opções de monoterapia.[70]Panebianco M, Bresnahan R, Marson AG. Pregabalin add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 29;3:CD005612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005612.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35349176?tool=bestpractice.com [87]Li-Na Z, Deng C, Hai-Jiao W, et al. 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Cenobamate for treating focal onset seizures in epilepsy. Dec 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta753 [ ] What are the benefits and harms of lamotrigine add-on in adults or children with drug-resistant partial epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1474/fullMostre-me a resposta​

Outras terapias adjuvantes estão disponíveis, incluindo rufinamida, vigabatrina, tiagabina e felbamato.[103]Bresnahan R, Gianatsi M, Maguire MJ, et al. Vigabatrin add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 30;(7):CD007302. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007302.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32730657?tool=bestpractice.com [104]Panebianco M, Prabhakar H, Marson AG. Rufinamide add-on therapy for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 8;(11):CD011772. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011772.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33179247?tool=bestpractice.com [105]Bresnahan R, Martin-McGill KJ, Hutton JL, et al. Tiagabine add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 14;(10):CD001908. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001908.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31608990?tool=bestpractice.com [106]Shi LL, Bresnahan R, Martin-McGill KJ, et al. Felbamate add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 1;(8):CD008295. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008295.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31425617?tool=bestpractice.com [107]Slater J, Chung S, Huynh L, et al. Efficacy of antiepileptic drugs in the adjunctive treatment of refractory partial-onset seizures: meta-analysis of pivotal trials. Epilepsy Res. 2018 Jul;143:120-9. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0920121117301766 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29784458?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of rufinamide as an adjunct to conventional antiepileptic drug (AED) therapy for people with refractory epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3489/fullMostre-me a resposta [ ] What are the effects of tiagabine add‐on therapy for people with drug‐resistant focal epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2889/fullMostre-me a resposta No entanto, rufinamida, vigabatrina, tiagabina e felbamato estão associados a efeitos adversos graves e só devem ser considerados quando vários outros medicamentos tiverem sido tentados e a cirurgia não for considerada uma opção. Um especialista em epilepsia deve ser envolvido se esses agentes estão sendo considerados. Esses medicamentos não foram detalhados acima.

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Uma lista de anticonvulsivantes adequados para este grupo de pacientes é detalhada aqui; no entanto, esta lista não é exaustiva. Dois anticonvulsivantes podem ser escolhidos desta lista.

A falha de pelo menos dois medicamentos anticonvulsivantes em combinação (epilepsia resistente ao tratamento ou intratável) deve resultar na reavaliação do diagnóstico. Se não houver segurança do diagnóstico, uma nova investigação, possivelmente com monitoramento por vídeo/eletroencefalograma (EEG), pode ser útil.

Se o diagnóstico de convulsão focal estiver correto e o paciente for realmente refratário aos anticonvulsivantes, considere e investigue a cirurgia de epilepsia ou neuroestimulação.

Essas opções avançadas devem ser consideradas somente em um centro especializado em epilepsia.

Candidatos à cirurgia para epilepsia incluem pacientes com lesões na ressonância nuclear magnética cranioencefálica ou nos quais a área epileptogênica pode ser localizada em uma região por uma variedade de técnicas, incluindo EEG. Alternativas minimamente invasivas à cirurgia ressectiva tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) (LITT), ablação por radiofrequência e radiocirurgia estereotáxica.[149]Kohlhase K, Zöllner JP, Tandon N, et al. Comparison of minimally invasive and traditional surgical approaches for refractory mesial temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of outcomes. Epilepsia. 2021 Apr;62(4):831-45. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.16846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33656182?tool=bestpractice.com [150]Grewal SS, Alvi MA, Lu VM, et al. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy versus stereotactic radiosurgery for medically intractable temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of seizure outcomes and complications. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e32-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30244184?tool=bestpractice.com

Se o paciente tiver mais de um foco epileptogênico, a neuroestimulação pode ser considerada como alternativa à cirurgia.[151]Boon P, De Cock E, Mertens A, et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Curr Opin Neurol. 2018 Apr;31(2):198-210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29493559?tool=bestpractice.com As opções incluem estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda.[152]Panebianco M, Rigby A, Weston J, et al. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 3;(4):CD002896. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002896.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835947?tool=bestpractice.com [153]Wang HJ, Tan G, Zhu LN, et al. Predictors of seizure reduction outcome after vagus nerve stimulation in drug-resistant epilepsy. Seizure. 2019 Mar;66:53-60. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30760-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30802843?tool=bestpractice.com [154]Li MCH, Cook MJ. Deep brain stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsia. 2018 Feb;59(2):273-90. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.13964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218702?tool=bestpractice.com [155]Toffa DH, Touma L, El Meskine T, et al. Learnings from 30 years of reported efficacy and safety of vagus nerve stimulation (VNS) for epilepsy treatment: a critical review. Seizure. 2020 Dec;83:104-23. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30309-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33120323?tool=bestpractice.com [157]National Institute for Health and Care Excellence. Deep brain stimulation for refractory epilepsy in adults. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg678 O sistema de neuroestimulação responsiva (RNS) pode ser apropriado para alguns pacientes clinicamente refratários, para os quais a cirurgia de ressecção não é uma opção viável.[158]US Food and Drug Administration. RNS® System - P100026. Jan 2015 [internet publication]. http://wayback.archive-it.org/7993/20170112091430/http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/Recently-ApprovedDevices/ucm376685.htm [159]Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM, et al. Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology. 2015 Feb 24;84(8):810-7. https://n.neurology.org/content/84/8/810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25616485?tool=bestpractice.com [160]Heck CN, King-Stephens D, Massey AD, et al. Two-year seizure reduction in adults with medically intractable partial onset epilepsy treated with responsive neurostimulation: final results of the RNS System Pivotal trial. Epilepsia. 2014 Mar;55(3):432-41. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.12534 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24621228?tool=bestpractice.com [161]Morrell MJ; RNS System in Epilepsy Study Group. Responsive cortical stimulation for the treatment of medically intractable partial epilepsy. Neurology. 2011 Sep 27;77(13):1295-304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917777?tool=bestpractice.com

A dieta cetogênica é rica em gorduras e pobre em carboidratos e tem mostrado reduzir a frequência das convulsões.[162]Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, et al. The ketogenic diet: a treatment for children and others with epilepsy. New York, NY: Demos Medical Publishing; 2006.[163]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;6(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [164]Zhang Y, Xu J, Zhang K, et al. The anticonvulsant effects of ketogenic diet on epileptic seizures and potential mechanisms. Curr Neuropharmacol. 2018;16(1):66-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5771386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28521671?tool=bestpractice.com [ ] For people with drug‐resistant epilepsy, how do different ketogenic diets compare?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3256/fullMostre-me a resposta [ ] What are the effects of a ketogenic diet for people with drug‐resistant epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3229/fullMostre-me a resposta​​​​ A dieta deve ser iniciada no hospital, sob supervisão médica rigorosa, com monitoramento para acidose metabólica e cálculos renais.

A decisão de tratar convulsões focais em idosos geralmente é tomada após a primeira convulsão não provocada, porque a probabilidade de uma recorrência é maior, e as consequências de mesmo um único evento de convulsão (quedas/fratura do quadril) podem levar a limitações do estilo de vida.

As opções de anticonvulsivantes são listadas com base na eficácia estabelecida e tolerabilidade ideal. No entanto, o tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, mecanismo de ação e formulações disponíveis do medicamento; e comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado como monoterapia de primeira linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Pacientes idosos são particularmente suscetíveis a efeitos adversos e frequentemente apresentam problemas de tolerabilidade, especialmente em doses mais altas ou com politerapia.

A monoterapia na dose mais baixa possível é preferencial. As doses devem ser aumentadas gradualmente de acordo com a resposta do paciente, e o paciente deve ser monitorado atentamente para sinais de toxicidade.

As propriedades de alguns anticonvulsivantes os tornam escolhas menos desejáveis para o tratamento de convulsões focais em pessoas idosas. Esses anticonvulsivantes incluem medicamentos que são indutores ou inibidores da enzima P450; têm alta ligação a proteínas; ou estão associados a eventos adversos cognitivos.

Os anticonvulsivantes com farmacocinética e perfis de efeitos adversos favoráveis, como lamotrigina, gabapentina e levetiracetam, são geralmente a escolha mais apropriada para pacientes a partir dos 60 anos. Outras opções incluem oxcarbazepina, lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, pregabalina, carbamazepina, zonisamida, ácido valproico, perampanel e cenobamato. [ ] For adults with drug‐resistant focal epilepsy, what are the effects of adjunct eslicarbazepine acetate?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3758/fullMostre-me a resposta O tratamento deve sempre ser personalizado para cada paciente.[108]Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al; ILAE Subcommission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013 Mar;54(3):551-63. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.12074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23350722?tool=bestpractice.com [109]Lattanzi S, Trinka E, Del Giovane C, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy in the elderly: a systematic review and network meta-analysis. Epilepsia. 2019 Nov;60(11):2245-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31608438?tool=bestpractice.com [110]Lezaic N, Gore G, Josephson CB, et al. The medical treatment of epilepsy in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2019 Jul;60(7):1325-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31185130?tool=bestpractice.com

Para pacientes com comorbidades psiquiátricas: levetiracetam, brivaracetam, zonisamida e perampanel (bem como topiramato) devem ser usados com grande cautela e com monitoramento rigoroso para recorrência ou exacerbação dos sintomas psiquiátricos.

Para pacientes com problemas cognitivos: zonisamida (e topiramato) devem ser usados com grande cautela.

Para pacientes com comprometimento renal: o levetiracetam deve ser usado com cautela e segundo o conselho de um neurologista especialista.

Para pacientes que podem ter doença hepática subjacente ou outras comorbidades que requerem terapia medicamentosa múltipla, incluindo medicamento indutor da enzima P450: levetiracetam, gabapentina e pregabalina podem ajudar a minimizar os efeitos no fígado e reduzir o potencial de interações medicamentosas. O ácido valproico (e fenobarbital, fenitoína e felbamato) não deve ser oferecido.

Para pacientes com enxaqueca, bem como convulsões focais: o ácido valproico é eficaz como profilaxia da enxaqueca (assim como o topiramato).

Para pacientes com dor neuropática: anticonvulsivantes com eficácia para certas condições de dor neuropática incluem gabapentina, pregabalina, oxcarbazepina e carbamazepina.[68]Tassone DM, Boyce E, Guyer J, et al. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther. 2007 Jan;29(1):26-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379045?tool=bestpractice.com [69]Delahoy P, Thompson S, Marschner IC. Pregabalin versus gabapentin in partial epilepsy: a meta-analysis of dose-response relationships. BMC Neurol. 2010 Nov 1;10:104. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-10-104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040531?tool=bestpractice.com [70]Panebianco M, Bresnahan R, Marson AG. Pregabalin add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 29;3:CD005612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005612.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35349176?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of pregabalin add‐on for people with drug‐resistant focal epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3977/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes associados ao ganho de peso incluem ácido valproico, gabapentina e pregabalina, e devem ser usados com grande cautela em pacientes com obesidade. A zonisamida está associada à perda de peso (tal como o topiramato). Na maioria das vezes, considera-se que outros anticonvulsivantes não afetam o peso corporal.

Evitar a privação de sono, o álcool e o estresse excessivo pode ser útil em qualquer estágio do tratamento, mas não pode substituir a terapia com medicamentos anticonvulsivantes. Há algumas evidências de que intervenções psicológicas e de automanejo adjuvantes podem melhorar a qualidade de vida e os desfechos do paciente, que são importantes para pessoas com epilepsia.[143]Michaelis R, Tang V, Nevitt SJ, et al. Psychological treatments for people with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 7;(8):CD012081. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012081.pub3/full [144]Luedke MW, Blalock DV, Goldstein KM, et al. Self-management of epilepsy: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Jul 16;171(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31261386?tool=bestpractice.com [145]Michaelis R, Tang V, Goldstein LH, et al. Psychological treatments for adults and children with epilepsy: evidence-based recommendations by the International League Against Epilepsy Psychology Task Force. Epilepsia. 2018 Jul;59(7):1282-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29917225?tool=bestpractice.com [ ] Do psychological treatments improve quality of life for people with epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3367/fullMostre-me a resposta

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa de monoterapia é indicada, escolhendo um medicamento diferente que tenha eficácia comprovada para epilepsia focal na população idosa. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados para monoterapia de primeira linha acima, pode ser usado como monoterapia de segunda linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis (o que pode ser um problema específico em pacientes mais velhos), um agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que ajude na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Comece o tratamento com a dose mais baixa possível e aumente a dose gradualmente de acordo com a resposta do paciente. Monitore o paciente atentamente quanto a sinais de toxicidade.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). Pesquise os perfis farmacocinéticos específicos para cada um dos medicamentos antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Informe os pacientes de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Se duas tentativas separadas de monoterapia em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa de terapia dupla pode ser iniciado após consulta com um neurologista especialista.

Use uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de dois medicamentos que tenham demonstrado efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[70]Panebianco M, Bresnahan R, Marson AG. Pregabalin add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 29;3:CD005612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005612.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35349176?tool=bestpractice.com [87]Li-Na Z, Deng C, Hai-Jiao W, et al. Indirect comparison of third-generation antiepileptic drugs as adjunctive treatment for uncontrolled focal epilepsy. Epilepsy Res. 2018 Jan;139:60-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29197667?tool=bestpractice.com [88]Brigo F, Lattanzi S, Igwe SC, et al. Zonisamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 24;(7):CD001416. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001416.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32715463?tool=bestpractice.com [89]Bresnahan R, Panebianco M, Marson AG. Brivaracetam add-on therapy for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 14;3:CD011501. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011501.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35285519?tool=bestpractice.com [91]Panebianco M, Bresnahan R, Ramaratnam S, et al. Lamotrigine add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 20;(3):CD001909. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001909.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196639?tool=bestpractice.com [93]Potschka H, Trinka E. Perampanel: does it have broad-spectrum potential? Epilepsia. 2019 Mar;60 (suppl 1):22-36. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.14456 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29953584?tool=bestpractice.com [94]Panebianco M, Al-Bachari S, Hutton JL, et al. Gabapentin add-on treatment for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 12;(1):CD001415. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001415.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33434292?tool=bestpractice.com [95]Bresnahan R, Atim-Oluk M, Marson AG. Oxcarbazepine add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 4;(3):CD012433. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012433.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32129501?tool=bestpractice.com [96]Mbizvo GK, Chandrasekar B, Nevitt SJ, et al. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 30;(6):CD001901. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001901.pub3/full [97]Babar RK, Bresnahan R, Gillespie CS, et al. Lacosamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;(5):CD008841. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008841.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998660?tool=bestpractice.com [100]Sperling MR, Abou-Khalil B, Aboumatar S, et al. Efficacy of cenobamate for uncontrolled focal seizures: post hoc analysis of a phase 3, multicenter, open-label study. Epilepsia. 2021 Dec;62(12):3005-15. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.17091 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34633084?tool=bestpractice.com [101]Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment-resistant epilepsy. Report of the American Epilepsy Society and the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Epilepsy Curr. 2018 Jul-Aug;18(4):269-78. https://journals.sagepub.com/doi/10.5698/1535-7597.18.4.269 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30254528?tool=bestpractice.com [102]National Institute for Health and Care Excellence. Cenobamate for treating focal onset seizures in epilepsy. Dec 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta753 [104]Panebianco M, Prabhakar H, Marson AG. Rufinamide add-on therapy for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 8;(11):CD011772. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011772.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33179247?tool=bestpractice.com [ ] What are the benefits and harms of lamotrigine add-on in adults or children with drug-resistant partial epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1474/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes listados para monoterapia acima também são as opções mais adequadas para a terapia dupla nesta população; no entanto, quaisquer anticonvulsivantes podem ser usados em combinação se essa for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A falha de pelo menos dois medicamentos anticonvulsivantes em combinação deve resultar na reavaliação do diagnóstico. Se não houver segurança do diagnóstico, uma nova investigação, possivelmente com monitoramento por vídeo/eletroencefalograma (EEG), pode ser útil.

Se o diagnóstico de convulsão focal estiver correto e o paciente for realmente refratário aos anticonvulsivantes, considere e investigue a cirurgia de epilepsia ou neuroestimulação.

Essas opções avançadas devem ser consideradas somente em um centro especializado em epilepsia.

Candidatos à cirurgia para epilepsia incluem pacientes com lesões na ressonância nuclear magnética cranioencefálica ou pacientes nos quais a área epileptogênica pode ser localizada em uma região por uma variedade de técnicas, incluindo EEG. Alternativas minimamente invasivas à cirurgia ressectiva tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) (LITT), ablação por radiofrequência e radiocirurgia estereotáxica.[149]Kohlhase K, Zöllner JP, Tandon N, et al. Comparison of minimally invasive and traditional surgical approaches for refractory mesial temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of outcomes. Epilepsia. 2021 Apr;62(4):831-45. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.16846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33656182?tool=bestpractice.com [150]Grewal SS, Alvi MA, Lu VM, et al. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy versus stereotactic radiosurgery for medically intractable temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of seizure outcomes and complications. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e32-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30244184?tool=bestpractice.com

Se o paciente tiver mais de um foco epileptogênico, a neuroestimulação pode ser considerada como alternativa à cirurgia. As opções incluem estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda.[152]Panebianco M, Rigby A, Weston J, et al. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 3;(4):CD002896. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002896.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835947?tool=bestpractice.com [153]Wang HJ, Tan G, Zhu LN, et al. Predictors of seizure reduction outcome after vagus nerve stimulation in drug-resistant epilepsy. Seizure. 2019 Mar;66:53-60. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30760-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30802843?tool=bestpractice.com [154]Li MCH, Cook MJ. Deep brain stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsia. 2018 Feb;59(2):273-90. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.13964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218702?tool=bestpractice.com [155]Toffa DH, Touma L, El Meskine T, et al. Learnings from 30 years of reported efficacy and safety of vagus nerve stimulation (VNS) for epilepsy treatment: a critical review. Seizure. 2020 Dec;83:104-23. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30309-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33120323?tool=bestpractice.com [157]National Institute for Health and Care Excellence. Deep brain stimulation for refractory epilepsy in adults. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg678 O sistema de neuroestimulação responsiva (RNS) pode ser apropriado para alguns pacientes clinicamente refratários, para os quais a cirurgia de ressecção não é uma opção viável.[158]US Food and Drug Administration. RNS® System - P100026. Jan 2015 [internet publication]. http://wayback.archive-it.org/7993/20170112091430/http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/Recently-ApprovedDevices/ucm376685.htm [159]Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM, et al. Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology. 2015 Feb 24;84(8):810-7. https://n.neurology.org/content/84/8/810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25616485?tool=bestpractice.com [160]Heck CN, King-Stephens D, Massey AD, et al. Two-year seizure reduction in adults with medically intractable partial onset epilepsy treated with responsive neurostimulation: final results of the RNS System Pivotal trial. Epilepsia. 2014 Mar;55(3):432-41. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.12534 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24621228?tool=bestpractice.com [161]Morrell MJ; RNS System in Epilepsy Study Group. Responsive cortical stimulation for the treatment of medically intractable partial epilepsy. Neurology. 2011 Sep 27;77(13):1295-304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917777?tool=bestpractice.com

Deve-se ter cuidado com o tratamento anticonvulsivante em qualquer mulher em idade fértil. Mulheres com epilepsia devem receber aconselhamento pré-concepção.[111]Stephen LJ, Harden C, Tomson T, et al. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):481-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30857949?tool=bestpractice.com [112]Johansen-Bibby A. Prescribing for pregnancy: epilepsy. Drug Ther Bull. 2020 Jul;58(7):103-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32503804?tool=bestpractice.com

A escolha do anticonvulsivante deve ser baseada na probabilidade de gravidez em um futuro próximo. Os dados mais recentes disponíveis sobre teratogenicidade devem ser consultados.[116]Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. https://n.neurology.org/content/73/2/133.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?tool=bestpractice.com Os dados sobre o potencial teratogênico dos anticonvulsivantes mais recentes podem não estar disponíveis ou podem ser limitados.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review ​

Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gravidez devido a um maior risco de malformações congênitas graves e/ou distúrbios do desenvolvimento neurológico infantil.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review [119]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. Mar 2018 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf [120]Dreier JW, Bjørk MH, Alvestad S, et al. Prenatal exposure to antiseizure medication and incidence of childhood- and adolescence-onset psychiatric disorders. JAMA Neurol. 2023 Jun 1;80(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37067807?tool=bestpractice.com [121]Bromley R, Adab N, Bluett-Duncan M, et al. Monotherapy treatment of epilepsy in pregnancy: congenital malformation outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 29;8(8):CD010224. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010224.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37647086?tool=bestpractice.com ​​​[122]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Pregabalin (Lyrica): findings of safety study on risks during pregnancy. Apr 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/pregabalin-lyrica-findings-of-safety-study-on-risks-during-pregnancy [123]Bjørk MH, Zoega H, Leinonen MK, et al. Association of prenatal exposure to antiseizure medication with risk of autism and intellectual disability. JAMA Neurol. 2022 Jul 1;79(7):672-81. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2793003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35639399?tool=bestpractice.com ​​​​[124]European Medicines Agency. New measures to avoid topiramate exposure in pregnancy. Oct 2023 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/topiramate-article-31-referral-new-measures-avoid-topiramate-exposure-pregnancy_en.pdf [125]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Topiramate (Topamax): start of safety review triggered by a study reporting an increased risk of neurodevelopmental disabilities in children with prenatal exposure. Jul 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/topiramate-topamax-start-of-safety-review-triggered-by-a-study-reporting-an-increased-risk-of-neurodevelopmental-disabilities-in-children-with-prenatal-exposure [126]Athar F, Ehsan M, Farooq M, et al. Adverse fetal and neonatal outcomes following in-utero exposure to oxcarbazepine: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2022 Aug;88(8):3600-9. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35591806?tool=bestpractice.com ​​​​ Consulte “Mulheres em idade fértil e gestantes (tratamento de longa duração)” em  Abordagem do tratamento.

Os anticonvulsivantes adequados para mulheres em idade fértil incluem lamotrigina e levetiracetam.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review Outras opções incluem oxcarbazepina, lacosamida e zonisamida. No entanto, o tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, também levando em consideração a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado como monoterapia de primeira linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Para mulheres que tomam contraceptivos, evite anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona), pois eles podem diminuir a eficácia contraceptiva e causar um aumento da taxa de falha.[118]American College of Obstetricians and Gynecologists. Gynecologic management of adolescents and young women with seizure disorders: ACOG Committee Opinion, number 806. Obstet Gynecol. 2020 May;135(5):e213-20. https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2020/05000/Gynecologic_Management_of_Adolescents_and_Young.55.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32332416?tool=bestpractice.com

Para pacientes com comorbidades psiquiátricas: levetiracetam e zonisamida (bem como brivaracetam, topiramato e perampanel) devem ser usados com grande cautela e com monitoramento rigoroso para recorrência ou exacerbação dos sintomas psiquiátricos.

Para pacientes com problemas cognitivos: zonisamida (e topiramato) devem ser usados com grande cautela.

Para pacientes com comprometimento renal: o levetiracetam deve ser usado com cautela e segundo o conselho de um neurologista especialista.

Para pacientes que podem ter doença hepática subjacente ou outras comorbidades que requerem terapia medicamentosa múltipla, incluindo medicamento indutor da enzima P450: levetiracetam (bem como gabapentina e pregabalina) podem ajudar a minimizar os efeitos no fígado e reduzir o potencial de interações medicamentosas.

Para pacientes com dor neuropática: anticonvulsivantes com eficácia para certas condições de dor neuropática incluem oxcarbazepina e carbamazepina (bem como gabapentina e pregabalina).[68]Tassone DM, Boyce E, Guyer J, et al. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther. 2007 Jan;29(1):26-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379045?tool=bestpractice.com [69]Delahoy P, Thompson S, Marschner IC. Pregabalin versus gabapentin in partial epilepsy: a meta-analysis of dose-response relationships. BMC Neurol. 2010 Nov 1;10:104. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-10-104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040531?tool=bestpractice.com [70]Panebianco M, Bresnahan R, Marson AG. Pregabalin add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 29;3:CD005612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005612.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35349176?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of pregabalin add‐on for people with drug‐resistant focal epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3977/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes associados ao ganho de peso incluem ácido valproico, gabapentina e pregabalina, e devem ser usados com grande cautela em pacientes com obesidade (geralmente não são recomendados para mulheres em idade fértil). A zonisamida está associada à perda de peso (tal como o topiramato). Na maioria das vezes, considera-se que outros anticonvulsivantes não afetam o peso corporal.

Evitar a privação de sono, o álcool e o estresse excessivo pode ser útil em qualquer estágio do tratamento, mas não pode substituir a terapia anticonvulsivante. Há algumas evidências de que intervenções psicológicas e de automanejo adjuvantes podem melhorar a qualidade de vida e os desfechos do paciente, que são importantes para pessoas com epilepsia.[143]Michaelis R, Tang V, Nevitt SJ, et al. Psychological treatments for people with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 7;(8):CD012081. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012081.pub3/full [144]Luedke MW, Blalock DV, Goldstein KM, et al. Self-management of epilepsy: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Jul 16;171(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31261386?tool=bestpractice.com [145]Michaelis R, Tang V, Goldstein LH, et al. Psychological treatments for adults and children with epilepsy: evidence-based recommendations by the International League Against Epilepsy Psychology Task Force. Epilepsia. 2018 Jul;59(7):1282-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29917225?tool=bestpractice.com [ ] Do psychological treatments improve quality of life for people with epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3367/fullMostre-me a resposta

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa de monoterapia é indicada, escolhendo um anticonvulsivante diferente que seja adequado para uma mulher em idade fértil. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados para monoterapia de primeira linha acima, pode ser usado como monoterapia de segunda linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que ajude na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). Pesquise os perfis farmacocinéticos específicos para cada um dos medicamentos antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Informe os pacientes de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Se duas tentativas de monoterapia separadas em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa de terapia dupla pode ser iniciada.

Use uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de dois medicamentos que tenham demonstrado efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[87]Li-Na Z, Deng C, Hai-Jiao W, et al. Indirect comparison of third-generation antiepileptic drugs as adjunctive treatment for uncontrolled focal epilepsy. Epilepsy Res. 2018 Jan;139:60-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29197667?tool=bestpractice.com [88]Brigo F, Lattanzi S, Igwe SC, et al. Zonisamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 24;(7):CD001416. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001416.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32715463?tool=bestpractice.com [91]Panebianco M, Bresnahan R, Ramaratnam S, et al. Lamotrigine add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 20;(3):CD001909. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001909.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196639?tool=bestpractice.com [95]Bresnahan R, Atim-Oluk M, Marson AG. Oxcarbazepine add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 4;(3):CD012433. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012433.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32129501?tool=bestpractice.com [96]Mbizvo GK, Chandrasekar B, Nevitt SJ, et al. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 30;(6):CD001901. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001901.pub3/full [97]Babar RK, Bresnahan R, Gillespie CS, et al. Lacosamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;(5):CD008841. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008841.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998660?tool=bestpractice.com [128]Zhu LN, Chen D, Xu D, et al. Newer antiepileptic drugs compared to levetiracetam as adjunctive treatments for uncontrolled focal epilepsy: an indirect comparison. Seizure. 2017 Oct;51:121-32. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(17)30404-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28854405?tool=bestpractice.com [ ] What are the benefits and harms of lamotrigine add-on in adults or children with drug-resistant partial epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1474/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes listados para monoterapia acima também são as opções mais adequadas para a terapia dupla nesta população; no entanto, quaisquer anticonvulsivantes podem ser usados em combinação se essa for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A falha de pelo menos dois anticonvulsivantes em combinação (epilepsia resistente ao tratamento ou intratável) deve resultar na reavaliação do diagnóstico. Se não houver segurança do diagnóstico, uma nova investigação, possivelmente com monitoramento por vídeo/eletroencefalograma (EEG), pode ser útil.

Se o diagnóstico de convulsão focal estiver correto e o paciente for realmente refratário aos anticonvulsivantes, considere e investigue a cirurgia de epilepsia ou neuroestimulação.

Essas opções avançadas devem ser consideradas somente em um centro especializado em epilepsia.

Candidatos à cirurgia para epilepsia incluem pacientes com lesões na ressonância nuclear magnética cranioencefálica ou nos quais a área epileptogênica pode ser localizada em uma região por uma variedade de técnicas, incluindo EEG. Alternativas minimamente invasivas à cirurgia ressectiva tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) (LITT), ablação por radiofrequência e radiocirurgia estereotáxica.[149]Kohlhase K, Zöllner JP, Tandon N, et al. Comparison of minimally invasive and traditional surgical approaches for refractory mesial temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of outcomes. Epilepsia. 2021 Apr;62(4):831-45. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.16846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33656182?tool=bestpractice.com [150]Grewal SS, Alvi MA, Lu VM, et al. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy versus stereotactic radiosurgery for medically intractable temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of seizure outcomes and complications. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e32-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30244184?tool=bestpractice.com

Se o paciente tiver mais de um foco epileptogênico, a neuroestimulação pode ser considerada como alternativa à cirurgia.[151]Boon P, De Cock E, Mertens A, et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Curr Opin Neurol. 2018 Apr;31(2):198-210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29493559?tool=bestpractice.com As opções incluem estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda.[152]Panebianco M, Rigby A, Weston J, et al. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 3;(4):CD002896. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002896.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835947?tool=bestpractice.com [153]Wang HJ, Tan G, Zhu LN, et al. Predictors of seizure reduction outcome after vagus nerve stimulation in drug-resistant epilepsy. Seizure. 2019 Mar;66:53-60. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(18)30760-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30802843?tool=bestpractice.com [154]Li MCH, Cook MJ. Deep brain stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsia. 2018 Feb;59(2):273-90. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.13964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29218702?tool=bestpractice.com [155]Toffa DH, Touma L, El Meskine T, et al. Learnings from 30 years of reported efficacy and safety of vagus nerve stimulation (VNS) for epilepsy treatment: a critical review. Seizure. 2020 Dec;83:104-23. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30309-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33120323?tool=bestpractice.com [157]National Institute for Health and Care Excellence. Deep brain stimulation for refractory epilepsy in adults. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg678 O sistema de neuroestimulação responsiva (RNS) pode ser apropriado para alguns pacientes clinicamente refratários, para os quais a cirurgia de ressecção não é uma opção viável.[158]US Food and Drug Administration. RNS® System - P100026. Jan 2015 [internet publication]. http://wayback.archive-it.org/7993/20170112091430/http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/Recently-ApprovedDevices/ucm376685.htm [159]Bergey GK, Morrell MJ, Mizrahi EM, et al. Long-term treatment with responsive brain stimulation in adults with refractory partial seizures. Neurology. 2015 Feb 24;84(8):810-7. https://n.neurology.org/content/84/8/810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25616485?tool=bestpractice.com [160]Heck CN, King-Stephens D, Massey AD, et al. Two-year seizure reduction in adults with medically intractable partial onset epilepsy treated with responsive neurostimulation: final results of the RNS System Pivotal trial. Epilepsia. 2014 Mar;55(3):432-41. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/epi.12534 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24621228?tool=bestpractice.com [161]Morrell MJ; RNS System in Epilepsy Study Group. Responsive cortical stimulation for the treatment of medically intractable partial epilepsy. Neurology. 2011 Sep 27;77(13):1295-304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917777?tool=bestpractice.com

A dieta cetogênica é rica em gorduras e pobre em carboidratos e tem mostrado reduzir a frequência das convulsões.[162]Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, et al. The ketogenic diet: a treatment for children and others with epilepsy. New York, NY: Demos Medical Publishing; 2006.[163]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;6(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [164]Zhang Y, Xu J, Zhang K, et al. The anticonvulsant effects of ketogenic diet on epileptic seizures and potential mechanisms. Curr Neuropharmacol. 2018;16(1):66-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5771386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28521671?tool=bestpractice.com [ ] For people with drug‐resistant epilepsy, how do different ketogenic diets compare?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3256/fullMostre-me a resposta [ ] What are the effects of a ketogenic diet for people with drug‐resistant epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3229/fullMostre-me a resposta​​​​ A dieta deve ser iniciada no hospital, sob supervisão médica rigorosa, com monitoramento para acidose metabólica e cálculos renais.

Gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista obstétrico de alto risco, e os cuidados devem ser coordenados por meio de clínicas conjuntas de obstetrícia e neurologia.[112]Johansen-Bibby A. Prescribing for pregnancy: epilepsy. Drug Ther Bull. 2020 Jul;58(7):103-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32503804?tool=bestpractice.com ​ No entanto, o risco de parto cesáreo, sangramento no final da gravidez, contrações prematuras ou trabalho de parto prematuro provavelmente não aumenta substancialmente nas mulheres que tomam anticonvulsivantes e não fumam.[131]Harden CL, Hopp J, Ting TY, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): obstetrical complications and change in seizure frequency. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):126-32. https://n.neurology.org/content/73/2/126.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398682?tool=bestpractice.com

Deve-se ter cuidado especial com o tratamento anticonvulsivante para gestantes. Os dados mais recentes disponíveis sobre teratogenicidade devem ser consultados.[116]Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. https://n.neurology.org/content/73/2/133.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?tool=bestpractice.com

Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gravidez devido a um maior risco de malformações congênitas graves e/ou distúrbios do desenvolvimento neurológico infantil.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review [119]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. Mar 2018 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf ​​​[120]Dreier JW, Bjørk MH, Alvestad S, et al. Prenatal exposure to antiseizure medication and incidence of childhood- and adolescence-onset psychiatric disorders. JAMA Neurol. 2023 Jun 1;80(6):568-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37067807?tool=bestpractice.com [121]Bromley R, Adab N, Bluett-Duncan M, et al. Monotherapy treatment of epilepsy in pregnancy: congenital malformation outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 29;8(8):CD010224. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010224.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37647086?tool=bestpractice.com [122]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Pregabalin (Lyrica): findings of safety study on risks during pregnancy. Apr 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/pregabalin-lyrica-findings-of-safety-study-on-risks-during-pregnancy [123]Bjørk MH, Zoega H, Leinonen MK, et al. Association of prenatal exposure to antiseizure medication with risk of autism and intellectual disability. JAMA Neurol. 2022 Jul 1;79(7):672-81. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2793003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35639399?tool=bestpractice.com ​​​​[124]European Medicines Agency. New measures to avoid topiramate exposure in pregnancy. Oct 2023 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/topiramate-article-31-referral-new-measures-avoid-topiramate-exposure-pregnancy_en.pdf [125]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Topiramate (Topamax): start of safety review triggered by a study reporting an increased risk of neurodevelopmental disabilities in children with prenatal exposure. Jul 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/topiramate-topamax-start-of-safety-review-triggered-by-a-study-reporting-an-increased-risk-of-neurodevelopmental-disabilities-in-children-with-prenatal-exposure [126]Athar F, Ehsan M, Farooq M, et al. Adverse fetal and neonatal outcomes following in-utero exposure to oxcarbazepine: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2022 Aug;88(8):3600-9. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35591806?tool=bestpractice.com ​​​​ Consulte “Mulheres em idade fértil e gestantes (tratamento de longa duração)” em  Abordagem do tratamento.

A monoterapia é preferível à politerapia, mas isso nem sempre é possível. A menor dose eficaz deve ser usada.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review

Os níveis séricos dos anticonvulsivantes podem diminuir durante a gravidez, com potencial perda do controle das convulsões.[129]Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):142-9. https://n.neurology.org/content/73/2/142.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398680?tool=bestpractice.com Portanto, recomenda-se o monitoramento cuidadoso dos níveis séricos do medicamento e da resposta clínica.[117]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Jan 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review

Uma ultrassonografia anatômica deve ser realizada entre 14 e 18 semanas de gestação, e o nível de alfafetoproteína sérica medido, para verificar possíveis anormalidades fetais. A necessidade de amniocentese depende de cada caso.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com epilepsia devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico em altas doses antes da concepção e durante a gravidez.[112]Johansen-Bibby A. Prescribing for pregnancy: epilepsy. Drug Ther Bull. 2020 Jul;58(7):103-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32503804?tool=bestpractice.com [116]Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. https://n.neurology.org/content/73/2/133.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?tool=bestpractice.com [127]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Epilepsy in pregnancy (Green-top Guideline No.68). Jun 2016 (updated May 2018) [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf A suplementação com ácido fólico (para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento) é uma recomendação de rotina para todas as mulheres que planejam engravidar, e qualquer risco associado à suplementação de ácido fólico é baixo. As evidências sobre os benefícios da suplementação de ácido fólico em altas doses antes e durante a gravidez para mulheres com epilepsia são inconclusivas.[111]Stephen LJ, Harden C, Tomson T, et al. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):481-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30857949?tool=bestpractice.com [129]Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):142-9. https://n.neurology.org/content/73/2/142.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398680?tool=bestpractice.com [130]Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ, et al. Folic acid use and major congenital malformations in offspring of women with epilepsy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 May;80(5):506-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18977812?tool=bestpractice.com

Se a monoterapia não der um controle adequado das convulsões em uma gestante, o encaminhamento a um neurologista especialista é recomendado.

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa com monoterapia é indicada, escolhendo um anticonvulsivante diferente entre as opções adequadas para gestantes. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados para monoterapia de primeira linha acima, pode ser usado como monoterapia de segunda linha se for a escolha mais adequada para um paciente específico (levando em consideração os dados mais recentes sobre teratogenicidade).

Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que ajude na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). Pesquise os perfis farmacocinéticos específicos para cada um dos medicamentos antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Informe os pacientes de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com epilepsia devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico em altas doses antes da concepção e durante a gravidez.[112]Johansen-Bibby A. Prescribing for pregnancy: epilepsy. Drug Ther Bull. 2020 Jul;58(7):103-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32503804?tool=bestpractice.com [116]Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. https://n.neurology.org/content/73/2/133.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?tool=bestpractice.com [127]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Epilepsy in pregnancy (Green-top Guideline No.68). Jun 2016 (updated May 2018) [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf A suplementação com ácido fólico (para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento) é uma recomendação de rotina para todas as mulheres que planejam engravidar, e qualquer risco associado à suplementação de ácido fólico é baixo. As evidências sobre os benefícios da suplementação de ácido fólico em altas doses antes e durante a gravidez para mulheres com epilepsia são inconclusivas.[111]Stephen LJ, Harden C, Tomson T, et al. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):481-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30857949?tool=bestpractice.com [129]Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):142-9. https://n.neurology.org/content/73/2/142.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398680?tool=bestpractice.com [130]Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ, et al. Folic acid use and major congenital malformations in offspring of women with epilepsy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 May;80(5):506-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18977812?tool=bestpractice.com

Se duas tentativas separadas de monoterapia em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa de terapia dupla pode ser iniciado após consulta com um neurologista especialista.

Use uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de dois medicamentos que tenham demonstrado efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[87]Li-Na Z, Deng C, Hai-Jiao W, et al. Indirect comparison of third-generation antiepileptic drugs as adjunctive treatment for uncontrolled focal epilepsy. Epilepsy Res. 2018 Jan;139:60-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29197667?tool=bestpractice.com [88]Brigo F, Lattanzi S, Igwe SC, et al. Zonisamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 24;(7):CD001416. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001416.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32715463?tool=bestpractice.com [91]Panebianco M, Bresnahan R, Ramaratnam S, et al. Lamotrigine add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 20;(3):CD001909. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001909.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196639?tool=bestpractice.com [95]Bresnahan R, Atim-Oluk M, Marson AG. Oxcarbazepine add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 4;(3):CD012433. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012433.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32129501?tool=bestpractice.com [96]Mbizvo GK, Chandrasekar B, Nevitt SJ, et al. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 30;(6):CD001901. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001901.pub3/full [97]Babar RK, Bresnahan R, Gillespie CS, et al. Lacosamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;(5):CD008841. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008841.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998660?tool=bestpractice.com [128]Zhu LN, Chen D, Xu D, et al. Newer antiepileptic drugs compared to levetiracetam as adjunctive treatments for uncontrolled focal epilepsy: an indirect comparison. Seizure. 2017 Oct;51:121-32. https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(17)30404-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28854405?tool=bestpractice.com [ ] What are the benefits and harms of lamotrigine add-on in adults or children with drug-resistant partial epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1474/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes listados para monoterapia acima também são as opções mais adequadas para a terapia dupla nesta população; no entanto, quaisquer anticonvulsivantes podem ser usados em combinação se essa for a escolha mais adequada para um determinado paciente (levando em consideração os dados mais recentes sobre teratogenicidade).

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com epilepsia devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico em altas doses antes da concepção e durante a gravidez.[112]Johansen-Bibby A. Prescribing for pregnancy: epilepsy. Drug Ther Bull. 2020 Jul;58(7):103-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32503804?tool=bestpractice.com [116]Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):133-41. https://n.neurology.org/content/73/2/133.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?tool=bestpractice.com [127]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Epilepsy in pregnancy (Green-top Guideline No.68). Jun 2016 (updated May 2018) [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg68_epilepsy.pdf A suplementação com ácido fólico (para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento) é uma recomendação de rotina para todas as mulheres que planejam engravidar, e qualquer risco associado à suplementação de ácido fólico é baixo. As evidências sobre os benefícios da suplementação de ácido fólico em altas doses antes e durante a gravidez para mulheres com epilepsia são inconclusivas.[111]Stephen LJ, Harden C, Tomson T, et al. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):481-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30857949?tool=bestpractice.com [129]Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding. Neurology. 2009 Jul 14;73(2):142-9. https://n.neurology.org/content/73/2/142.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398680?tool=bestpractice.com [130]Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ, et al. Folic acid use and major congenital malformations in offspring of women with epilepsy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 May;80(5):506-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18977812?tool=bestpractice.com

O tratamento deve ser manejado inicialmente por um neurologista pediátrico.

Se forem diagnosticadas convulsões focais, é importante determinar a etiologia para as decisões de tratamento. Por exemplo, algumas síndromes, como o subtipo de epilepsia idiopática/relacionada à localização chamada epilepsia infantil benigna com espículas centrotemporais, geralmente não requerem nenhum tratamento com medicamento anticonvulsivante.[135]Ambrosetto G, Tassinari CA. Antiepileptic drug treatment of benign childhood epilepsy with rolandic spikes: is it necessary? Epilepsia. 1990 Nov-Dec;31(6):802-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2123157?tool=bestpractice.com

Em alguns casos (por exemplo, se os episódios convulsivos forem infrequentes), pode ser apropriado para os pais ou cuidadores tratar apenas a convulsão prolongada com uma terapia aguda para interromper a convulsão, como o diazepam retal.

O tratamento deve ser sempre adequado às necessidades individuais do paciente, levando em consideração a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, mecanismo de ação e formulações disponíveis do medicamento; e comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado como monoterapia de primeira linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Ao selecionar um anticonvulsivante adequado para uma criança, deve-se considerar os possíveis efeitos na cognição, na aprendizagem e no comportamento. Por este motivo, o tratamento de longa duração com anticonvulsivantes como o fenobarbital e a fenitoína deve ser evitado. Os dados sobre os efeitos cognitivos dos anticonvulsivantes mais novos podem não estar disponíveis ou podem ser limitados.

Levetiracetam e oxcarbazepina são sugeridos como opções de primeira linha; são eficazes e parecem apresentar perfis favoráveis em relação aos efeitos adversos cognitivos.[136]Nevitt SJ, Sudell M, Weston J, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 15;(12):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29243813?tool=bestpractice.com

Outras opções para monoterapia em crianças incluem lamotrigina, lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, carbamazepina, zonisamida, topiramato, perampanel, clobazam e (exceto para meninas em idade fértil) ácido valproico.[136]Nevitt SJ, Sudell M, Weston J, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 15;(12):CD011412. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011412.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29243813?tool=bestpractice.com [137]Schubert-Bast S, Willems LM, Kurlemann G, et al. Postmarketing experience with brivaracetam in the treatment of focal epilepsy in children and adolescents. Epilepsy Behav. 2018 Dec;89:89-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30390435?tool=bestpractice.com [138]Arya R, Giridharan N, Anand V, et al. Clobazam monotherapy for focal or generalized seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 11;(7):CD009258. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009258.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29995989?tool=bestpractice.com

Valproato: tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos (incluindo ácido valproico) não devem ser usados em mulheres e meninas em idade fértil, a menos que haja um programa de prevenção da gravidez em vigor e certas condições sejam atendidas, devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança.[119]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. Mar 2018 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf

Para pacientes com comorbidades psiquiátricas: levetiracetam, brivaracetam, topiramato, zonisamida e perampanel devem ser usados com grande cautela e com monitoramento rigoroso para recorrência ou exacerbação dos sintomas psiquiátricos.

Para pacientes com enxaqueca, bem como convulsões focais: o topiramato é eficaz como profilaxia da enxaqueca (assim como o ácido valproico).

Os anticonvulsivantes associados ao ganho de peso incluem ácido valproico, gabapentina e pregabalina, e devem ser usados com grande cautela em pacientes com obesidade (geralmente não são recomendados para crianças de qualquer forma). Aqueles associados a perda de peso incluem topiramato e zonisamida. Na maioria das vezes, considera-se que outros anticonvulsivantes não afetam o peso corporal.

Crianças mais novas geralmente apresentam clearance mais rápido e variabilidade na cinética da eliminação de anticonvulsivantes; isso deve ser levado em conta nos esquemas de dosagem. As crianças mais novas podem necessitar de formulações anticonvulsivantes líquidas e/ou mastigáveis.

Evitar a privação de sono, o álcool e o estresse excessivo pode ser útil em qualquer estágio do tratamento, mas não pode substituir a terapia anticonvulsivante. Há algumas evidências de que intervenções psicológicas e de automanejo adjuvantes podem melhorar a qualidade de vida e os desfechos do paciente, que são importantes para pessoas com epilepsia.[143]Michaelis R, Tang V, Nevitt SJ, et al. Psychological treatments for people with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 7;(8):CD012081. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012081.pub3/full [144]Luedke MW, Blalock DV, Goldstein KM, et al. Self-management of epilepsy: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Jul 16;171(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31261386?tool=bestpractice.com [145]Michaelis R, Tang V, Goldstein LH, et al. Psychological treatments for adults and children with epilepsy: evidence-based recommendations by the International League Against Epilepsy Psychology Task Force. Epilepsia. 2018 Jul;59(7):1282-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29917225?tool=bestpractice.com [ ] Do psychological treatments improve quality of life for people with epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3367/fullMostre-me a resposta

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, um segundo ensaio de monoterapia é indicado, escolhendo um anticonvulsivante diferente adequado para crianças. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados para monoterapia de primeira linha acima, pode ser usado como monoterapia de segunda linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que ajude na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). Pesquise os perfis farmacocinéticos específicos para cada um dos medicamentos antes de instruir o paciente e seus pais ou responsáveis, se apropriado, sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Informe os pacientes e seus pais ou responsáveis de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Se duas tentativas de monoterapia separadas em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada após consulta com um neurologista pediátrico especialista.

Use uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de dois medicamentos que tenham demonstrado efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[95]Bresnahan R, Atim-Oluk M, Marson AG. Oxcarbazepine add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 4;(3):CD012433. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012433.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32129501?tool=bestpractice.com [96]Mbizvo GK, Chandrasekar B, Nevitt SJ, et al. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 30;(6):CD001901. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001901.pub3/full [97]Babar RK, Bresnahan R, Gillespie CS, et al. Lacosamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;(5):CD008841. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008841.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998660?tool=bestpractice.com [104]Panebianco M, Prabhakar H, Marson AG. Rufinamide add-on therapy for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 8;(11):CD011772. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011772.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33179247?tool=bestpractice.com [139]Cao Y, He X, Zhao L, et al. Efficacy and safety of levetiracetam as adjunctive treatment in children with focal onset seizures: a systematic review and meta-analysis. Epilepsy Res. 2019 Jul;153:40-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30965274?tool=bestpractice.com [140]Lattanzi S, Brigo F, Grillo E, et al. Adjunctive eslicarbazepine acetate in pediatric patients with focal epilepsy: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2018 Mar;32(3):189-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29508243?tool=bestpractice.com [ ] What are the benefits and harms of lamotrigine add-on in adults or children with drug-resistant partial epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1474/fullMostre-me a resposta

Os anticonvulsivantes listados para monoterapia acima também são as opções mais adequadas para a terapia dupla nesta população; no entanto, quaisquer anticonvulsivantes podem ser usados em combinação se essa for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A falha de pelo menos dois anticonvulsivantes em combinação (epilepsia resistente ao tratamento ou intratável) deve resultar na reavaliação do diagnóstico. Se não houver segurança do diagnóstico, uma nova investigação, possivelmente com monitoramento por vídeo/eletroencefalograma (EEG), pode ser útil.

Se o diagnóstico de convulsão focal estiver correto e o paciente for realmente refratário aos anticonvulsivantes, considere e investigue a cirurgia de epilepsia ou estimulação do nervo vago.

Essas opções avançadas devem ser consideradas somente em um centro especializado em epilepsia.

Candidatos à cirurgia para epilepsia incluem pacientes com lesões na ressonância nuclear magnética cranioencefálica ou nos quais a área epileptogênica pode ser localizada em uma região por uma variedade de técnicas, incluindo EEG. Alternativas minimamente invasivas à cirurgia ressectiva tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) (LITT), ablação por radiofrequência e radiocirurgia estereotáxica.[149]Kohlhase K, Zöllner JP, Tandon N, et al. Comparison of minimally invasive and traditional surgical approaches for refractory mesial temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of outcomes. Epilepsia. 2021 Apr;62(4):831-45. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.16846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33656182?tool=bestpractice.com [150]Grewal SS, Alvi MA, Lu VM, et al. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy versus stereotactic radiosurgery for medically intractable temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis of seizure outcomes and complications. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e32-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30244184?tool=bestpractice.com

Se o paciente tiver mais de um foco epileptogênico, a estimulação do nervo vago pode ser considerada como alternativa à cirurgia.[151]Boon P, De Cock E, Mertens A, et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Curr Opin Neurol. 2018 Apr;31(2):198-210. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29493559?tool=bestpractice.com [156]Morris GL 3rd, Gloss D, Buchhalter J, et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2013 Oct 15;81(16):1453-9. [Re-affirmed 2019.] https://n.neurology.org/content/81/16/1453.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23986299?tool=bestpractice.com

A dieta cetogênica é rica em gorduras e pobre em carboidratos e tem mostrado reduzir a frequência das convulsões.[162]Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, et al. The ketogenic diet: a treatment for children and others with epilepsy. New York, NY: Demos Medical Publishing; 2006.[163]Martin-McGill KJ, Bresnahan R, Levy RG, et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 24;6(6):CD001903. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001903.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32588435?tool=bestpractice.com [164]Zhang Y, Xu J, Zhang K, et al. The anticonvulsant effects of ketogenic diet on epileptic seizures and potential mechanisms. Curr Neuropharmacol. 2018;16(1):66-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5771386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28521671?tool=bestpractice.com [ ] For people with drug‐resistant epilepsy, how do different ketogenic diets compare?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3256/fullMostre-me a resposta [ ] What are the effects of a ketogenic diet for people with drug‐resistant epilepsy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3229/fullMostre-me a resposta​​​​ A dieta deve ser iniciada no hospital, sob supervisão médica rigorosa, com monitoramento para acidose metabólica e cálculos renais.