Convulsões focais

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O principal objetivo do tratamento é alcançar o máximo de controle da convulsão da maneira mais eficiente possível (preferencialmente com monoterapia) sem nenhum ou com o mínimo de efeitos adversos. Uma abordagem estruturada para o tratamento é útil.

O manejo agudo do estado de mal epiléptico (definido como 5 minutos ou mais de atividade convulsiva contínua, ou duas ou mais crises distintas entre as quais há recuperação incompleta da consciência), está além do escopo deste tópico. Consulte o nosso tópico "Estado de mal epiléptico".

Tratamento de convulsões agudas repetitivas

As convulsões agudas repetitivas (também conhecidas como convulsões em cluster) afetam até metade dos pacientes com epilepsia e podem atrapalhar significativamente a vida dos pacientes, mas sua prevalência é subestimada e muitas vezes faltam planos de ação para as convulsões.[59][60]

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[61] Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. Outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[61]

Os cuidadores devem ser treinados para administrar os tratamentos o mais rápido possível na comunidade quando convulsões em cluster forem identificadas, sem a necessidade do paciente ir ao hospital. As opções de tratamento incluem gel retal de diazepam, formulações intranasais de midazolam e diazepam e uma formulação bucal de midazolam (disponível apenas na Europa). Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que as formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Os benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis ou em pacientes em que a via retal é menos favorecida (adultos), desde que o paciente esteja acordado e cooperativo, e o risco de aspiração seja baixo ou não seja uma preocupação.[59][60]

Em ambientes hospitalares, os benzodiazepínicos intravenosos e as formulações intravenosas de medicamentos anticonvulsivantes, como fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam, lacosamida e brivaracetam, podem ser usados para tratar convulsões agudas repetitivas.

O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.

Tratamento de longa duração com anticonvulsivantes: princípios

A decisão de iniciar o tratamento com medicamento anticonvulsivante após uma primeira convulsão não provocada deve ser individualizada e baseada na preferência e nas circunstâncias do paciente.[62] O tratamento da primeira convulsão não provocada reduz o risco de uma convulsão subsequente, mas não melhora a probabilidade de remissão de convulsões subsequentes em longo prazo.[62][63]

O tratamento deve sempre ser adaptado às necessidades do paciente, levando em consideração fatores como idade e sexo, quaisquer comorbidades e outros medicamentos e propriedades do medicamento.[64] Qualquer anticonvulsivante pode ser usado como monoterapia de primeira linha se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Ao mudar de um anticonvulsivante para outro, os medicamentos atuais e os novos devem ser ajustados de forma cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente (o anticonvulsivante concomitante é gradualmente reduzido à medida que o novo agente é introduzido). O perfil farmacocinético de cada medicamento deve ser pesquisado antes de orientar o paciente sobre como fazer a troca. Um cronograma escrito ajuda na adesão do paciente. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante o período de transição.

Tratamento de longa duração: escolha do anticonvulsivante

A eficácia dos anticonvulsivantes foi estabelecida em ensaios multicêntricos, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. No entanto, o número de ensaios de comparação direta (head-to-head) é limitado.[65] Os dados disponíveis sugerem que os anticonvulsivantes usados para tratar convulsões focais têm eficácia comparável. Portanto, a escolha do anticonvulsivante deve se concentrar na tolerabilidade e ser individualizada. Em particular, o seguinte deve ser levado em consideração:[66]

A idade e o sexo do paciente (incluindo, para mulheres, se estiverem em idade fértil)
A etiologia subjacente das convulsões focais
As propriedades farmacocinéticas, mecanismo de ação e formulações disponíveis do medicamento (por exemplo, formulações de liberação prolongada)
Comorbidades e qualquer outro medicamento que o paciente esteja tomando.

Normalmente, os anticonvulsivantes mais recentes estão associados a menos efeitos adversos e efeitos adversos menos graves, bem como a menos interações medicamentosas.[66][67]

As considerações em relação às comorbidades e propriedades do medicamento incluem o seguinte:

Para pacientes com comorbidades psiquiátricas: levetiracetam, brivaracetam, topiramato, zonisamida e perampanel devem ser usados com grande cautela e com monitoramento rigoroso para recorrência ou exacerbação dos sintomas psiquiátricos.
Para pacientes com problemas cognitivos: topiramato e zonisamida devem ser usados com grande cautela.
Para pacientes com comprometimento renal: o levetiracetam deve ser usado com cautela e sob recomendação de um neurologista especialista, uma vez que este medicamento é depurado exclusivamente pelo rim.
Para pacientes que podem ter doença hepática subjacente ou outras comorbidades que requerem terapia medicamentosa múltipla, incluindo medicamento indutor da enzima P450: levetiracetam, gabapentina e pregabalina podem ajudar a minimizar os efeitos no fígado e reduzir o potencial de interações medicamentosas. Ácido valproico, fenobarbital, fenitoína e felbamato não devem ser oferecidos.
Para pacientes com enxaqueca, bem como convulsões focais: o topiramato e o ácido valproico são ambos eficazes como profilaxia da enxaqueca.
Para pacientes com dor neuropática: anticonvulsivantes com eficácia para certas condições de dor neuropática (a mais comum das quais é a neuropatia diabética dolorosa) incluem gabapentina, pregabalina, oxcarbazepina e carbamazepina.[68][69][70] [ ]
Os anticonvulsivantes associados ao ganho de peso incluem ácido valproico, gabapentina e pregabalina, e devem ser usados com grande cautela em pacientes com obesidade. Aqueles associados a perda de peso incluem topiramato e zonisamida. Na maioria das vezes, considera-se que outros anticonvulsivantes não afetam o peso corporal.
O ajuste da dose do anticonvulsivante e/ou titulação mais lenta pode ser necessária (por exemplo, para pessoas com insuficiência renal ou hepática).

Terapia dupla

As considerações para escolher dois anticonvulsivantes para usar em combinação incluem:

Maximizar a eficácia terapêutica com o uso de medicamentos com diferentes mecanismos de ação
Minimizar as interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas de medicamentos.

Poucos ensaios clínicos fornecem dados referentes às combinações que podem ser mais eficazes ou preferíveis.

Adultos com <60 anos de idade (tratamento de longa duração)

Considerações adicionais para mulheres em idade fértil e gestantes são discutidas em uma seção separada abaixo.

Monoterapia anticonvulsivante (adultos <60 anos)

Uma tentativa de monoterapia com anticonvulsivante é indicada se o paciente teve pelo menos duas convulsões espontâneas ou uma convulsão com um dos seguintes: atividade epileptiforme no eletroencefalograma (EEG); patologia estrutural na ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) do crânio; convulsão durante o sono; início focal indicado por semiologia (ou seja, virar a cabeça ou desvio do olhar).[71]

Lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina são anticonvulsivantes de primeira linha adequados para monoterapia.[72][73][74][75][76][77] Os resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado pragmático sugerem que o perfil de reações adversas da lamotrigina pode ser superior ao do levetiracetam em pacientes (>5 anos de idade) com duas ou mais convulsões sem fatores precipitantes.[78]

Outras opções de tratamento incluem lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, zonisamida, carbamazepina, ácido valproico, topiramato, perampanel e cenobamato.[75][79][80] [ ] O brivaracetam é um derivado do levetiracetam com maior afinidade de ligação para a proteína pré-sináptica SV2. Os eventos adversos comportamentais são provavelmente menos frequentes e menos graves com o brivaracetam do que com o levetiracetam, exceto em pacientes com história de comorbidades psiquiátricas.[81][82][83][84]

Gabapentina e pregabalina são opções apropriadas para pacientes com comorbidades específicas (por exemplo, comorbidades psiquiátricas, insuficiência hepática, enxaqueca, dor neuropática).

Monoterapia anticonvulsivante alternativa (adultos <60 anos)

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa de monoterapia é indicada, escolhendo um anticonvulsivante diferente adequado para essa população. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado. Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Terapia anticonvulsivante dupla (adultos <60 anos)

Se duas tentativas de monoterapia separadas em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, pode ser iniciada uma tentativa de terapia dupla usando:

Uma combinação de duas opções de monoterapia, ou
Um anticonvulsivante que é usado principalmente para tratamento adjuvante (por exemplo, clobazam) em combinação com uma das opções de monoterapia.

Deve ser usada uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de dois medicamentos que demonstraram ter efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[70][85][86][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102] [ ]

Outras terapias adjuvantes estão disponíveis, incluindo rufinamida, vigabatrina, tiagabina e felbamato.[103][104][105][106][107] [ ] [ ] No entanto, rufinamida, vigabatrina, tiagabina e felbamato estão associados a efeitos adversos graves e só devem ser considerados quando vários outros medicamentos tiverem sido tentados e a cirurgia não for considerada uma opção. Um especialista em epilepsia deve ser envolvido se esses agentes estão sendo considerados.

Adultos com ≥60 anos de idade (tratamento de longa duração)

A incidência de novo episódio de convulsões em idosos é significativa.[6] A decisão de tratar convulsões focais em idosos é frequentemente tomada após a primeira convulsão não provocada, porque a probabilidade de recorrência é maior, e as consequências para o paciente de até mesmo uma convulsão única (por exemplo, quedas/fratura de quadril) podem levar a limitações do estilo de vida.

Monoterapia anticonvulsivante (adultos ≥60 anos)

A monoterapia administrada na dose mais baixa possível é preferencial. Pacientes idosos são particularmente suscetíveis a efeitos adversos e frequentemente apresentam problemas de tolerabilidade, especialmente em doses mais altas ou com politerapia. As alterações fisiológicas relacionadas à idade podem contribuir para reduzir as taxas de metabolismo e absorção errática do medicamento, podendo causar toxicidade ou o aparecimento de convulsões. Além disso, muitas pessoas com mais de 60 anos têm comorbidades médicas importantes e tomam vários medicamentos diferentes.[64]

Os anticonvulsivantes com farmacocinética e perfis de efeitos adversos mais favoráveis, como lamotrigina, gabapentina e levetiracetam, são geralmente a escolha mais apropriada para pacientes com ≥60 anos. Outras opções incluem oxcarbazepina, lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, pregabalina, carbamazepina, zonisamida, ácido valproico, perampanel e cenobamato.[75][79][80] [ ] As doses devem ser aumentadas gradualmente de acordo com a resposta do paciente, e o paciente deve ser monitorado atentamente para sinais de toxicidade. O tratamento deve sempre ser personalizado para cada paciente.[108][109][110]

As propriedades farmacocinéticas de alguns anticonvulsivantes os tornam escolhas menos desejáveis para o tratamento de convulsões focais em pessoas idosas. Esses anticonvulsivantes incluem medicamentos que são indutores ou inibidores da enzima P450; têm alta ligação a proteínas; ou estão associados a eventos adversos cognitivos.

Monoterapia anticonvulsivante alternativa (adultos ≥60 anos)

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, um segundo ensaio de monoterapia é indicado, escolhendo um anticonvulsivante diferente que tenha eficácia comprovada para epilepsia focal na população idosa. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado. Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis (o que pode ser um problema específico em pacientes mais velhos), o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Terapia anticonvulsivante dupla (adultos ≥60 anos)

Se dois testes separados de monoterapia em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada após consulta com um neurologista especialista. Podem ser usados dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade) ou uma combinação de dois medicamentos que demonstraram ter efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[70][79][80][87][88][89][91][93][94][95][96][97][100][101][102][104] [ ]

Mulheres em idade fértil e gestantes (tratamento de longa duração)

Deve-se ter cuidado com o tratamento anticonvulsivante em qualquer mulher em idade fértil. Um especialista deve ser consultado para orientação em relação a escolha do anticonvulsivante para gestantes. Mulheres com epilepsia devem receber aconselhamento pré-concepção.[64][111][112]

Em particular:

Evite anticonvulsivantes com riscos documentados de malformações fetais maiores e menores ou um impacto negativo no desenvolvimento cognitivo, como ácido valproico, topiramato, fenobarbital e fenitoína.[113][114][115][116] Os dados mais recentes sobre teratogenicidade devem ser consultados.[116] Os dados sobre o potencial teratogênico dos anticonvulsivantes mais recentes podem não estar disponíveis ou podem ser limitados.[117]
Para mulheres que tomam contraceptivos, evite anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona), pois eles podem diminuir a eficácia contraceptiva e causar um aumento da taxa de falha.[118]

Valproato e seus análogos

Tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, o valproato e seus análogos são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança.

Se não for possível interromper o valproato, o tratamento pode ser mantido com cuidados especializados apropriados. O valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[119] Se a paciente estiver tomando o medicamento para prevenir convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de manter o valproato ou de trocar para um agente alternativo deve ser feita individualmente.

Segurança de outros anticonvulsivantes na gravidez

Em 2021, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido publicou uma revisão da segurança dos seguintes anticonvulsivantes na gravidez: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, topiramato e zonisamida.

A revisão concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos disponíveis não sugerem um aumento do risco de transtornos ou atraso do neurodesenvolvimento associados a exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados são mais limitados.[117] Um estudo posterior sugeriu uma associação entre exposição pré-natal ao levetiracetam e transtorno de deficit da atenção com hiperatividade.[120]

Os dados para outros medicamentos demonstraram um aumento do risco de malformações congênitas importantes associadas à carbamazepina, ao fenobarbital, à fenitoína e ao topiramato; possíveis efeitos adversos no neurodesenvolvimento de crianças expostas no útero ao fenobarbital e à fenitoína; e um maior risco de restrição do crescimento fetal associado ao fenobarbital, ao topiramato e à zonisamida. Os riscos associados a outros anticonvulsivantes são incertos devido a ausência ou limitações nos dados.[117][121] Um estudo subsequente da MHRA sugeriu que a pregabalina pode aumentar ligeiramente o risco de malformações congênitas importantes.[122] Um grande estudo de coorte relatou uma associação entre exposição pré-natal ao topiramato e um maior risco de distúrbios do neurodesenvolvimento infantil; o uso do topiramato em mulheres com potencial para engravidar está sendo revisado pela European Medicines Agency (EMA) e pela MHRA.[123][124][125] Uma revisão sistemática relatou desfechos fetais e neonatais adversos após a exposição intrauterina à oxcarbazepina.[126]

Para lamotrigina, levetiracetam e qualquer anticonvulsivante que possa ser usado durante a gravidez, a MHRA recomenda o uso de monoterapia na dose eficaz mais baixa e fornece conselhos de monitoramento.[117]

Monoterapia anticonvulsivante (mulheres em idade fértil ou gestantes)

Os anticonvulsivantes adequados para mulheres em idade fértil e na gravidez incluem lamotrigina e levetiracetam.[117] [ ] Outras opções incluem oxcarbazepina, lacosamida e zonisamida.

Monoterapia anticonvulsivante alternativa (mulheres em idade fértil ou gestantes)

Se a monoterapia não der um controle adequado das convulsões em uma gestante, o encaminhamento a um neurologista especialista é recomendado.

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, uma segunda tentativa de monoterapia é indicada, escolhendo um anticonvulsivante diferente que seja adequado para uma mulher em idade fértil ou uma gestante. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado. Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Terapia anticonvulsivante dupla (mulheres em idade fértil ou gestantes)

Se duas tentativas de monoterapia separadas em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa de terapia dupla pode ser iniciada. Para gestantes, a consulta com um neurologista especialista é necessária.[116][127]

Para terapia dupla, podem ser usados dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade) ou uma combinação de dois medicamentos que demonstraram ter efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[87][88][91][95][96][97][128] [ ]

Suplementação com ácido fólico

Mulheres com epilepsia devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico em altas doses antes da concepção e durante a gravidez.[112][116][127]

A suplementação com ácido fólico (para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento) é uma recomendação de rotina para todas as mulheres que planejam engravidar, e qualquer risco associado à suplementação de ácido fólico é baixo. As evidências sobre os benefícios da suplementação de ácido fólico em altas doses antes e durante a gravidez para mulheres com epilepsia são inconclusivas.[111][129][130]

Cuidado para gestantes

Gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista obstétrico de alto risco, e os cuidados devem ser coordenados por meio de clínicas conjuntas de obstetrícia e neurologia.[112] No entanto, o risco de parto cesáreo, sangramento no final da gravidez, contrações prematuras ou trabalho de parto prematuro provavelmente não aumenta substancialmente nas mulheres que tomam anticonvulsivantes e não fumam.[131]

Recomenda-se o monitoramento dos níveis sanguíneos de anticonvulsivantes, pois a farmacocinética é afetada durante a gravidez e podem ocorrer quedas significativas nos níveis. Pode ser necessário aumentar as doses da medicação.[132][133]

Uma ultrassonografia anatômica deve ser realizada entre 14 e 18 semanas de gestação, e o nível de alfafetoproteína sérica medido, para verificar possíveis anormalidades fetais. A necessidade de amniocentese depende de cada caso.

Crianças (tratamento de longa duração)

O tratamento deve ser manejado inicialmente por um neurologista pediátrico. Diretrizes para o tratamento agudo de convulsões em crianças são amplamente independentes de etiologia, embora a hipoglicemia jamais deva ser negligenciada.[134]

Uma vez que as convulsões focais são diagnosticadas em uma criança, a determinação da etiologia é importante para as decisões de tratamento de longo prazo. Por exemplo, algumas síndromes, como o subtipo de epilepsia idiopática/relacionada à localização conhecido como epilepsia infantil benigna com espículas centrotemporais, geralmente são acompanhadas por poucas convulsões, são dependentes da idade e geralmente autolimitadas. Por esse motivo, alguns defendem que nenhum tratamento anticonvulsivante é necessário.[135]

Em alguns casos (por exemplo, se os episódios convulsivos forem infrequentes), pode ser apropriado para os pais ou cuidadores tratar apenas a convulsão prolongada com uma terapia aguda para interromper a convulsão, como o diazepam retal.

Para as epilepsias sintomáticas/relacionadas à localização (em que etiologias como malformações e outras lesões são identificadas), as convulsões focais geralmente são difíceis de controlar. O tratamento precoce com anticonvulsivante, geralmente com politerapia, é o normal nessas situações.

Monoterapia anticonvulsivante (crianças)

Ao selecionar um anticonvulsivante adequado para uma criança, deve-se considerar os possíveis efeitos na cognição, na aprendizagem e no comportamento. Por este motivo, o tratamento de longa duração com anticonvulsivantes como o fenobarbital e a fenitoína deve ser evitado.

Levetiracetam e oxcarbazepina são sugeridos como opções de primeira linha; eles são eficazes, e uma metanálise de rede de dados de pacientes individuais indica que eles têm perfis favoráveis em relação aos efeitos adversos cognitivos.[136] Os dados sobre os efeitos cognitivos dos anticonvulsivantes mais novos podem não estar disponíveis ou podem ser limitados.

Outras opções para monoterapia em crianças incluem lamotrigina, lacosamida, eslicarbazepina, brivaracetam, carbamazepina, zonisamida, topiramato, perampanel, clobazam e (exceto para meninas em idade fértil) ácido valproico.[79][136][137][138]

Crianças mais novas geralmente apresentam clearance mais rápido e variabilidade na cinética da eliminação de anticonvulsivantes; isso deve ser levado em conta nos esquemas de dosagem. As crianças mais novas podem necessitar de formulações anticonvulsivantes líquidas e/ou mastigáveis.

Monoterapia anticonvulsivante alternativa (crianças)

Se o anticonvulsivante inicial não for eficaz ou tolerado, um segundo ensaio de monoterapia é indicado, escolhendo um anticonvulsivante diferente adequado para crianças. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado. Se o primeiro agente de monoterapia não for adequado devido a efeitos adversos intoleráveis, o agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Terapia anticonvulsivante dupla (crianças)

Se duas tentativas de monoterapia separadas em doses ideais não resultarem em controle adequado das convulsões, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada após consulta com um neurologista pediátrico especialista. Podem ser usados dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade) ou uma combinação de dois medicamentos que demonstraram ter efeitos agonísticos anticonvulsivantes.[95][96][97][104][139][140] [ ]

Eficácia do tratamento e adesão

Apenas uma porcentagem relativamente pequena (menos de 5%) dos pacientes com convulsões focais persistentes tornam-se completamente livres das convulsões após duas tentativas separadas de monoterapia e/ou uma tentativa de terapia dupla com medicamentos anticonvulsivantes apropriados em doses ideais. A probabilidade de livrar-se das convulsões não aumenta com tentativas adicionais.[141][142]

A determinação da falha do tratamento depende muito da frequência basal das convulsões; é mais fácil julgar a falta de resposta em um paciente que tem seis convulsões por mês do que em alguém que tem seis convulsões por ano. A adesão terapêutica, o prazo para atingir a dosagem terapêutica e a tolerabilidade ao medicamento também devem ser levados em consideração.

A adesão terapêutica é um desafio para muitos pacientes. Pacientes com relativamente poucas convulsões podem não ter efeitos nocivos se uma única dose for omitida, mas, com o tempo, doses ocasionais omitidas podem resultar em convulsões recorrentes. Alguns pacientes não aderem devido aos efeitos adversos, especialmente torpor e náuseas. Outros podem ter problemas de memória e não conseguem seguir o esquema medicamentoso. Alguns pacientes não podem arcar com o custo do medicamento e podem, portanto, usar uma dose mais baixa para que dure mais. Outros podem não gostar de tomar medicamentos ou podem temer os medicamentos em geral.

Opções de tratamento auxiliares

Evitar a privação de sono, o álcool e o estresse excessivo pode ser útil em qualquer estágio do tratamento, mas não pode substituir a terapia com medicamentos anticonvulsivantes.

As evidências sobre intervenções não farmacológicas são limitadas. Uma revisão Cochrane de 2020 revelou que as intervenções psicológicas e de automanejo adjuvantes melhoraram a qualidade de vida e o bem-estar emocional e reduziram a fadiga em adultos e adolescentes com epilepsia.[143] [ ] Uma revisão sistemática de 2019 relatou evidências limitadas de que as estratégias de automanejo melhoraram modestamente alguns desfechos de pacientes que são importantes para as pessoas com epilepsia.[144]

A International League Against Epilepsy Psychology Task Force recomenda que as intervenções psicológicas visando melhorias na qualidade de vida e adesão terapêutica, e uma diminuição nos sintomas de comorbidade (ansiedade, depressão), devem ser incorporadas ao tratamento abrangente da epilepsia.[145]

Epilepsia resistente ao tratamento

Para adultos e crianças, a falha de pelo menos dois anticonvulsivantes em combinação (epilepsia resistente ao tratamento ou intratável) deve resultar na reavaliação do diagnóstico. Se o diagnóstico não for seguro, a reinvestigação, possivelmente com monitoramento por vídeo/EEG, pode ser útil.

Se o diagnóstico de convulsão focal estiver correto e o paciente for realmente refratário aos anticonvulsivantes, deve-se considerar e investigar a cirurgia de epilepsia ou neuroestimulação.[146][147]

Essas opções avançadas devem ser consideradas somente em um centro especializado em epilepsia.

Cirurgia

Candidatos à cirurgia para epilepsia incluem pacientes com lesões na RNM cranioencefálica ou nos quais a área epileptogênica pode estar localizada em uma região por uma variedade de técnicas, incluindo EEG. Uma revisão Cochrane relatou que 64% das pessoas que foram submetidas à cirurgia para epilepsia obtiveram um bom desfecho; no entanto, a qualidade da evidência era baixa e a estimativa entre os estudos variou de 13.5% a 92.5%.[148]

Alternativas minimamente invasivas à cirurgia ressectiva tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) (LITT), ablação por radiofrequência e radiocirurgia estereotáxica.[149][150]

Neuroestimulação

Se o paciente tiver mais de um foco epileptogênico, a neuroestimulação pode ser considerada como alternativa à cirurgia.[151] As opções incluem estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda.[152][153][154][155][156][157]

O sistema de neuroestimulação responsiva (RNS), neuromodulação por meio de um dispositivo implantado cranialmente, pode ser apropriado para alguns pacientes refratários ao tratamento médico para os quais a cirurgia de ressecção não é uma opção viável.[158][159][160][161]

Dieta cetogênica

Uma opção predominantemente, mas não exclusivamente, para crianças (não deve ser usado em adultos com ≥60 anos). A dieta cetogênica é rica em gorduras e pobre em carboidratos e tem mostrado reduzir a frequência das convulsões.[162][163][164] [ ] [ ] A dieta deve ser iniciada no hospital, sob supervisão médica rigorosa, com monitoramento para acidose metabólica e cálculos renais.

Descontinuação do medicamento

Pode ocorrer ausência das convulsões por longos períodos com a terapia anticonvulsivante ou após um tratamento cirúrgico. Pacientes em uso de anticonvulsivantes que alcançam a ausência de convulsões podem consequentemente desejar descontinuar seu medicamento para evitar os efeitos adversos, as implicações psicológicas e o custo do tratamento contínuo.

Não há evidências estatisticamente significativas para orientar o momento da descontinuação de anticonvulsivantes em adultos. Para adultos que não apresentam convulsões há pelo menos 2 anos, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da descontinuação do medicamento com o paciente, incluindo os riscos de recorrência das convulsões e resistência ao tratamento. As características e preferências individuais do paciente devem ser levadas em consideração. Pacientes que não apresentaram convulsões após a cirurgia de epilepsia e estão considerando a descontinuação do medicamento devem ser informados de que o risco de ocorrência de convulsões é incerto devido à falta de evidências.[165][166] A descontinuação abrupta do medicamento não é aconselhada mas, fora isso, há poucas evidências para orientar a rapidez da retirada gradual dos medicamentos em adultos.[167]

Para crianças que não apresentaram convulsão por, pelo menos, 18-24 meses e que não tenham uma síndrome eletroclínica sugerindo o contrário, a descontinuação do medicamento anticonvulsivante pode ser considerada, pois isso não aumenta claramente o risco de recorrência das convulsões. Os riscos e benefícios da descontinuação devem ser discutidos com o paciente e a família. Desde que um EEG não demonstre atividade epileptiforme, a descontinuação deve ser oferecida a uma taxa não superior a 25% a cada 10-14 dias.[165]

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