Abordagem

A torção testicular deve ser diagnosticada clinicamente. Um alto índice de suspeita é importante para assegurar o diagnóstico e tratamento oportunos. O treinamento da equipe de atenção primária e do pronto-socorro deve incluir o reconhecimento precoce, apresentações atípicas ou alarmantes, vias de encaminhamento urgente e a importância da cirurgia oportuna.[12][21]​

Uma história e um exame físico consistentes com torção testicular exigem apoio cirúrgico imediato para exploração escrotal, sem demora para exames diagnósticos adicionais.[12][21]​​​[22]​​​​​ Se o diagnóstico não for claro, é necessário encaminhamento imediato; no entanto, exames diagnósticos adicionais podem ajudar a evitar cirurgias desnecessárias.[12][20]

História

A torção testicular pode afetar homens de qualquer idade, mas garotos entre 12 e 18 anos geralmente apresentam risco maior.[3][19][20] Neonatos correm o risco de torção extravaginal durante o período perinatal, embora seja um evento raro.

Em geral, há uma história de dor escrotal grave de início súbito, frequentemente com náuseas e vômitos associados.[22]​ Normalmente, não há alívio da dor com a elevação do escroto. Uma história de dor aguda que surge e desaparece ou intermitente pode indicar períodos de torção e destorção espontânea. Febre, disúria e secreção do pênis geralmente não estão associadas à torção e devem ser mais sugestivas de um processo infeccioso ou inflamatório. Acredita-se que o trauma seja responsável por apenas de 4% a 10% dos casos de torção.[5][14]

Sempre se deve avaliar uma possível torção em todo paciente com história de criptorquidia que se apresente com dor abdominal súbita.[3] A polaciúria geralmente não está associada à torção testicular e pode sugerir diagnósticos alternativos, como epididimite ou orquite.

Pacientes que apresentam duração dos sintomas de <4 a 6 horas têm maior probabilidade de viabilidade testicular. As taxas de recuperação testicular diminuem à medida que a duração dos sintomas aumenta, com recuperação testicular bastante reduzida em 24 horas e resultados consistentemente desfavoráveis após 48 horas.[20][23]

Exame físico

Exame abdominal geral

  • Pacientes com torção testicular intravaginal apresentam dor testicular intensa. Alguns também podem sentir dor abdominal.[3] Deve-se avaliar uma possível torção em um paciente com história de criptorquidia que se apresente com dor abdominal súbita.[3]

Exame genital

  • Geralmente há sensibilidade exacerbada na palpação do testículo afetado. O testículo pode estar em uma posição transversal e mais alta que o testículo não afetado. Um reflexo cremastérico, que normalmente provoca elevação testicular ipsilateral quando a parte interna da coxa é acariciada, pode estar ausente em casos de torção.[20] Uma apresentação mais tardia pode revelar agravamento do eritema e edema escrotal, e uma hidrocele reativa poderia desenvolver-se.[20] A elevação do testículo não resulta em alívio da dor (sinal de Prehn negativo), comparado ao que é observado na epididimite aguda.[24]

Nem todos os pacientes apresentam todos esses achados. Sensibilidade testicular isolada pode existir sem nenhum outro sinal sugestivo de torção.

A melhora ou o alívio clínico após a destorção manual é altamente sugestivo do diagnóstico de torção.

Escore Testicular Workup for Ischaemia and Suspected Torsion (TWIST)

O escore TWIST é um escore de risco clínico que pode ser usado para dar suporte à avaliação de uma criança ou jovem com dor testicular.​ É um escore de 7 pontos gerado a partir de cinco parâmetros:[25][26]

  • Edema testicular (2 pontos)

  • Testículo rígido (2 pontos)

  • Testículo alto (1 ponto)

  • Náuseas ou vômitos (1 ponto)

  • Ausência de reflexo cremastérico (1 ponto)

Os pacientes são classificados como de baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3 a 4) e alto risco (escore de 5 a 7). Essas categorias são úteis para a tomada de decisão clínica, pois a sensibilidade é de 98.4% em pacientes de baixo risco, e a especificidade é de 97.5% em pacientes de alto risco.[27]

​A exploração escrotal de emergência é recomendada se o escore TWIST ≥5 em uma criança ou jovem com <48 horas de dor, a menos que haja forte suspeita de um diagnóstico alternativo que mudaria consideravelmente o manejo.[21]​​ No entanto, um escore ≤4 não descarta totalmente a torção testicular.

O escore TWIST também foi validado para o diagnóstico de torção testicular em adultos.[28]

Investigações

Avanços nas modalidades de imagem melhoraram a capacidade de identificar os casos de torção; no entanto, se a história e o exame físico sugerirem torção testicular, a exploração cirúrgica imediata deve ter precedência sobre testes diagnósticos.[21][22] Se o diagnóstico não estiver claro, exames diagnósticos adicionais podem ajudar a evitar cirurgias desnecessárias.[12]​ Entretanto, o principal objetivo é determinar a necessidade de intervenção cirúrgica imediata o mais rápido possível.

Avaliação ultrassonográfica

A avaliação ultrassonográfica pode determinar de forma rápida e precisa a presença de torção testicular ou identificar outras etiologias para dor testicular.[29][30]​ Embora geralmente não seja necessária, pode ser indicada nos seguintes cenários:[21]

  • Dor presente por ≥48 horas, ou

  • Forte suspeita de um diagnóstico alternativo que mudaria significativamente o tratamento, ou

  • Neonatos com suspeita de torção pré-natal (para descartar diagnósticos alternativos).

Se a ultrassonografia puder ser realizada sem atrasar o tratamento, ela pode ser considerada para confirmar o diagnóstico de torção em crianças e jovens com dor por <48 horas.[21]

A ultrassonografia em escala de cinza pode identificar o sinal do redemoinho (aparência espiralada do cordão espermático), que é específico da torção testicular parcial ou completa.[31][32][33]​ No entanto, o sinal do redemoinho tem utilidade limitada em neonatos, e a sensibilidade para detectar varia com a experiência do profissional que faz a ultrassonografia.[34] Estudos de power Doppler e/ou Doppler colorido também são necessários para estabelecer a presença ou ausência de fluxo sanguíneo para os testículos.[29][32]​ O power Doppler é mais sensível ao baixo fluxo sanguíneo do que o Doppler colorido comum.[32]​ A análise espectral pode ser usada em combinação com a ultrassonografia com Doppler colorido ou power Doppler para determinar um fluxo pulsátil, arterial ou venoso.[32][33]​​​​​​

Fluxo sanguíneo intratesticular normal ou aumentado (ou seja, hiperemia) sugere um diagnóstico inflamatório ou destorção bem-sucedida.[29]​ Entretanto, o fluxo sanguíneo não descarta o diagnóstico de torção testicular porque o fluxo arterial pode estar presente nas fases iniciais da torção ou na torção parcial ou intermitente. A comparação com o testículo contralateral deve ser realizada para identificar diferenças no fluxo.[24][33]​​ A análise espectral também pode ser útil nesses casos.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens bilaterais transversais com Doppler colorido em um menino de 12 anos com dor escrotal do lado direito, de início súbito, sem sinais coloridos de fluxo no testículo direito, que está aumentando e tem ecogenicidade heterogênea; hidrocele reativa (h) e espessamento da parede escrotal (*) também são observados; torção testicular e deformidade em badalo de sino foram confirmados no momento da cirurgiaAso C, et al. RadioGraphics. 2005;25:1197-1214. Usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6c676702

Urinálise

Quando a urinálise está anormal, geralmente sugere um diagnóstico alternativo (por exemplo, epididimite ou orquite). Entretanto, é importante observar que a urinálise pode ser negativa nos casos de epididimite ou orquite e positiva no caso de torção testicular.[35]

Cintilografia

Exames adicionais para excluir torção testicular podem ser feitos com cintilografia (exame nuclear), que apresenta quase 100% de sensibilidade para identificar pacientes com torção; entretanto, eles são mais demorados e menos prontamente disponíveis que a ultrassonografia Doppler.[5][36]​ A cintilografia fornece informações sobre a anatomia e a perfusão vascular que podem ser usadas para distinguir uma torção testicular de outras causas não cirúrgicas de escroto agudo, evitando uma cirurgia desnecessária.

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