Abordagem
Os diagnósticos diferenciais mais importantes para a meningite viral são encefalite e meningite bacteriana.[3] O comportamento alterado sugere encefalite e requer tratamento empírico com aciclovir juntamente com testes adicionais para tentar estabelecer o diagnóstico e a causa. Distinguir a meningite viral da meningite bacteriana pode ser difícil. Se o paciente estiver muito doente, imunocomprometido ou tiver recebido antibióticos anteriormente, a terapêutica antimicrobiana empírica pode ser necessária. Uma punção lombar pode confirmar o diagnóstico de meningite viral e permitir que o uso de antibióticos seja interrompido.[3] Se o paciente estiver bem, a observação sem antibióticos pode ser adequada enquanto se analisa o líquido cefalorraquidiano.
História
Os sintomas da meningite viral são similares aos da meningite bacteriana, e diferenciá-las com precisão pode ser difícil.[13] O início dos sintomas da meningite viral pode ser súbito ou gradual. Os pacientes geralmente se queixam de cefaleia e podem descrever também fotofobia, mialgia ou faringite. As crianças são uma fonte comum, particularmente de infecção enteroviral, e pode haver, portanto, uma história de contato com crianças na família ou no trabalho. Os sinais e sintomas clássicos de meningite podem não estar presentes nos idosos, nas pessoas muito jovens e em indivíduos imunocomprometidos.[13] Um histórico de viagens recentes cuidadoso pode identificar uma história de exposição a roedores, mosquitos ou carrapatos. A história sexual pode revelar fatores de risco para infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) recente ou um episódio recente de herpes genital. A história de vacinação deve ser estabelecida para garantir a imunidade à caxumba. A maioria das pessoas com doença leve geralmente se recupera em 1 semana a 10 dias.[4]
Exame
Os achados do exame físico na meningite viral podem ser similares aos encontrados na meningite bacteriana aguda e pode ser difícil diferenciar as duas doenças. Um exantema maculopapular difuso é frequentemente observado com a infecção enteroviral, mas também pode ser observado na doença meningocócica.[25] Por outro lado, petéquias similares às observadas com sepse meningocócica podem ser vistas na meningite enteroviral.[26] A presença de lesões de herpes genital pode sugerir que o agente etiológico seja o vírus do herpes simples (HSV)-2; no entanto, a maioria dos pacientes com meningite por HSV-2 comprovada não apresenta lesões genitais.[3][27] Um herpes-zóster recente sugere meningite viral por varicela-zóster. Os sinais de Kernig e de Brudzinski são incomuns na meningite viral.
Investigações
A investigação mais importante é o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), e isso deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de meningite.[3] Se não há história de imunocomprometimento, nenhum deficit neurológico focal, nem redução do nível de consciência, não é necessário realizar tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro antes da realização da punção lombar.[3][28] No entanto, na presença dessas características, os exames de imagem podem ajudar a descartar outras causas, como abscesso cerebral ou encefalite. O EEG não é realizado rotineiramente, mas deve ser considerado se o paciente apresentar sinais de encefalite (deficit neurológico difuso/focal).
Na meningite viral, a pressão do LCR geralmente está normal ou levemente elevada.[13] A contagem leucocitária no LCR geralmente é de 10 a 500 por mm³, mas pode ser normal. Na fase inicial da infecção pode haver a predominância de neutrófilos, mas isso evolui para um quadro linfocitário mais comum ao longo dos primeiros 2 dias de infecção. Em geral o nível de glicose no LCR e a proporção LCR/glicose plasmática estão normais, mas podem estar baixos.[13] As proteínas no LCR geralmente estão levemente elevadas.[13] A cultura bacteriana e a coloração de Gram do LCR devem ser negativas. Pode ser difícil distinguir a meningite viral da meningite bacteriana (incluindo as causadas por tuberculose) com base nos exames rotineiros do LCR. Isolar o vírus a partir do LCR por cultura celular consome muito tempo e é muito caro; portanto, isso não está disponível na maioria dos laboratórios. A testagem molecular do LCR, mais comumente usando testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT), substituiu amplamente a cultura viral e é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de meningite viral.[29] Os métodos de reação em cadeia da polimerase são capazes de detectar os enterovírus e os herpesvírus no LCR mais rapidamente que a cultura celular, e com maior sensibilidade e especificidade.[3][16][30][31] Uma reação em cadeia da polimerase negativa não necessariamente descarta meningite viral; alguns indivíduos com meningite viral não apresentam um resultado positivo de reação em cadeia da polimerase. Os testes para o vírus da coriomeningite linfocítica (LCMV) e muitos dos arbovírus são menos amplamente acessíveis e frequentemente se baseiam tanto em técnicas sorológicas quanto em testes de amplificação de ácidos nucleicos.[29] Estabelecer um diagnóstico de meningite viral pode permitir a antecipação da alta hospitalar e a cessação de antibióticos desnecessários.
A meningite aguda pode ocorrer nos estágios iniciais da síndrome do HIV. O teste para HIV é recomendado para todos os casos de meningite. O diagnóstico é baseado em achados típicos no LCR (uma linfocitose leve no LCR com níveis de proteína no LCR ligeiramente elevados e glicose normal) combinados com evidências definitivas de infecção por HIV recente.[29] Embora os ensaios do tipo ELISA de quarta geração tenham reduzido o intervalo entre a infecção e o teste positivo para anticorpos para menos de 1 mês, pode ser necessário solicitar um teste da carga viral caso se suspeite de soroconversão para HIV e a sorologia para HIV for negativa.
Os novos exames que podem ajudar a eliminar o diagnóstico de meningite bacteriana incluem procalcitonina sérica e no LCR e proteína C-reativa no LCR. Um lactato no LCR baixo (<35 mg/dL) é útil para distinguir a meningite viral da bacteriana, principalmente se é medido antes da administração de antibióticos. A sensibilidade será reduzida se a administração de antibióticos já tiver sido iniciada.[32] Uma metanálise de 25 estudos constatou que, como marcador único, a concentração de lactato no LCR teve melhor precisão de diagnóstico na distinção da meningite bacteriana da meningite asséptica quando comparada à glicose no LCR, quociente LCR/glicose plasmática, proteínas no LCR e o número total de leucócitos no LCR.[3][33]
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