Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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artrite periférica

1ª linha – medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

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artrite periférica
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virgem de tratamento
1ª linha – 

medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

A escolha do tratamento inicial para pacientes com doença articular periférica baseia-se na gravidade da doença e/ou na resposta do paciente ao tratamento. MARMDs sintéticos convencionais são uma opção de primeira linha adequada. O tratamento de primeira linha recomendado varia; consulte as diretrizes locais.

As diretrizes internacionais sugerem que MARMDs sintéticos convencionais (metotrexato, sulfassalazina ou leflunomida) podem ser usados como tratamento de primeira linha para pacientes virgens de tratamento com artrite periférica, com avaliação regular da resposta clínica (a cada 12 a 24 semanas) e escalonamento precoce da terapia (entre 12 e 24 semanas), conforme a necessidade.[61]

As diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente que um MARMD sintético convencional deve ser considerado como tratamento de primeira linha para pacientes virgens de tratamento sem artrite psoriática (APs) grave ou psoríase grave, com base nas preferências do paciente, ou para pacientes que têm contraindicações a inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infecção grave prévia, infecção recorrente, doença desmielinizante).[50]​

As diretrizes europeias recomendam um MARMD sintético convencional como tratamento de primeira linha.[60]​ Metotrexato é preferível, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente em pacientes com psoríase.[60] As alternativas incluem a leflunomida e a sulfassalazina, que são menos benéficas para os tratar sintomas da pele.[60]

Uma tentativa inicial com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] O metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na APs.[66]​ É necessária a suplementação com ácido fólico.

Uma revisão Cochrane demonstrou que o metotrexato oral em doses baixas por 6 meses pode ser mais efetivo que o placebo para os pacientes com APs, embora a qualidade das evidências seja considerada baixa.[67]​ Observou-se uma melhoria absoluta de 16% com o metotrexato para a resposta à doença (pelo uso dos critérios de resposta à artrite psoriática), 10% para a função (pelo uso do questionário de avaliação da saúde) e 3% para a atividade média da doença (pelo uso do escore de atividade da doença 28 ESR), comparado com placebo.[67]

Um MARMD sintético convencional alternativo é condicionalmente recomendado para os pacientes com diabetes, devido ao aumento do risco de toxicidade hepática e doença hepática gordurosa com o metotrexato.[50]

Opções primárias

metotrexato: 7.5 a 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana

ou

leflunomida: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

sulfassalazina: 1-2 g por via oral duas vezes ao dia

associado a – medidas de suporte

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artrite periférica
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associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50]

Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular ou oral

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Considerar – 

corticosteroide intra-articular ou oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60][61]​​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64] Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

As diretrizes internacionais recomendam o uso de corticosteroides sistêmicos de maneira condicional.[61] No entanto, há evidências que sugerem que corticosteroides sistêmicos devem ser evitados, pois há risco de exacerbação da psoríase pós-exposição e aumento do risco de doença cardiovascular, mesmo em doses baixas com <5 mg/dia de prednisolona.[65]​ Na prática, os corticosteroides devem ser evitados; no entanto, na artrite poliarticular aguda, um ciclo curto de corticosteroide oral em baixas doses pode ser considerado para reduzir a dor/sofrimento dos pacientes, caso seja clinicamente adequado, em conjunto com os MARMDs sintéticos convencionais.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

Opções secundárias

prednisolona: 5-60 mg/dia por via oral

1ª linha – agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

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1ª linha – 

agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

Agentes biológicos (ou MARMDs sintéticos direcionados) são uma opção de primeira linha adequada em alguns pacientes. O tratamento de primeira linha recomendado varia, e essa área está em rápido desenvolvimento; consulte as diretrizes locais.

As diretrizes internacionais recomendam agentes biológicos como tratamento de primeira linha para artrite periférica. Inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa podem ser a terapia de primeira linha de escolha para pacientes virgens de tratamento, pois novas evidências demonstraram sua eficácia em relação a MARMDs sintéticos convencionais, especialmente para pacientes com doença em estágio inicial.[61]

Para pacientes com experiência prévia com agentes biológicos, inibidores de TNF-alfa, inibidores de interleucina (IL)-17 e inibidores de IL-23 são fortemente recomendados para tratar pacientes com resposta inadequada a MARMDs sintéticos convencionais, e abatacepte é recomendado para pacientes que apresentam fracasso do tratamento com outros agentes biológicos.[50][60][61]​​​​[68]

Inibidores de TNF-alfa são o grupo de tratamentos biológicos mais usado. Foi demonstrado que etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe e certolizumabe promovem melhoras de articulações, pele, funcionamento diário e taxa de progressão das erosões radiográficas em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) por placebo.[69][70]​​​ Há algumas evidências de melhor adesão a golimumabe, em comparação com outros inibidores de TNF-alfa em pacientes com artrite inflamatória, embora as diretrizes não recomendem um inibidor de TNF-alfa em vez de outro.​[50][60][71]​​​​ Em pacientes que têm doença inflamatória intestinal concomitante ou doença ocular inflamatória (uveíte), recomenda-se fortemente que um inibidor de anticorpo monoclonal direcionado a TNF-alfa seja escolhido em vez de etanercepte.[50] As contraindicações aos inibidores de TNF-alfa incluem insuficiência cardíaca congestiva, infecções prévias graves ou recorrentes e doença desmielinizante.[50][72]​​​ Há um alerta contra o uso de inibidores de TNF-alfa em pacientes com infecções graves frequentes.[50] O número necessário para causar dano foi calculado em 59 para infecções graves (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 154 para cânceres (em um período de tratamento de 6-12 meses) para os pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa.[72] Antes de iniciar a terapia com inibidor do TNF-alfa, deve-se obter uma radiografia torácica inicial, além da avaliação do status de infecção por tuberculina e hepatite B.

Há vários inibidores de IL aprovados para tratar artrite psoriática (APs): os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe; o inibidor de IL-12/23 ustequinumabe; e os inibidores de IL-23 guselkumabe e risankizumabe. As diretrizes internacionais sugerem que os inibidores de IL podem ser considerados para uso após os inibidores de TNF-alfa, com base em um pequeno ensaio clínico que demonstrou ausência de superioridade entre inibidores de IL e inibidores de TNF em domínios de articulação periférica.[61] As diretrizes europeias recomendam que os inibidores de IL-17 e IL-12/23 sejam preferíveis a outros agentes biológicos quando o paciente apresentarr comprometimento cutâneo relevante.[60] As diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente secuquinumabe e ixequizumabe para uso após os inibidores de TNF-alfa, mas observam que podem ser usados antes se houver contraindicações a inibidores de TNF-alfa ou em pacientes com psoríase grave.[50][68]​​​ Eles não são recomendados em pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante devido à falta de evidências de eficácia.[50] Um ECRC de 52 semanas que comparou o secuquinumabe e o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR20 similares entre os grupos.[73]​ Um ensaio clínico aberto que comparou o ixequizumabe com o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR50 similares a 24 semanas.[74]​ O uso de ustequinumabe é condicionalmente recomendado após secuquinumabe e ixequizumabe; no entanto, pode apresentar benefícios se usado antes em pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante ou naqueles que preferem dosagens menos frequentes.[50] Guselkumabe e risankizumabe demonstraram eficácia e segurança em relação ao placebo em estudos de fase 3, com melhoras sustentadas relatadas por até 52 semanas.[75][76][77][78][79]​​ Inibidores de IL-23 são uma opção de tratamento adicional para pacientes que apresentam resposta inadequada ou intolerância a pelo menos um MARMD sintético convencional, embora ainda não tenham sido incluídos em muitas diretrizes de tratamento. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda risankizumabe isolado ou com metotrexato como opção para adultos com APs ativa (com ≥3 articulações sensíveis à palpação e ≥3 articulações edemaciadas e psoríase moderada a grave [área de superfície corporal ≥3% e índice de intensidade e de área da psoríase {PASI} >10]), que apresentaram fracasso no tratamento ou sejam intolerantes a dois MARMDs sintéticos convencionais e pelo menos um agente biológico.[82]​ Embora a eficácia de inibidores de IL em condições reumatológicas esteja estabelecida, eles estão associados ao aumento do risco de infecções graves, infecções oportunistas e câncer.[84][85]​​ O número necessário para causar dano foi calculado em 67 para infecção grave (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 250 para câncer (em um período de tratamento de 6-12 meses) para pacientes tratados com inibidores de IL.​[72][84]​​​ No entanto, a Food and Drug Administration (FDA) considera que os inibidores de IL representam menos risco de infecção que os inibidores de TNF-alfa.

Em pacientes com artrite periférica que apresentam resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional e pelo menos um agente biológico, ou quando um agente biológico não é adequado, um inibidor de janus quinases (JAK) (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe) pode ser considerado.[60][61]​​

Os resultados de um grande ensaio clínico randomizado de segurança comparando o tofacitinibe com inibidores de TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide com 50 anos de idade ou mais e com pelo menos um outro fator de risco cardiovascular constataram um aumento do risco de morte, coágulos sanguíneos, infarto do miocárdio e câncer com a dose mais baixa do tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia) na análise preliminar.[88]

Posteriormente, a FDA, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiram alertas sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com os inibidores de JAK, em comparação com inibidores de TNF-alfa.[89][90][91]​ A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[89]

O apremilaste é recomendado como terapia de primeira linha para os pacientes virgens de tratamento, ou como tratamento para os pacientes que apresentarem resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional.[50][60][61]​​​

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

Opções secundárias

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

ustequinumabe: sem psoríase em placas: 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 45 mg a cada 12 semanas; psoríase em placas e peso corporal >100 kg: 90 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 100 mg a cada 8 semanas

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 150 mg a cada 12 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia no dia 2, depois 10 mg pela manhã e 20 mg no fim do dia no dia 3, depois 20 mg duas vezes ao dia no dia 4, depois 20 mg pela manhã e 30 mg no fim do dia no dia 5, depois 30 mg duas vezes ao dia no dia 6 e daí em diante

associado a – medidas de suporte

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associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50]

Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – injeção intra-articular de corticosteroides

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artrite periférica
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virgem de tratamento
Considerar – 

injeção intra-articular de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60][61]​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64] Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

1ª linha – trocar para agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
1ª linha – 

trocar para agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

As diretrizes internacionais recomendam agentes biológicos (ou MARMDs sintéticos direcionados) em pacientes que não apresentaram resposta a pelo menos um MARMD sintético convencional.[60][61]​

Inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa são o grupo de tratamentos biológicos mais usado. Foi demonstrado que etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe e certolizumabe promovem melhoras de articulações, pele, funcionamento diário e taxa de progressão das erosões radiográficas em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) por placebo.[69][70]​​​ Há algumas evidências de melhor adesão a golimumabe, em comparação com outros inibidores de TNF-alfa em pacientes com artrite inflamatória, embora as diretrizes não recomendem um inibidor de TNF-alfa em vez de outro.​[50][60][71]​​​​ Em pacientes que têm doença inflamatória intestinal concomitante ou doença ocular inflamatória (uveíte), recomenda-se fortemente que os inibidores de anticorpo monoclonal direcionado a TNF-alfa sejam escolhidos em vez de etanercepte.[50] As contraindicações aos inibidores de TNF-alfa incluem insuficiência cardíaca congestiva, infecções prévias graves ou recorrentes e doença desmielinizante.[50][72]​​​ Há um alerta contra o uso de inibidores de TNF-alfa em pacientes com infecções graves frequentes.[50] O número necessário para causar dano foi calculado em 59 para infecções graves (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 154 para cânceres (em um período de tratamento de 6-12 meses) para os pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa.[72] Antes de iniciar a terapia com inibidor do TNF-alfa, deve-se obter uma radiografia torácica inicial, além da avaliação do status de infecção por tuberculina e hepatite B.

Há vários inibidores de interleucina (IL) aprovados para tratar artrite psoriática (APs): os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe; o inibidor de IL-12/23 ustequinumabe; e os inibidores de IL-23 guselkumabe e risankizumabe. As diretrizes internacionais sugerem que os inibidores de IL podem ser considerados para uso após os inibidores de TNF-alfa, com base em um pequeno ensaio clínico que demonstrou ausência de superioridade entre inibidores de IL e inibidores de TNF em domínios de articulação periférica.[61] As diretrizes europeias recomendam que os inibidores de IL-17 e IL-12/23 sejam preferíveis a outros agentes biológicos quando o paciente apresentarr comprometimento cutâneo relevante.[60] As diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente secuquinumabe e ixequizumabe para uso após os inibidores de TNF-alfa, mas observam que podem ser usados antes se houver contraindicações a inibidores de TNF-alfa ou em pacientes com psoríase grave.[50][68]​​​ Eles não são recomendados em pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante devido à falta de evidências de eficácia.[50] Um ECRC de 52 semanas que comparou o secuquinumabe e o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR20 similares entre os grupos.[73]​ Um ensaio clínico aberto que comparou o ixequizumabe com o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR50 similares a 24 semanas.[74]​ O uso de ustequinumabe é condicionalmente recomendado após secuquinumabe e ixequizumabe; no entanto, pode apresentar benefícios se usado antes em pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante ou naqueles que preferem dosagens menos frequentes.[50] Guselkumabe e risankizumabe demonstraram eficácia e segurança em relação ao placebo em estudos de fase 3, com melhoras sustentadas relatadas após 1 e 2 anos em ambos os tratamentos.[75][76][77][78][79][80]​​​[81]​​ Inibidores de IL-23 são uma opção de tratamento adicional para pacientes que apresentam resposta inadequada ou intolerância a pelo menos um MARMD, embora ainda não tenham sido incluídos em muitas diretrizes de tratamento. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda guselkumabe ou risankizumabe isolado ou com metotrexato como opção para adultos com APs ativa (com ≥3 articulações sensíveis à palpação e ≥3 articulações edemaciadas e psoríase moderada a grave [área de superfície corporal ≥3% e índice de intensidade e de área da psoríase {PASI} >10]), que apresentaram fracasso no tratamento ou sejam intolerantes a dois MARMDs sintéticos convencionais e pelo menos um agente biológico.[82][83]​​​​ Caso guselkumabe já esteja sendo considerado, um agente biológico não precisa ser testado, se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[83] Embora a eficácia de inibidores de IL nas doenças reumatológicas esteja estabelecida, eles estão associados a um aumento no risco de infecções graves, infecções oportunistas e câncer.[84][85]​​ O número necessário para causar dano foi calculado em 67 para infecção grave (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 250 para câncer (em um período de tratamento de 6-12 meses) para pacientes tratados com inibidores de IL.​[72][84]​​​ No entanto, a Food and Drug Administration (FDA) considera que os inibidores de IL representam menos risco de infecção que os inibidores de TNF-alfa.

Em pacientes com artrite periférica que apresentam resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional e pelo menos um agente biológico, ou quando um agente biológico não é adequado, um inibidor de janus quinases (JAK) (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe) pode ser considerado.[60][61]​​

A FDA, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiram alertas sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores de JAK, em comparação com inibidores de TNF-alfa.[89][90][91]​ A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[89]

Apremilaste é recomendado como tratamento para pacientes que apresentam resposta inadequada ao tratamento com MARMD sintético convencional.[50][60][61]​​​

Abatacepte é condicionalmente recomendado para pacientes que apresentam fracasso do tratamento com MARMDs sintéticos convencionais.[60][61]​ Nos EUA, abatacepte pode ser considerado para pacientes com doença ativa, apesar do tratamento com inibidores de TNF-alfa, em vez de trocar para um inibidor de TNF-alfa diferente, ou para pacientes com infecção recorrente ou grave que não têm psoríase grave.[50][68]​​ Evidências de ECRCs sugerem que o abatacepte melhorou de maneira significativa a resposta no ACR20 a 24 semanas, em comparação com o placebo.[86][87]

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

ou

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

ustequinumabe: sem psoríase em placas: 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 45 mg a cada 12 semanas; psoríase em placas e peso corporal >100 kg: 90 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 100 mg a cada 8 semanas

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 150 mg a cada 12 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia no dia 2, depois 10 mg pela manhã e 20 mg no fim do dia no dia 3, depois 20 mg duas vezes ao dia no dia 4, depois 20 mg pela manhã e 30 mg no fim do dia no dia 5, depois 30 mg duas vezes ao dia no dia 6 e daí em diante

Opções secundárias

abatacepte: 125 mg por via subcutânea uma vez por semana; consulte um especialista para obter orientações sobre a dosagem intravenosa

associado a – medidas de suporte

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50]

Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – injeção intra-articular de corticosteroides

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
Considerar – 

injeção intra-articular de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60][61]​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64] Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

2ª linha – trocar para um medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional alternativo

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
2ª linha – 

trocar para um medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional alternativo

Se o paciente apresentar resposta inadequada ao tratamento inicial com MARMDs sintéticos convencionais, recomenda-se trocar para um MARMD sintético convencional alternativo, dependendo do caso.[61]

Uma revisão Cochrane demonstrou que metotrexato oral em doses baixas por 6 meses pode ser mais eficaz que placebo para pacientes com artrite psoriática (APs), embora a qualidade das evidências seja considerada baixa.[67]​ Observou-se uma melhoria absoluta de 16% com o metotrexato para a resposta à doença (pelo uso dos critérios de resposta à artrite psoriática), 10% para a função (pelo uso do questionário de avaliação da saúde) e 3% para a atividade média da doença (pelo uso do escore de atividade da doença 28 ESR), comparado com placebo.[67]

Um MARMD sintético convencional alternativo é condicionalmente recomendado para os pacientes com diabetes, devido ao aumento do risco de toxicidade hepática e doença hepática gordurosa com o metotrexato.[50]

Opções primárias

metotrexato: 7.5 a 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana

ou

leflunomida: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

sulfassalazina: 1-2 g por via oral duas vezes ao dia

associado a – medidas de suporte

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50]

Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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AGUDA
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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular ou oral

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artrite periférica
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resposta inadequada ao MARMD sintético convencional
Considerar – 

corticosteroide intra-articular ou oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60][61]​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64] Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

As diretrizes internacionais recomendam o uso de corticosteroides sistêmicos de maneira condicional.[61] No entanto, há evidências que sugerem que os corticosteroides sistêmicos devem ser evitados, pois há risco de exacerbação da psoríase pós-exposição e aumento do risco de doença cardiovascular, mesmo às doses baixas de <5 mg/dia de prednisolona.[65]​ Na prática, os corticosteroides devem ser evitados; no entanto, na artrite poliarticular aguda, um ciclo curto de corticosteroide oral em baixas doses pode ser considerado para reduzir a dor/sofrimento dos pacientes, caso seja clinicamente adequado, em conjunto com os MARMDs sintéticos convencionais.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

Opções secundárias

prednisolona: 5-60 mg/dia por via oral

1ª linha – trocar para outro agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

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artrite periférica
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resposta inadequada ao agente biológico inicial
1ª linha – 

trocar para outro agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

Caso os pacientes não apresentem resposta aos agentes biológicos iniciais ou ao tratamento direcionado com MARMD sintético, recomenda-se fortemente trocar para um inibidor de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, inibidor de interleucina (IL)-17, inibidor de IL-23 ou inibidor de janus quinases (JAK), enquanto inibidores de IL-12/23, abatacepte e o MARMD sintético direcionado apremilaste são condicionalmente recomendados como alternativas.[61]

Foi demonstrado que etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe e certolizumabe promovem melhoras de articulações, pele, funcionamento diário e taxa de progressão das erosões radiográficas em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) por placebo.[69][70]​​​ As contraindicações a inibidores de TNF-alfa incluem insuficiência cardíaca congestiva, infecções prévias graves ou recorrentes e doença desmielinizante.[50][72]​​​ Há um alerta contra o uso de inibidores de TNF-alfa em pacientes com infecções graves frequentes.[50] O número necessário para causar dano foi calculado em 59 para infecções graves (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 154 para cânceres (em um período de tratamento de 6-12 meses) para os pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa.[72] Antes de iniciar a terapia com inibidor do TNF-alfa, deve-se obter uma radiografia torácica inicial, além da avaliação do status de infecção por tuberculina e hepatite B.

Há vários inibidores de IL aprovados para tratar artrite psoriática (APs): os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe; o inibidor de IL-12/23 ustequinumabe; e os inibidores de IL-23 guselkumabe e risankizumabe. Secuquinumabe, ixequizumabe, guselkumabe e risankizumabe são recomendados como opções primárias aqui, enquanto ustequinumabe é condicionalmente recomendado como tratamento alternativo.[61]

Um ECRC de 52 semanas que comparou o secuquinumabe e o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR20 similares entre os grupos.[73]​ Um ensaio clínico aberto que comparou o ixequizumabe com o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR50 similares a 24 semanas.[74]​ O uso de ustequinumabe é condicionalmente recomendado após secuquinumabe e ixequizumabe; no entanto, pode apresentar benefícios se usado antes em pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante ou naqueles que preferem dosagens menos frequentes.[50] Guselkumabe e risankizumabe demonstraram eficácia e segurança em relação ao placebo em estudos de fase 3, com melhoras sustentadas relatadas após 1 e 2 anos em ambos os tratamentos.[75][76][77][78][79][80]​[81]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda guselkumabe ou risankizumabe isolado ou com metotrexato como opção para adultos com APs ativa (com ≥3 articulações sensíveis à palpação e ≥3 articulações edemaciadas e psoríase moderada a grave [área de superfície corporal ≥3% e índice de intensidade e de área da psoríase {PASI} >10]), que apresentaram fracasso no tratamento ou sejam intolerantes a dois MARMDs sintéticos convencionais e pelo menos um agente biológico.[82][83]​​​​ Caso guselkumabe já esteja sendo considerado, um agente biológico não precisa ser testado, se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[83] Embora a eficácia de inibidores de IL nas doenças reumatológicas esteja estabelecida, eles estão associados a um aumento no risco de infecções graves, infecções oportunistas e câncer.[84][85]​​ O número necessário para causar dano foi calculado em 67 para infecção grave (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 250 para câncer (em um período de tratamento de 6-12 meses) para pacientes tratados com inibidores de IL.​[72][84]​​​ No entanto, a Food and Drug Administration (FDA) considera que os inibidores de IL representam menos risco de infecção que os inibidores de TNF-alfa.

Nos pacientes com artrite periférica que apresentam resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional e pelo menos um agente biológico, ou quando um agente biológico não for adequado, um inibidor de JAK (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe) pode ser considerado.[60][61]​​

A FDA, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiram alertas sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores de JAK, em comparação com inibidores de TNF-alfa.[89][90][91]​ A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[89]

Apremilaste e abatacepte devem ser considerados em pacientes com resposta inadequada ao agente biológico inicial ou ao tratamento com MARMD sintético direcionado.[60][61]

Evidências de ECRCs sugerem que abatacepte melhorou significativamente a resposta de ACR20 em 24 semanas, em comparação com placebo.[86][87]

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

ou

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 100 mg a cada 8 semanas

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 150 mg a cada 12 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

ustequinumabe: sem psoríase em placas: 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 45 mg a cada 12 semanas; psoríase em placas e peso corporal >100 kg: 90 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas

ou

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia no dia 2, depois 10 mg pela manhã e 20 mg no fim do dia no dia 3, depois 20 mg duas vezes ao dia no dia 4, depois 20 mg pela manhã e 30 mg no fim do dia no dia 5, depois 30 mg duas vezes ao dia no dia 6 e daí em diante

ou

abatacepte: 125 mg por via subcutânea uma vez por semana; consulte um especialista para obter orientações sobre a dosagem intravenosa

associado a – medidas de suporte

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artrite periférica
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resposta inadequada ao agente biológico inicial
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50]

Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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artrite periférica
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resposta inadequada ao agente biológico inicial
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – injeção intra-articular de corticosteroides

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artrite periférica
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resposta inadequada ao agente biológico inicial
Considerar – 

injeção intra-articular de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60]​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64] Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

doença axial

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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doença axial
1ª linha – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]​ No entanto, na maioria das pessoas, o alívio dos sintomas com AINEs é apenas parcial. As diretrizes dos EUA recomendam AINEs para pacientes que não têm APs grave ou psoríase grave e para aqueles com risco de toxicidade hepática.[50]​ A monoterapia com AINE não deve ser usada por mais de 1 mês, se os sintomas persistirem.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

associado a – medidas de suporte

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doença axial
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – injeção intra-articular de corticosteroides

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doença axial
Considerar – 

injeção intra-articular de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

2ª linha – agente biológico ou inibidor de janus quinases (JAK)

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doença axial
2ª linha – 

agente biológico ou inibidor de janus quinases (JAK)

Os agentes biológicos (inibidores de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa, inibidores de interleucina [IL]-17) ou inibidores de JAK são recomendados para pacientes com sintomas axiais que não apresentaram resposta ao tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e medidas de suporte.[50][60][61]​​​​

Nenhum inibidor de TNF-alfa é recomendado em detrimento de outro para o paciente típico.[50] No entanto, o infliximabe não é recomendado para os pacientes com aumento do risco de exposição a tuberculose ou uma história de infecções recorrentes. Nos pacientes com uveíte ou doença inflamatória intestinal recorrentes, os inibidores de anticorpo monoclonal direcionado a TNF-alfa são recomendados em vez do etanercepte.​[50][60]​ Os pacientes que apresentam recidiva após uma resposta inicial a um inibidor de TNF-alfa devem ser trocados para um segundo inibidor de TNF-alfa.[50][60]

Os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe são recomendados para os pacientes com psoríase grave ou contraindicações aos inibidores de TNF-alfa, ou para aqueles que não apresentarem resposta primária aos inibidores de TNF-alfa.​[50][60]​ Secuquinumabe foi especificamente avaliado em relação à eficácia em manifestações axiais de artrite psoriática e demonstrou melhora significativa, em comparação com placebo, para sinais e sintomas e doença axial e medições objetivas de inflamação axial.[92]​ O ixequizumabe e o secuquinumabe são indicados para o tratamento da espondiloartrite axial.

Os inibidores de JAK tofacitinibe e upadacitinibe são indicados para pacientes que tiveram uma resposta inadequada ou são intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[61] Tofacitinibe demonstrou benefício significativo em sintomas axiais, em um estudo de fase 3, e é uma opção para pacientes com colite ulcerativa coexistente se os inibidores de TNF-alfa não forem opção.[93][94]​ A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiram alertas sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores de JAK, em comparação com inibidores de TNF-alfa.[89][90][91]​ A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[89]

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

ou

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – medidas de suporte

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doença axial
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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AGUDA
|
doença axial
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs podem precisar ser mantidos em alguns pacientes. AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – injeção intra-articular de corticosteroides

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doença axial
Considerar – 

injeção intra-articular de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

entesite

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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entesite
1ª linha – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

AINEs são comumente usados como terapia de primeira linha para entesite, especialmente para entesite localizada.[61]​ Eles devem ser usados com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com artrite psoriática (APs).[60]​ No entanto, na maioria das pessoas, o alívio dos sintomas com AINEs é apenas parcial.

As diretrizes dos EUA recomendam AINEs para pacientes que não têm APs grave ou psoríase grave e para aqueles com risco de toxicidade hepática.[50]​ A monoterapia com AINE não deve ser usada por mais de 1 mês, se os sintomas persistirem.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

associado a – medidas de suporte

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entesite
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – corticosteroide intra-articular

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entesite
Considerar – 

corticosteroide intra-articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

2ª linha – agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

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entesite
2ª linha – 

agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

Inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, inibidores de interleucina (IL)-17, inibidores de interleucina (IL)-12/23, inibidores de interleucina (IL)-23, inibidores de janus quinases (JAK) e apremilaste são recomendados como opções para tratar pacientes que apresentam resposta inadequada aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[61] O abatacepte é recomendado condicionalmente como alternativa.[61]

Em pacientes com entesite predominante, as diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente que inibidores de TNF-alfa e tofacitinibe sejam usados como tratamento inicial.[50]​ Apremilaste é recomendado como alternativa para pacientes que têm contraindicações a esses medicamentos, ou como alternativa aos AINEs em pacientes com psoríase grave. Os pacientes que apresentam resposta inadequada ou contraindicações a inibidores de TNF-alfa, ou que têm psoríase grave, podem se beneficiar de inibidores de IL-17, ou de inibidores de IL-12/23, se tiverem doença inflamatória intestinal ou preferirem a administração menos frequente do medicamento.[50]

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

ou

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

ustequinumabe: sem psoríase em placas: 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 45 mg a cada 12 semanas; psoríase em placas e peso corporal >100 kg: 90 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 100 mg a cada 8 semanas

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 150 mg a cada 12 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia no dia 2, depois 10 mg pela manhã e 20 mg no fim do dia no dia 3, depois 20 mg duas vezes ao dia no dia 4, depois 20 mg pela manhã e 30 mg no fim do dia no dia 5, depois 30 mg duas vezes ao dia no dia 6 e daí em diante

Opções secundárias

abatacepte: 125 mg por via subcutânea uma vez por semana; consulte um especialista para obter orientações sobre a dosagem intravenosa

associado a – medidas de suporte

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entesite
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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entesite
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs podem precisar ser mantidos em alguns pacientes. AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular

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entesite
Considerar – 

corticosteroide intra-articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

3ª linha – medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

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entesite
3ª linha – 

medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

Os MARMDs sintéticos convencionais são condicionalmente recomendados para o tratamento da entesite ativa em alguns países, mas em outros (inclusive nos EUA) não são recomendados para os pacientes com entesite predominante.​[50][61]​

O metotrexato é o MARMD sintético convencional de primeira escolha, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente nos pacientes com psoríase.[60]  Uma tentativa com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] Metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na artrite psoriática.[66]​ É necessário o uso de suplementos de ácido fólico diários.

Opções primárias

metotrexato: 7.5 a 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana

associado a – medidas de suporte

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entesite
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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|
entesite
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs podem precisar ser mantidos em alguns pacientes. AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular

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entesite
Considerar – 

corticosteroide intra-articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

dactilite

1ª linha – agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

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AGUDA
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dactilite
1ª linha – 

agente biológico ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético direcionado

A dactilite (inflamação do dígito inteiro) na artrite psoriática (APs) está associada com a gravidade da doença e o aumento do risco de evolução radiográfica, particularmente em homens.[60][95]​​

Inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, inibidores de interleucina (IL)-17, inibidores de IL-12/23, inibidores de IL-23, inibidores de janus quinases (JAK) e apremilaste são recomendados como opções de tratamento para dactilite na APs, com abatacepte condicionalmente recomendado como alternativa.[61]

Evidências de metanálises demonstram que tanto os inibidores de TNF-alfa quanto os inibidores de IL são efetivos para resolver a dactilite, em comparação com placebo, e que ambos os tratamentos estão associados com taxas mais altas de resolução da dactilite.[95][96] Análises dos desfechos da dactilite em pacientes com APs em ensaios clínicos subsequentes relatam uma resolução consideravelmente maior para guselkumabe e ixequizumabe, em comparação com placebo, e golimumabe com metotrexato, em comparação com metotrexato em monoterapia.[97][98]

Opções primárias

etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana

ou

adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas

ou

golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês; 2 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0 e 4, e depois a cada 8 semanas

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas

ou

secuquinumabe: sem psoríase em placas (com dose de ataque): 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, depois 150 mg a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; sem psoríase em placas (sem dose de ataque): 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, pode-se aumentar para 300 mg a cada 4 semanas se a artrite persistir; com psoríase em placas: 300 mg por via subcutânea nas semanas 1, 2, 3 e 4, depois 150-300 mg a cada 4 semanas

Mais

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, e depois 80 mg a cada 4 semanas

ou

ustequinumabe: sem psoríase em placas: 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 45 mg a cada 12 semanas; psoríase em placas e peso corporal >100 kg: 90 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois 90 mg a cada 12 semanas

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 100 mg a cada 8 semanas

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois 150 mg a cada 12 semanas

ou

tofacitinibe: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

upadacitinibe: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 10 mg duas vezes ao dia no dia 2, depois 10 mg pela manhã e 20 mg no fim do dia no dia 3, depois 20 mg duas vezes ao dia no dia 4, depois 20 mg pela manhã e 30 mg no fim do dia no dia 5, depois 30 mg duas vezes ao dia no dia 6 e daí em diante

Opções secundárias

abatacepte: 125 mg por via subcutânea uma vez por semana; consulte um especialista para obter orientações sobre a dosagem intravenosa

associado a – medidas de suporte

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dactilite
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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dactilite
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular

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Considerar – 

corticosteroide intra-articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

2ª linha – medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

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dactilite
2ª linha – 

medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional

Embora não haja ensaios clínicos para avaliar especificamente as intervenções terapêuticas para a dactilite, o metotrexato demonstrou alguma eficácia e é condicionalmente recomendado para tratar a dactilite.[60][61]

No entanto, as diretrizes dos EUA sugerem que um MARMD sintético convencional deve ser considerado, com progressão para agentes biológicos em pacientes com resposta inadequada em 3-6 meses.[50][60]

O metotrexato é o MARMD sintético convencional de primeira escolha, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente nos pacientes com psoríase.[60] Uma tentativa com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] Metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na artrite psoriática.[66]​ É necessário o uso de suplementos de ácido fólico diários.

Opções primárias

metotrexato: 7.5 a 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana

associado a – medidas de suporte

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dactilite
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a artrite psoriática.[50]

Exercícios de baixo impacto também são recomendados para pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/de tendão existente ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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dactilite
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da artrite psoriática (APs), com consideração cuidadosa do risco-benefício, diante do aumento do risco cardiovascular em pacientes com APs.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica. Exemplos de AINEs comumente usados estão listados aqui. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1500 mg/dia

ou

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três a quatro vezes ao dia, máximo de 200 mg/dia

Considerar – corticosteroide intra-articular

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corticosteroide intra-articular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para monoartrite ou oligoartrite.[60] O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para artrite psoriática foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaio clínico randomizado e controlado. Agentes de ação prolongada, como hexacetonida de triancinolona, devem ser evitados em articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar acetato de metilprednisolona.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: pequenas articulações: 4-10 mg por via intra-articular em dose única; articulações médias: 10-40 mg por via intra-articular em dose única; grandes articulações: 20-80 mg por via intra-articular em dose única

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