Abordagem
Evitar fatores comportamentais associados à doença arterial coronariana (DAC) e disfunção ventricular esquerda é útil para prevenir as causas mais comuns de arritmia ventricular. Do mesmo modo, espera-se que o manejo agressivo das condições que predispõem à DAC e ao infarto agudo do miocárdio (IAM) (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus) reduza o risco subsequente de taquicardia ventricular (TV).
Em casos especiais, como cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito e síndrome do QT longo do tipo 1, os pacientes devem ser orientados a evitar esforços físicos significativos. Consulte Cardiomiopatia hipertrófica e Síndrome do QT longo para obter mais informações.
É importante distinguir pacientes com arritmia ventricular e cardiopatia estrutural de pacientes com TV idiopática, que está associada a um prognóstico bom que raramente evolui para parada cardíaca.
A TV idiopática (embora definida com ocorrência na ausência de cardiopatia estrutural, distúrbio genético conhecido, toxicidade medicamentosa ou desequilíbrio eletrolítico) é identificável por estudo eletrofisiológico (EP). Portanto, no caso de taquicardias ventriculares, a TV idiopática refere-se a um subtipo específico de taquicardias que podem ser definidas de acordo com o mecanismo da arritmia. Isso é diferente de taquicardias sem nenhuma causa identificável, nas quais o paciente não teria sinais de uma causa definitiva para a TV nem sinais de TV idiopática.
Tratamento para causa reversível identificável de TV como isquemia, IAM, toxicidade, superdosagem de medicamentos
Em pacientes com uma causa reversível de TV, como isquemia ativa, IAM recente, toxicidade medicamentosa ou superdosagem, o manejo inclui tratamento da causa subjacente da TV em associação com a arritmia.[1] Até que a causa reversível da TV tenha sido corrigida, um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) não deve ser considerado.
TV sustentada hemodinamicamente instável
Uma discussão detalhada sobre RCP e desfibrilação, no algoritmo do suporte avançado à vida em cardiologia (ACLS) para o manejo da TV hemodinamicamente instável no contexto de uma parada cardíaca, como TV sem pulso e fibrilação ventricular (FV), está fora do escopo deste tópico.[29][30][31] American Heart Association: guidelines for CPR and emergency cardiovascular care Opens in new window Consulte Parada cardíaca.
A cardioversão é essencial para o tratamento agudo de pacientes com TV hemodinamicamente instável (TV sintomática ou gravemente hipotensa).[1] Se ficarem sem tratamento, essas doenças frequentemente culminam em morte; o reconhecimento e início rápidos do tratamento adequado pode ser a única esperança para a sobrevida do paciente.
A cardioversão sincronizada deve ser considerada antes de tentar uma terapia medicamentosa antiarrítmica em pacientes que apresentam síncope, pré-síncope e/ou hipotensão.
Os medicamentos antiarrítmicos amiodarona e lidocaína podem ser usados como terapia adjuvante.
Torsades de pointes
Torsades de pointes, um tipo específico de TV polimórfica caracterizado pela aparência de torção ao redor da linha basal, ocorre no contexto de prolongamento do QT devido a formas congênitas ou adquiridas de síndrome do QT longo. A torsades de pointes deve ser tratada com qualquer outra forma de TV conforme o protocolo do ACLS. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável, a desfibrilação deve ser realizada imediatamente. O fato de que a hipocalemia e a hipomagnesemia estão frequentemente associadas à torsades de pointes deve ser especialmente levado em conta, e uma administração empírica de magnésio deve ser considerada. Medicamentos desencadeantes devem ser suspensos, e deficiências de eletrólitos devem ser tratadas agressivamente. Uma lista atualizada de medicamentos está disponível em centros de pesquisa. CredibleMeds: Arizona Center for Education and Research on Therapeutics Opens in new window Deve-se administrar sulfato de magnésio intravenoso. Além disso, estimulação rápida e infusão de isoprenalina podem ser úteis de maneira adjuvante nesta arritmia, já que eles reduzem o intervalo QT.[30][31]
Taquicardia ventricular (TV) polimórfica catecolaminérgica
A terapia medicamentosa para TV polimórfica catecolaminérgica, uma síndrome de arritmia hereditária com alto risco de TV, inclui o uso de betabloqueadores para tratamento crônico e agudo.[27][32] A inserção do CDI é necessária em pacientes com síncope recorrente apesar dos betabloqueadores, ou em pacientes que sobrevivem a uma parada cardíaca. Porém, os CDIs não devem ser implantados sem terapia concomitante com betabloqueador, pois o CDI aumentará a liberação de catecolaminas, levando potencialmente a um ciclo vicioso de arritmias ventriculares e choques por CDI. A denervação simpática cardíaca esquerda parece ser efetiva, mas foi testada apenas em coortes pequenas, e não está disponível universalmente.[33] Além disso, a flecainida, que age para bloquear o canal RyR2, evita a liberação prematura de cálcio mediado pelo RyR2 e suprime batimentos desencadeados. Entretanto, existem dados limitados que mostram sua eficiência em humanos.[34][35] Outras estratégias de tratamento foram propostas, incluindo a adição escalonada de opções terapêuticas alternativas, como bloqueadores dos canais de cálcio e flecainida, aos betabloqueadores em pacientes que não respondem suficientemente ou que não toleram betabloqueadores.[27]
Taquicardia ventricular (TV) sustentada não idiopática hemodinamicamente estável
Medicamentos antiarrítmicos são úteis no manejo do quadro agudo da TV assintomática e associada a uma pressão arterial normal. Antes de iniciar a terapia medicamentosa antiarrítmica para uma TV, é importante ter confiança no diagnóstico e certificar-se de que o paciente não está apresentando taquicardia supraventricular (TSV) com condução aberrante. Por outro lado, o diagnóstico de TSV com condução aberrante também deve ser feito com cautela, pois certos medicamentos (por exemplo, verapamil, diltiazem) podem exacerbar o quadro clínico ao agravar o estado hemodinâmico do paciente, se a arritmia for TV.
De acordo com a American Heart Association (AHA), a adenosina intravenosa pode ser considerada para auxiliar no tratamento e diagnóstico quando a causa do ritmo monomórfico regular não puder ser determinada.[31] Outros medicamentos antiarrítmicos podem ser considerados no manejo do quadro agudo de TV estável. A AHA recomenda procainamida intravenosa ou amiodarona intravenosa[31] A procainamida intravenosa mostrou-se mais eficaz que a amiodarona intravenosa na interrupção de taquicardia de complexo largo (67% vs. 38%, respectivamente; P = 0.026), tendo sido associada a menos eventos adversos.[36] No entanto, a procainamida pode ser mais pró-arrítmica e deve ser usada com cautela no contexto de prolongamento do QT inicial.[31]
Pacientes que não respondem à terapia antiarrítmica inicial:
A cardioversão elétrica sincronizada é outro tratamento importante para TV sustentada (monomórfica) hemodinamicamente tolerada. Medicamentos antiarrítmicos como amiodarona ou lidocaína podem ser administrados aos pacientes que não têm sucesso na tentativa inicial na cardioversão sincronizada antes de tentativas adicionais na cardioversão.
A cardioversão sincronizada deve ser considerada antes de se tentar a terapia medicamentosa antiarrítmica em pacientes que apresentam síncope, pré-sincope, palpitações frequentes ou hipotensão (principalmente em pacientes com sintomas de perfusão cerebral diminuída), mesmo se eles tiverem parâmetros hemodinâmicos aparentemente estáveis.
Manejo inicial de TV idiopática hemodinamicamente estável
Existem diversas entidades diferentes de TV que ocorrem na ausência de cardiopatia estrutural. TV idiopática ocorre na ausência de cardiopatia estrutural aparente (por exemplo, isquemia, infarto agudo do miocárdio [IAM] prévio, cardiomiopatia, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, não compactação do ventrículo esquerdo, distúrbios valvares ou outros distúrbios do miocárdio), canalopatia conhecida (por exemplo, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica, síndrome do QT curto), toxicidade medicamentosa ou desequilíbrio eletrolítico. Essas TVs são, porém, identificáveis por meio de estudo eletrofisiológico e respondem a determinados medicamentos.
A TV idiopática requer tratamento específico, e a consulta com um eletrofisiologista é recomendada.
Tipos específicos de TV idiopática respondem de forma característica a medicamentos específicos, o que é útil para diagnóstico e fins terapêuticos. A TV idiopática da via de saída (que geralmente surge da via de saída do ventrículo direito, mas que também pode surgir de outras regiões, inclusive da via de saída do ventrículo esquerdo) demonstra uma das várias morfologias do eletrocardiograma (ECG) características. Essa arritmia se deve à atividade desencadeada com mediação da adenosina monofosfato (AMP) cíclica levando a pós-despolarizações tardias e pode, portanto, ser encerrada com adenosina em bolus. A taquicardia da via de saída também pode responder ao bloqueio com beta-adrenérgicos, a bloqueadores dos canais de cálcio ou a manobras vagais.
A TV fascicular, uma forma comum de TV idiopática decorrente de um circuito reentrante envolvendo parte do fascículo anterior esquerdo ou posterior esquerdo, caracteristicamente responde ao verapamil, mas o medicamento deve ser usado somente com extrema precaução devido ao risco de hipotensão e colapso hemodinâmico se administrado a outras formas de TV. Casos de TV idiopática refratária à adenosina ou ao verapamil podem ser tratados com outros medicamentos antiarrítmicos (lidocaína, amiodarona); se a arritmia continuar, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser considerada.[31]
O uso precoce de cardioversão pode ser indicado em pacientes altamente sintomáticos (principalmente com sintomas de perfusão cerebral diminuída) embora pareçam hemodinamicamente estáveis. Medicamentos antiarrítmicos adicionais como amiodarona ou lidocaína podem ser administrados aos pacientes que não têm sucesso na tentativa inicial na cardioversão sincronizada antes de tentativas adicionais na cardioversão.
Manejo subsequente de TV idiopática hemodinamicamente estável
Para pacientes com TV idiopática e sintomas leves a moderados (palpitações raras que não interferem nas atividades diárias), betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio geralmente fornecem tratamento suficiente. A ablação por cateter também é uma terapia de primeira linha razoável em pacientes com sintomas leves a moderados que preferem não tomar medicamentos.[37] Cabe ao paciente decidir, de acordo com a sua preferência, entre medicamento e ablação neste contexto.
Em pacientes com sintomas moderados a graves (síncope, pré-síncope ou palpitações frequentes e incapacitantes) ou com ca] associada, a ablação por cateter da TV deve ser considerada como terapia de primeira linha. A ablação por cateter também é indicada em pacientes nos quais os betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio são inefetivos ou mal tolerados.[37]
Agentes antiarrítmicos, incluindo medicamentos de classe I (mexiletina, flecainida e propafenona) e agentes de classe III (amiodarona e sotalol), podem ser usados em pacientes que não obtêm sucesso na terapia com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio e que não são candidatos à ablação por cateter devido à comorbidade clínica ou relutância em passar pelo procedimento, ou nos quais a ablação por cateter é ineficaz.[38] Em pacientes com TV idiopática, a terapia com CDI não é recomendada como tratamento de primeira linha.
A escolha do medicamento geralmente é determinada com base na preferência individual do médico/paciente. Em alguns casos, um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio será suficiente, enquanto em outros casos a ablação por cateter da arritmia é curativa.[38]
Medicamentos como flecainida, sotalol e amiodarona podem ser empregados como terapia de segunda linha para pacientes com TV idiopática que apresentam sintomas refratários e não obtêm sucesso na terapia com betabloqueadores ou ablação por cateter.
Pacientes em alto risco para TV ou com história de TV sustentada/parada cardíaca sem causa reversível identificável: CDI
A implantação do CDI é a medida preventiva/tratamento inicial recomendada para pacientes com alto risco de evoluir para arritmia ventricular maligna, para:
Pacientes de alto risco que ainda não apresentaram arritmia sustentada (prevenção primária)[39][40]
Pacientes que sobreviveram a um episódio de TV sustentada ou FV e que não têm causa reversível identificável para TV/parada cardíaca.[41][42][43]
Pacientes em alto risco para TV para os quais a implantação do CDI é a medida preventiva/tratamento inicial recomendada, incluindo pacientes com:
Cardiomiopatia isquêmica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] ≤35%) e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada (sintomas da classe II ou III da New York Heart Association)
Cardiomiopatia isquêmica com FEVE ≤30%
Cardiomiopatia isquêmica (FEVE ≤40%) sem TV não sustentada e TV sustentada induzida durante um estudo eletrofisiológico
Cardiomiopatia não isquêmica (FEVE ≤35% e sintomas da classe II ou III da New York Heart Association)
Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com características de alto risco, como história familiar de morte súbita por CMH; hipertrofia ventricular esquerda maciça (espessura da parede ≥30 mm); síncope inexplicada; disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; aneurisma atípico do ventrículo esquerdo; realce tardio com gadolínio extenso na ressonância nuclear magnética cardiovascular; ou TV não sustentada frequente, mais longa e mais rápida.[8][9] Outras características clínicas utilizadas no cálculo do risco de morte súbita cardíaca na CMH incluem idade, diâmetro do átrio esquerdo, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e resposta da pressão arterial ao exercício.
Síndromes de arritmia congênita, incluindo pacientes sintomáticos com síndrome do QT longo e síndrome de Brugada.
CDIs são altamente efetivos para interrupção de arritmias ventriculares sustentadas. Esses dispositivos oferecem um monitor contínuo do ritmo cardíaco e da capacidade de interromper a TV pela sobre-estimulação e/ou cardioversão/desfibrilação. Vários ensaios clínicos mostraram que os CDIs são mais eficazes que os medicamentos antiarrítmicos na redução da mortalidade total de sobreviventes de parada cardíaca, especialmente em caso de doença arterial coronariana. É sabido que a programação de CDIs pode afetar não somente a frequência das terapias com CDI (incluindo estimulação antitaquicardia e choques do CDI) mas também terapias inadequadas (ou seja, aquelas para ritmos diferentes de taquiarritmias ventriculares) e taxas de mortalidade.[44][45] É preciso enfatizar que esses ensaios excluíram pacientes com causas reversíveis de parada cardíaca, incluindo anormalidades tóxicas/metabólicas, trauma e isquemia aguda. A implantação do CDI não é indicada nesses casos quando a correção do distúrbio é considerada viável e com probabilidade de reduzir consideravelmente o risco de recorrência.
Embora seja um procedimento invasivo, a implantação do CDI está associada a uma mortalidade de apenas 0.02% no procedimento. Os riscos em longo prazo da terapia com CDI incluem mau funcionamento do dispositivo, infecção e/ou choques inadequados. Os fatores de risco para infecção incluem comorbidades, como diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica, bem como a terapia anticoagulação oral e o uso de corticosteroide. Medidas como a profilaxia antibiótica e a boa educação do paciente sobre cuidados com feridas podem ajudar a reduzir o risco.[46] Os choques do CDI podem ser dolorosos e, se frequentes, podem prejudicar a qualidade de vida do paciente.[41][42][43][47]
Tradicionalmente, os CDIs têm sido implantados com derivação transvenosa. No entanto, o CDI subcutâneo, em que a derivação do CDI permanece extravascular, também é uma opção. Uma versão aprovada envolve uma derivação de CDI com túnel subcutâneo perto da borda inferior da parede torácica esquerda e, em seguida, para cima ao longo do esterno, com o gerador do CDI localizado na região axilar esquerda.[19] Outro CDI extravascular, que envolve uma derivação posicionada sob o esterno, está sendo investigada.[20]
Todos os CDIs disponíveis atualmente são capazes de responder a arritmias em etapas. CDIs intravenosos são capazes de proporcionar estimulação antibradicardia, estimulação antitaquicardia para TV, cardioversão de baixa energia para TV e desfibrilação de alta energia para FV. CDIs detectam arritmias primariamente com base na frequência cardíaca. Desse modo, eles não irão interferir em casos de TV abaixo da frequência programada e podem interferir inadequadamente em casos de arritmias supraventriculares com rápida resposta ventricular.
Diretrizes de uso apropriado estão disponíveis no que diz respeito à implantação do CDI para prevenção tanto primária quanto secundária, incluindo uso de dispositivos de ressincronização cardíaca.[48][49]
Terapias adjuvantes em pacientes de alto risco que já apresentam um CDI implantado ou para os quais a terapia com CDI não é uma opção
Medicamentos antiarrítmicos podem ser úteis como terapias adjuvantes para pacientes de alto risco que já apresentam um CDI implantado ou para os quais a terapia com CDI não é uma opção.[7] Entretanto, é preciso enfatizar que, com a notável exceção de betabloqueadores, ensaios randomizados têm mostrado que os medicamentos antiarrítmicos orais disponíveis atualmente não prolongam a vida quando usados cronicamente no tratamento de arritmias ventriculares com risco de vida e morte súbita.[7] Alguns medicamentos antiarrítmicos podem não ser adequados para pacientes com cardiopatia estrutural, pois eles têm propriedades inotrópicas negativas e podem aumentar o risco de TV. É importante ter ciência de que a amiodarona pode aumentar os limiares de desfibrilação e, assim, possivelmente prejudicar a função do CDI.[50]
A ablação por cateter também pode ser usada como medida paliativa em pacientes com cardiopatia estrutural que apresentam episódios recorrentes de TV. Foi demonstrado que a ablação por cateter também diminui a administração de terapias adequadas pelo CDI, incluindo choques.[37][51][52]
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