Abordagem

O objetivo do tratamento para a artrite psoriática (APs) é controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prevenir danos estruturais e complicações. Uma abordagem multidisciplinar costuma ser necessária, incluindo dermatologistas e reumatologistas, e a tomada de decisão compartilhada com os pacientes é um princípio importante.​[38][50][54]​

A APs pode se tornar poliarticular com o tempo e desenvolver alterações erosivas.[55][56]​​​ Seu início como poliartrite é uma apresentação de alto risco e está associado com progressão significativa e desfecho desfavorável, assim como a presença de dactilite.[50][57][58]​

Uma abordagem uniforme ao tratamento é inviável, devido às manifestações variáveis da APs, por exemplo:

  • artrite periférica

  • dactilite

  • entesite

  • doença axial.

Abordagem de tratamento com metas

A abordagem de tratar até se atingirem metas pode alcançar melhor controle dos sintomas e melhores desfechos para o paciente.[59]​ Medições compostas específicas para a APs, como o Disease Activity index for Psoriatic Arthritis (DAPSA), o Psoriatic Arthritis Joint Activity Index (PsAJAI) e o Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) podem ajudar a avaliar a atividade da doença e orientar a abordagem de tratamento com metas.[38]

Recomenda-se usar uma estratégia padronizada de consultas mais frequentes com o paciente e progressão das terapias para se alcançar o controle da doença.[50][60][61]​​​​[62]​

As diretrizes de tratamento com metas recomendam que os medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs) devem apresentar pelo menos 50% de melhora nos sinais e sintomas em 3 meses e alcançarem a meta de remissão clínica das manifestações musculoesqueléticas e extra-articulares em até 6 meses após o início do tratamento.[60]

Recomenda-se a avaliação das manifestações musculoesqueléticas específicas e de sua gravidade de modo a ajudar no desenvolvimento de planos de tratamento individualizados.[60][61] Devem ser levadas em consideração as manifestações não musculoesqueléticas, como psoríase, uveíte e doença inflamatória intestinal, bem como as comorbidades como doença cardiovascular, síndrome metabólica e depressão.[60] Os pacientes com HIV e APs podem ter questões especiais em relação ao tratamento.[63]

Medidas de suporte

Todos os pacientes devem receber medidas de suporte como parte do tratamento.

O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado para todos os pacientes, principalmente diante do aumento do risco de doença cardiovascular com a APs.[50]

Exercícios de baixo impacto são recomendados para os pacientes sem contraindicações, como lesão muscular/tendínea existente, ou múltiplas articulações inflamadas com dor que piora com o exercício.[50] Exercícios de alto impacto também podem ser considerados, de acordo com as preferências do paciente.[50]

A fisioterapia reduz a dor, melhora a amplitude de movimentos e fortalece os músculos das articulações com atrofia muscular periarticular associada. Portanto, os pacientes com doença limitada podem não necessariamente precisar de fisioterapia. Os outros tratamentos não farmacológicos que podem ser benéficos incluem a perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesos, terapia ocupacional e terapias alternativas, como terapia com massagem e acupuntura.[50]

Artrite periférica

As opções de tratamento para pacientes com artrite periférica incluem os MARMDs sintéticos convencionais, agentes biológicos ou MARMDs sintéticos direcionados. A escolha do tratamento inicial se baseia na gravidade da doença e/ou na resposta do paciente ao tratamento. O tratamento de primeira linha recomendado varia; consulte as diretrizes locais.

Todos os pacientes com artrite periférica podem ser tratados com tratamentos adjuvantes, inclusive anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou corticosteroides.[60][61]​​​​​​​​ Os AINEs e injeções de corticosteroides intra-articulares podem melhorar os sintomas nos pacientes com doença progressiva (poliartrite, erosões de articulações ou oligoartrite), mas o tratamento com terapias modificadoras da doença é necessário para interromper ou modificar o processo da doença.

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os AINEs podem ser usados para aliviar os sintomas musculoesqueléticos da APs, com consideração cuidadosa da relação risco-benefício, em face ao maior risco cardiovascular nos pacientes com APs.[60][61]

No entanto, na maioria das pessoas, o alívio dos sintomas é apenas parcial com os AINEs. As diretrizes dos EUA recomendam os AINEs para os pacientes que não têm APs grave ou psoríase grave, e para aqueles com risco de toxicidade hepática.[50]​ A monoterapia com AINE não deve ser usada por mais de 1 mês, se os sintomas persistirem.[60]

Nenhum estudo demonstrou vantagens de um AINE em relação a outro; a escolha depende da preferência do paciente e da experiência clínica.

Corticosteroides

Injeções intra-articulares de corticosteroide podem ser oferecidas como terapia adjuvante para os pacientes com artrite periférica.[60][61]​​​​​​​​​ O benefício da injeção intra-articular de corticosteroide para APs foi demonstrado em um estudo de coorte observacional.[64]​ Não há evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs). Os agentes de ação prolongada (por exemplo, hexacetonida de triancinolona) devem ser evitados nas articulações superficiais, onde há alto risco de atrofia subcutânea. Nessa situação, é preferível usar o acetato de metilprednisolona.

As diretrizes internacionais recomendam o uso de corticosteroides sistêmicos de maneira condicional.[61] No entanto, há evidências que sugerem que corticosteroides sistêmicos devem ser evitados, pois há risco de exacerbação da psoríase pós-exposição e aumento do risco de doença cardiovascular, mesmo em doses baixas com <5 mg/dia de prednisolona.[65]​ Na prática, os corticosteroides devem ser evitados; no entanto, na artrite poliarticular aguda, um ciclo curto de corticosteroide oral em baixas doses pode ser considerado para reduzir a dor/sofrimento dos pacientes, caso seja clinicamente adequado, em conjunto com os MARMDs sintéticos convencionais.

MARMDs

As diretrizes internacionais e dos EUA recomendam os MARMDs sintéticos convencionais ou agentes biológicos como opções de tratamento de primeira linha.​[50][61]​​​​​​​​ Por outro lado, as diretrizes europeias recomendam uma abordagem em etapas para o tratamento com MARMDs, iniciando com MARMDs convencionais, como metotrexato, sulfassalazina ou leflunomida e, em seguida, progredindo para os agentes biológicos.[60]

MARMDs sintéticos convencionais

As diretrizes internacionais sugerem que os MARMDs sintéticos convencionais (metotrexato, sulfassalazina ou leflunomida) podem ser usados como tratamento de primeira linha para os pacientes virgens de tratamento com artrite periférica, com avaliação regular da resposta clínica (a cada 12-24 semanas) e escalonamento precoce da terapia (entre 12 e 24 semanas), conforme a necessidade.[61] Se o paciente apresentar resposta inadequada ao tratamento inicial com MARMDs sintéticos convencionais, recomenda-se trocar para um MARMD sintético convencional alternativo, dependendo do caso.[61]

As diretrizes dos EUA recomendam que um MARMD sintético convencional deve ser condicionalmente considerado como tratamento de primeira linha para os pacientes virgens de tratamento sem APs grave ou psoríase grave, com base nas preferências do paciente, ou para os pacientes que têm contraindicações aos inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infecção grave prévia, infecção recorrente, doença desmielinizante).[50]

As diretrizes europeias recomendam um MARMD sintético convencional como tratamento de primeira linha.[60] O metotrexato é preferível, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente nos pacientes com psoríase.[60] As alternativas incluem a leflunomida e a sulfassalazina, que são menos benéficas para os tratar sintomas da pele.[60] Uma tentativa inicial com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] O metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na APs.[66]​ É necessária a suplementação com ácido fólico.

O metotrexato é recomendado como monoterapia na maioria dos casos, mas pode ser usado em combinação com um agente biológico, se o paciente tiver manifestações cutâneas graves ou uveíte concomitante (pois a uveíte pode apresentar resposta ao metotrexato).[50] No entanto, essa combinação não é suportada por outras diretrizes importantes.[60][61]

Uma revisão Cochrane demonstrou que o metotrexato oral em doses baixas por 6 meses pode ser mais efetivo que o placebo para os pacientes com APs, embora a qualidade das evidências seja considerada baixa.[67]​ Observou-se uma melhoria absoluta de 16% com o metotrexato para a resposta à doença (pelo uso dos critérios de resposta à artrite psoriática), 10% para a função (pelo uso do questionário de avaliação da saúde) e 3% para a atividade média da doença (pelo uso do escore de atividade da doença 28 ESR), comparado com placebo.[67]

Um MARMD sintético convencional alternativo é condicionalmente recomendado para os pacientes com diabetes, devido ao aumento do risco de toxicidade hepática e doença hepática gordurosa com o metotrexato.[50]

A ciclosporina pode ser uma opção em alguns locais, mas ela não é recomendada para os pacientes com APs com artrite periférica em diretrizes internacionais ou europeias.[60][61]​​​​​

Agentes biológicos

Os agentes biológicos incluem os inibidores de TNF-alfa, os inibidores de interleucina (IL) e o abatacepte (um inibidor de coestimulação de células T), e são uma opção de primeira linha adequada em alguns pacientes. O tratamento de primeira linha recomendado varia; consulte as diretrizes locais.

As diretrizes internacionais recomendam os agentes biológicos como tratamento de primeira linha para a artrite periférica. Os inibidores de TNF-alfa podem ser a terapia de primeira linha de escolha para os pacientes virgens de tratamento, pois novas evidências demonstraram sua eficácia em relação aos MARMDs sintéticos convencionais, especialmente para os pacientes com doença em estágio inicial.[61]

Para os pacientes com experiência prévia com agentes biológicos, os inibidores de TNF-alfa, inibidores de IL-17, inibidores de IL-23 ou inibidores de janus quinases (JAK) são fortemente recomendados para os tratar pacientes com resposta inadequada aos MARMDs sintéticos convencionais, e o abatacepte é recomendado para os pacientes que tiverem fracasso do tratamento com outros agentes biológicos.[50][60][61]​​​​​​​[68]

Caso os pacientes não apresentem resposta aos agentes biológicos iniciais ou ao tratamento direcionado com MARMD sintético, recomenda-se fortemente trocar para um inibidor de TNF-alfa, inibidor de IL-17, inibidor de IL-23 ou inibidor de JAK, enquanto os inibidores de IL-12/23, o abatacepte e o MARMD sintético direcionado apremilaste são condicionalmente recomendados como alternativas.[61]

Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)

Os inibidores de TNF-alfa são o grupo de agentes biológicos mais usado. Demonstrou-se que o etanercepte, o adalimumabe, o infliximabe, o golimumabe e o certolizumabe promovem melhoras nas articulações, na pele, na funcionalidade diária e na taxa de progressão das erosões radiográficas em ECRCs por placebo.[69][70]​​​​​​​​​ Há algumas evidências de melhor adesão ao golimumabe, em comparação com outros inibidores de TNF-alfa em pacientes com artrite inflamatória, embora as diretrizes não recomendem um inibidor de TNF-alfa em detrimento de outro.[50][60][71]​​​​​​​​​ Nos pacientes que têm doença inflamatória intestinal ou doença inflamatória ocular (uveíte) concomitantes, recomenda-se fortemente que os inibidores de anticorpo monoclonal direcionado a TNF-alfa sejam escolhidos em vez do etanercepte.[50]

As contraindicações aos inibidores de TNF-alfa incluem insuficiência cardíaca congestiva, infecções prévias graves ou recorrentes e doença desmielinizante.[50][72]​​​​​​ Há um alerta contra o uso de inibidores de TNF-alfa nos pacientes com infecções graves frequentes.[50] O número necessário para causar dano foi calculado em 59 para infecções graves (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 154 para cânceres (em um período de tratamento de 6-12 meses) para os pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa.[72] Antes de iniciar a terapia com inibidor de TNF-alfa, deve-se obter uma radiografia torácica inicial, além da avaliação dos status das infecções tuberculínica e por hepatite B.

Para os pacientes que apresentam doença ativa apesar do uso de um inibidor de TNF-alfa, as diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente a troca para um inibidor de TNF-alfa alternativo antes de se avançar para outros agentes biológicos.[50]

Inibidores de IL

Há vários inibidores de IL aprovados para tratar a APs: os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe; o inibidor de IL-12/23 ustequinumabe; e os inibidores de IL-23 guselkumabe e risankizumabe.

Diretrizes internacionais sugerem que os inibidores de IL podem ser considerados para uso após os inibidores de TNF-alfa, com base em um pequeno ensaio clínico que demonstrou ausência de superioridade entre inibidores de IL e inibidores de TNF em domínios de articulações periféricas.[61]

As diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente o secuquinumabe e o ixequizumabe (inibidores de IL-17) para uso após os inibidores de TNF-alfa, mas observam que podem ser usados antes se houver contraindicações aos inibidores de TNF-alfa, ou nos pacientes com psoríase grave.[50][68]​​​​​​ Eles não são recomendados nos pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante devido a uma falta de evidências de efetividade.[50] As diretrizes europeias recomendam que os inibidores de IL-17 e IL-12/23 sejam preferíveis a outros agentes biológicos quando o paciente apresentarr comprometimento cutâneo relevante.[60]

Um ECRC de 52 semanas que comparou o secuquinumabe e o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR20 similares entre os grupos.[73]​ Um ensaio clínico aberto que comparou o ixequizumabe com o adalimumabe constatou taxas de resposta no ACR50 similares a 24 semanas.[74]

O uso do ustequinumabe é condicionalmente recomendado após o secuquinumabe e o ixequizumabe; no entanto, ele pode apresentar benefícios se usado antes nos pacientes com doença inflamatória intestinal concomitante ou naqueles que preferem dosagens menos frequentes.[50]

O guselkumabe e o risankizumabe demonstraram eficácia e segurança em relação ao placebo em estudos de fase 3, com melhoras sustentadas relatadas após 1 e 2 anos em ambos os tratamentos.[75][76][77][78][79][80][81]​​​​​​​​​​​​​​​​ Os inibidores de IL-23 são uma opção de tratamento adicional para os pacientes que apresentarem resposta inadequada ou intolerância a pelo menos um MARMD sintético convencional, embora eles ainda não tenham sido incluídos em muitas diretrizes de tratamento. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o guselkumabe ou o risankizumabe isoladamente ou com metotrexato como opção para os adultos com APs ativa (com ≥3 articulações sensíveis à palpação e ≥3 articulações edemaciadas e psoríase moderada a grave [área de superfície corporal ≥3% e índice de intensidade e de área da psoríase {PASI} >10]), que tverem tido fracasso no tratamento ou forem intolerantes a dois MARMDs sintéticos convencionais e pelo menos um agente biológico.[82][83]​​​​​ Caso o guselkumabe esteja sendo considerado, um agente biológico não precisa ser testado, se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[83]

Embora a eficácia de inibidores de IL nas doenças reumatológicas esteja estabelecida, eles estão associados a um aumento no risco de infecções graves, infecções oportunistas e câncer.[84][85]​​​​​​ O número necessário para causar dano foi calculado em 67 para infecções graves (em um período de tratamento de 3-12 meses) e 250 para cânceres (em um período de tratamento de 6-12 meses) para os pacientes tratados com inibidores de IL.[84] No entanto, a Food and Drug Administration (FDA) considera que os inibidores de IL representam menos risco de infecção que os inibidores de TNF-alfa.

Abatacepte

O abatacepte é condicionalmente recomendado para os pacientes que tiverem fracasso do tratamento com outros agentes biológicos.[60][61]

Nos EUA, o abatacepte pode ser considerado para os pacientes com doença ativa, apesar de tratamento com inibidores de TNF-alfa, em vez de se trocar para um inibidor de TNF-alfa diferente, ou para os pacientes com infecção recorrente ou grave que não tiverem psoríase grave.[50][68]​​ Evidências de ECRCs sugerem que o abatacepte melhorou de maneira significativa a resposta no ACR20 a 24 semanas, em comparação com o placebo.[86][87]

MARMDs sintéticos direcionados

Os MARMDs sintéticos direcionados incluem o tofacitinibe (um inibidor de janus quinases [JAK]) e o apremilaste (um inibidor da fosfodiesterase-4).

Inibidores de JAK

Nos pacientes com artrite periférica que apresentam resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional e pelo menos um agente biológico, ou quando um agente biológico não for adequado, um inibidor de JAK (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe) pode ser considerado.[60][61]​​ Também há preocupações em relação à intolerância e aos efeitos adversos com os MARMDs sintéticos convencionais e agentes biológicos. Nesse ponto, os inibidores de JAK oferecem novas opções para muitos pacientes com APs.

Os resultados de um grande ensaio clínico randomizado de segurança comparando o tofacitinibe com inibidores de TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide com 50 anos de idade ou mais e com pelo menos um outro fator de risco cardiovascular constataram um aumento do risco de morte, coágulos sanguíneos, infarto do miocárdio e câncer com a dose mais baixa do tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia) na análise preliminar.[88]

Posteriormente, a FDA, a European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiram alertas sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com os inibidores de JAK, em comparação com inibidores de TNF-alfa.[89][90][91]​​​​

O FDA aconselha os médicos a:[89]

  • Reserve os inibidores da JAK para pacientes que apresentarem resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores do TNF-alfa

  • Considerar o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que são ou foram tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolvem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).

Apremilast

O apremilaste é recomendado como terapia de primeira linha para os pacientes virgens de tratamento, ou como tratamento para os pacientes que apresentarem resposta inadequada a pelo menos um MARMD sintético convencional.[50][60][61]​

Doença axial

A doença axial é tratada com os AINEs como primeira linha. Os agentes biológicos ou inibidores de JAK são opções de segunda linha. Injeções intra-articulares de corticosteroides podem ser oferecidas como terapia adjuvante.

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os AINEs são efetivos para os sintomas de dor e rigidez e devem ser usados como primeira linha (de maneira contínua ao invés de conforme a necessidade), levando-se em consideração a gravidade dos sintomas do paciente, suas preferências e comorbidades (principalmente gastrointestinais, renais e cardiovasculares).[61]

As diretrizes dos EUA afirmam que os AINEs são considerados sem sucesso caso dois ou mais AINEs diferentes tenham sido tentados na dosagem máxima por 1 mês, ou caso tenha havido resposta incompleta a dois ou mais AINEs diferentes por 2 meses.[50]​ As diretrizes europeias recomendam que os AINEs podem ser testados por até 12 semanas, desde que tenha havido algum alívio sintomático a 4 semanas.[60]

Agentes biológicos

Os agentes biológicos (inibidores de TNF-alfa, inibidores de IL-17) são recomendados para os pacientes com sintomas axiais que não tiverem apresentado resposta ao tratamento com AINEs e medidas de suporte.[50][60][61]​​​ Pode ser necessário continuar os AINEs como tratamento adjuvante em alguns pacientes.

Nenhum inibidor de TNF-alfa é recomendado em detrimento de outro para o paciente típico.[50] No entanto, o infliximabe não é recomendado para os pacientes com aumento do risco de exposição a tuberculose ou uma história de infecções recorrentes. Nos pacientes com uveíte ou doença inflamatória intestinal recorrentes, os inibidores de anticorpo monoclonal direcionado a TNF-alfa são recomendados em vez do etanercepte.​[50][60]​​ Os pacientes que apresentarem recidiva após uma resposta inicial a um inibidor de TNF-alfa devem ser trocados para um segundo inibidor de TNF-alfa.[50][60]

Os inibidores de IL-17 secuquinumabe e ixequizumabe são recomendados para os pacientes com psoríase grave ou contraindicações aos inibidores de TNF-alfa, ou para aqueles que não apresentarem resposta primária aos inibidores de TNF-alfa.​[50][60]​​ O secuquinumabe foi especificamente avaliado em relação à eficácia em manifestações axiais da APs e demonstrou melhora significativa, em comparação com placebo, para sinais e sintomas de doença axial e medições objetivas de inflamação axial.[92]​ O ixequizumabe e o secuquinumabe são indicados para o tratamento da espondiloartrite axial.

Os inibidores de IL-12/23 e IL-23 não são recomendados para a doença axial, pois não demonstraram eficácia em ensaios clínicos.[50][60]

Inibidores de JAK

Os inibidores de JAK também são recomendados com uma opção para os pacientes com sintomas axiais que não tiverem apresentado resposta ao tratamento com AINEs e medidas de suporte.[50][60][61]​​ Pode ser necessário continuar os AINEs como tratamento adjuvante em alguns pacientes.

Tanto o tofacitinibe quanto o upadacitinibe são indicados para os pacientes que tiverem tido uma resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[61]

O tofacitinibe demonstrou benefício significativo nos sintomas axiais em um estudo de fase 3, e é uma opção para os pacientes com colite ulcerativa coexistente se os inibidores de TNF-alfa não forem uma opção.[93][94]​​​ No entanto, as preocupações relativas à segurança discutidas acima devem ser consideradas.

Entesite

Os AINEs, injeções locais de corticosteroides e fisioterapia são comumente usados como terapias de primeira linha para a entesite, apesar da falta de ensaios clínicos de alta qualidade sobre sua eficácia para os pacientes com APs, especialmente para a entesite localizada.[61]

Os inibidores de TNF-alfa, inibidores de IL-17, inibidores de IL-12/23, inibidores de IL-23, inibidores de JAK e o apremilaste são recomendados como opções para tratar os pacientes que apresentarem resposta inadequada aos AINEs.[61] O abatacepte é condicionalmente recomendado como alternativa.[61]

Os MARMDs sintéticos convencionais são condicionalmente recomendados para o tratamento da entesite ativa em alguns países, mas em outros (inclusive nos EUA) não são recomendados para os pacientes com entesite predominante.​[50][61]​​ O metotrexato é o MARMD sintético convencional de primeira escolha, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente em pacientes com psoríase.[60] Uma tentativa com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] O metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na APs.[66]​ É necessário o uso de suplementos de ácido fólico diários.

Nos pacientes com entesite predominante, as diretrizes dos EUA recomendam condicionalmente que os AINEs, inibidores de TNF-alfa e o tofacitinibe sejam usados como tratamento inicial.[50] O apremilaste é recomendado como alternativa para os pacientes que têm contraindicações a esses medicamentos, ou como alternativa aos AINEs em pacientes com psoríase grave. Os pacientes que apresentarem resposta inadequada ou contraindicações aos inibidores de TNF-alfa, ou que tiverem psoríase grave, podem se beneficiar de inibidores de IL-17, ou de inibidores de IL-12/23 se tiverem doença inflamatória intestinal ou preferirem uma administração menos frequente da medicação.[50]

Dactilite

A dactilite (inflamação do dígito inteiro) na APs está associada com a gravidade da doença e o aumento do risco de evolução radiográfica, particularmente nos homens.[60][95]​

A fisioterapia melhora a função física geral e proporciona alívio da dor e da rigidez nos pacientes com dactilite. Ela é fortemente recomendada pelas diretrizes, com recomendações condicionais para a fisioterapia ativa em relação à passiva, e a fisioterapia terrestre em relação à aquática.[50]​

Os inibidores de TNF-alfa, inibidores de IL-17, inibidores de IL-12/23, inibidores de IL-23, inibidores de JAK e apremilaste são recomendados como opções de tratamento para a dactilite na APs, com o abatacepte condicionalmente recomendado como alternativa.[61]

Evidências de metanálises demonstram que tanto os inibidores de TNF-alfa quanto os inibidores de IL são efetivos para resolver a dactilite, em comparação com placebo, e que ambos os tratamentos estão associados com taxas mais altas de resolução da dactilite.[95][96]​​​ Análises dos desfechos da dactilite em pacientes com APs em ensaios clínicos subsequentes relatam uma resolução consideravelmente maior para o guselkumabe e o ixequizumabe, em comparação com placebo, e o golimumabe com metotrexato, em comparação com o metotrexato em monoterapia.[97][98]​​

Embora não haja ensaios clínicos para avaliar especificamente as intervenções terapêuticas para a dactilite, o metotrexato demonstrou alguma eficácia e é condicionalmente recomendado para tratar a dactilite.[60][61]​​​ No entanto, as diretrizes dos EUA sugerem que um MARMD sintético convencional deve ser considerado, com progressão para agentes biológicos nos pacientes com resposta inadequada a 3-6 meses.[50][60]

O metotrexato é o MARMD sintético convencional de primeira escolha, devido à facilidade de administração (ou seja, uma vez por semana) e início de ação relativamente rápido, particularmente nos pacientes com psoríase.[60] Uma tentativa com metotrexato deve durar 3 meses e, se a meta de tratamento não for alcançada em 6 meses, deve-se adotar uma estratégia diferente.[60] O metotrexato não parece aumentar o risco de eventos adversos respiratórios na APs.[66]​ É necessário o uso de suplementos de ácido fólico diários.

Os AINEs e as injeções de corticosteroides localizadas são recomendados como tratamento adjuvante para a dactilite.[61]

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