Catarata

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

catarata sem patologia ocular concomitante

sem comprometimento funcional da visão

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Não é necessário tratamento nesse grupo de pacientes. O exame oftalmológico anual é recomendado para acompanhar a evolução da opacidade do cristalino e detectar a presença de queixas visuais funcionais.

com comprometimento funcional da visão

1ª linha – extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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1ª linha –

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Em uma revisão sistemática de revisões sistemáticas, a cirurgia de catarata foi consistentemente associada à melhora da qualidade de vida relacionada à visão, particularmente se realizada imediatamente após o diagnóstico.[39]

Antes de prosseguir com o tratamento, é necessário certificar-se de que a perda da visão é suficientemente grave para resultar em um deficit funcional e que é decorrente da catarata, não de outra afecção ocular ou neurológica.

A avaliação clínica deve incluir exame oftalmológico, biometria e seleção de lente intraocular (LIO), consentimento para um ou ambos os olhos e qualquer avaliação anestésica ou de saúde clínica pré-operatória que ainda não tenha sido concluída remotamente (por exemplo, aferição da pressão arterial).[45]

A cirurgia geralmente é realizada em esquema ambulatorial, sob anestesia local ou apenas anestesia tópica.[54] [ ] Os opioides são comumente usados para aumentar o alívio da dor durante a facoemulsificação e no pós-operatório. Outra opção é o uso de cetorolaco, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que está disponível em combinação com fenilefrina, o agente midriático, como um complemento à solução de irrigação.[56] Em casos específicos complexos de catarata ou pacientes com comorbidades, outros métodos anestésicos podem ser adicionados, como anestesia sub-Tenoniana, bloqueio peribulbar ou anestesia geral.[57]

A cirurgia de rotina geralmente requer cerca de 5 a 15 minutos de tempo intraoperatório; tempos de operação mais longos são necessários para procedimentos mais complexos (por exemplo, sem visualização, dilatação insatisfatória, zônulas fracas) e/ou manejo de complicações perioperatórias.

A facoemulsificação é comumente empregada para extrair a catarata por meio de uma pequena excisão cirúrgica (normalmente 1.8-2.8 mm). Essa abordagem usa uma ponta com rápida vibração (ultrassônica) combinada em única peça de mão coaxialmente (ou separada biaxialmente), com influxo de irrigação e escoamento por aspiração para manter as pressões dentro do olho e expulsar a catarata fragmentada.

Na maioria das cirurgias realizadas em países desenvolvidos, uma LIO artificial é implantada após a remoção da catarata. Em geral, a lente implantada é uma lente monofocal opticamente esférica (convexa simples) ajustada para corrigir a visão à distância.

As LIOs tóricas têm uma correção astigmática incorporada e são usadas em pacientes com erros refrativos astigmáticos regulares da córnea. Outro método para corrigir o astigmatismo corneano durante a cirurgia de catarata é fazer incisões relaxantes no limbo.

LIOs padrão e LIOs tóricas corrigem a visão do paciente em apenas uma distância. LIOs multifocais (pseudo-acomodativas) ou acomodativas proporcionam melhor visão em diversas distâncias focais, visando simultaneamente uma boa visão de longe não corrigida e uma melhor visão de perto e intermediária não corrigida. Exemplos incluem LIOs de baixa adição, faixa de correção estendida (profundidade de foco), tóricas multifocais e ajustáveis por luz.[62][63][64]

O sucesso das LIOs multifocais ou acomodativas depende principalmente da seleção adequada do paciente, principalmente no que diz respeito às expectativas do paciente quanto à independência dos óculos.[65] [ ] Embora muitos pacientes relatem boa visão com essas LIOs, quando usadas para sua indicação aprovada, cada design tem desvantagens (por exemplo, brilho, halos, sensibilidade reduzida ao contraste, visão de perto insuficiente).[63][64][66][67][68][69]

Uma alternativa às LIOs multifocais, a cirurgia de catarata de monovisão implanta uma lente monofocal diferente em cada olho. Geralmente tem o objetivo de obter o melhor foco à distância no olho dominante e o melhor foco próximo no olho não dominante. As desvantagens da monovisão são a perda da visão estéreo e a redução da percepção de profundidade, o que alguns pacientes podem não tolerar.

A mini-monovisão envolve uma diferença menor de dioptria entre os olhos em comparação com a monovisão tradicional. Ela pode proporcionar independência de óculos sem o risco de fenômenos fóticos e está associada a altas taxas de satisfação do paciente.[70][71]

Nos países em desenvolvimento, a cirurgia de catarata pode ser realizada utilizando uma incisão maior para a remoção da catarata em uma única peça. As LIOs de baixo custo estão cada vez mais disponíveis e seu uso está se tornando rotina nos países em desenvolvimento. Se nenhuma LIO estiver disponível, os óculos afácicos são prescritos no pós-operatório ou uma LIO secundária pode ser colocada, suturada ou colada posteriormente.

Uma revisão Cochrane que comparou a cirurgia de catarata manual de pequena incisão com a cirurgia de catarata extracapsular na Índia e no Nepal concluiu que não havia dados suficientes sobre custo-efetividade e que nenhum procedimento era superior ao outro.[72]

Considerar – correção do erro refrativo residual

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Considerar –

correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se uma lente de implante não for usada ou um erro de refração permanecer (por exemplo, astigmatismo não corrigido pela lente de implante), o paciente pode precisar usar lentes de contato ou óculos para obter uma boa visão pós-operatória.

Procedimentos adjuvantes para corrigir erros refrativos residuais podem ser realizados durante ou após a cirurgia.[73]

catarata com patologia ocular concomitante

cirurgia refratária prévia

1ª linha – extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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1ª linha –

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Os pacientes que já passaram por cirurgia refrativa podem ter grandes expectativas de visão sem óculos após a cirurgia de catarata e devem ser aconselhados sobre o risco de erro refrativo residual excessivo. Se houver história de ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK), o planejamento pré-cirúrgico inclui topografia para procurar ablações descentralizadas ou irregulares; se presentes, LIOs multifocais ou de profundidade de foco estendida geralmente são evitadas devido ao risco de distúrbios visuais.

Pacientes com história de ceratectomia fotorrefrativa ou ceratotomia radial provavelmente terão mais remodelação epitelial do que pacientes com LASIK anterior. A cirurgia de ceratotomia radial prévia também está associada a um aumento do risco de astigmatismo irregular pós-operatório e desvio hipermetrópico. Quaisquer incisões cirúrgicas devem evitar locais de incisão anteriores para evitar o crescimento epitelial. Uma alternativa para aqueles com história de ceratotomia radial é a abordagem do túnel escleral.

Considerar – correção do erro refrativo residual

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Considerar –

correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Glaucoma de ângulo fechado

1ª linha – iridotomia periférica

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1ª linha –

iridotomia periférica

Às vezes, em um olho com câmara anterior rasa predisposta, a catarata pode piorar o estreitamento do ângulo de filtração o suficiente para predispor ao glaucoma agudo de ângulo fechado. Nestes casos, é criada uma abertura na íris (iridotomia periférica).

Consulte Glaucoma de ângulo fechado.

Considerar – extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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Considerar –

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de catarata pode ser realizada como um procedimento adicional em pessoas que continuam a ter pressão intraocular elevada e/ou deficiência visual residual, independentemente do grau de opacidade lenticular.

Uma revisão Cochrane relatou evidências de certeza moderada de que a extração do cristalino tem uma vantagem sobre a iridotomia periférica a laser para glaucoma primário de ângulo fechado crônico ao longo de 3 anos de acompanhamento. Ela também concluiu que havia evidências de baixa certeza de que a combinação de facoemulsificação com viscogonioplastia ou goniossinequiálise não adiciona nenhum benefício sobre a facoemulsificação isolada.[74]

Considerar – correção do erro refrativo residual

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Considerar –

correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente também pode optar por cirurgia refrativa pós-catarata.[73]

uveíte

1ª linha – pré-tratamento da uveíte

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1ª linha –

pré-tratamento da uveíte

Em casos de catarata madura e de longa duração, o córtex pode se tornar liquefeito, resultando em uma catarata morgagniana.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Catarata Morgagniana: uma catarata tardia em estágio terminalDo acervo pessoal de M. Bowes Hamill, MD [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@92a263c

Nesse cenário, as proteínas do cristalino podem vazar do saco capsular e causar inflamação crônica e pressões elevadas dentro do olho.

Antes da cirurgia, a inflamação ocular deve ser controlada (o que pode envolver terapia sistêmica) e a pressão intraocular elevada deve ser reduzida.

Consulte Uveíte.

Considerar – facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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Considerar –

facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento consiste em remoção cirúrgica da catarata ± implante de lente intraocular, independentemente do grau de perda da visão.

Considerar – correção do erro refrativo residual

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Considerar –

correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente também pode optar por cirurgia refrativa pós-catarata.[73]

ruptura traumática

1ª linha – fechamento de feridas abertas

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1ª linha –

fechamento de feridas abertas

Após uma lesão contusa ou penetrante do globo, a cápsula do cristalino pode ser rompida, resultando na exposição do córtex do cristalino ao fluido aquoso. O córtex do cristalino, normalmente transparente, torna-se então flocoso e opaco, e o fluido pode entrar na câmara anterior.

Inicialmente, o olho deve ser avaliado quanto a traumatismo penetrante. As feridas abertas devem ser suturadas, focalizando as estruturas do segmento anterior. Antibióticos profiláticos devem ser considerados e o status do tétano avaliado.

Consulte Trauma ocular.

associado a – colírios de corticosteroides

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associado a –

colírios de corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A inflamação subsequente é tratada com um colírio de corticosteroide.

A duração do tratamento varia de acordo com a resposta.

Opções primárias

prednisolona (solução oftálmica): (1%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 2 horas

difluprednate (solução oftálmica): (0.05%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) a cada 6 horas

associado a – extração de catarata extracapsular pós estabilização com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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associado a –

extração de catarata extracapsular pós estabilização com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A remoção eletiva do cristalino ± lente intraocular é realizada quando a inflamação estiver adequadamente controlada (dias a semanas).

Considerar – correção do erro refrativo residual

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Considerar –

correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente também pode optar por cirurgia refrativa pós-catarata.[73]

retinopatia diabética

1ª linha – avaliação da necessidade de cirurgia

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1ª linha –

avaliação da necessidade de cirurgia

Os pacientes com catarata leve devem ser avaliados cuidadosamente. Aqueles sem perda da visão e com uma visão clara do fundo podem não necessitar de remoção da catarata.

Pacientes com catarata grave em que a visão insatisfatória do fundo de olho impede a avaliação adequada da retinopatia diabética devem ser submetidos à cirurgia de catarata precoce seguida de avaliação e tratamento da retinopatia.

Consulte Retinopatia diabética.

Considerar – fotocoagulação panretiniana

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Considerar –

fotocoagulação panretiniana

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com catarata moderada com retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa grave devem ser submetidos a uma fotocoagulação panretiniana a laser antes da cirurgia de catarata.

Considerar – laser focal/em grid ou anti-fator de crescimento endotelial vascular

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Considerar –

laser focal/em grid ou anti-fator de crescimento endotelial vascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Qualquer edema macular diabético em pacientes com catarata moderada deve ser tratado com terapia com laser focal/em grade ou com anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) antes da cirurgia.

Considerar – facoemulsificação ± implante de lente intraocular

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facoemulsificação ± implante de lente intraocular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de catarata em pacientes com diabetes pode ser tecnicamente desafiadora se a pupila não dilatar bem e porque o endotélio é mais suscetível ao trauma cirúrgico. No pós-operatório, há um aumento do risco de infecção, edema macular, opacificação da cápsula posterior e exacerbação da retinopatia diabética.[75]

Os pacientes com catarata grave em que a visão insatisfatória do fundo de olho impede a avaliação adequada da retinopatia diabética devem ser submetidos à cirurgia precoce para a catarata seguida de avaliação e tratamento da retinopatia. Se houver edema macular diabético, o anti-VEGF pode ser considerado no perioperatório.[76] Uma metanálise de seis estudos (283 olhos) revelou que a injeção intravítrea de bevacizumabe reduziu significativamente a progressão da retinopatia diabética e da maculopatia 6 meses após a cirurgia de catarata.[77]

Há um aumento do risco de edema macular pós-operatório em pacientes com retinopatia diabética submetidos à cirurgia de catarata, particularmente naqueles com retinopatia mais grave.[78] Esse risco pode ser reduzido por AINEs e corticosteroides perioperatórios.[79][80]

Considerar – correção do erro refrativo residual

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correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente também pode optar por cirurgia refrativa pós-catarata.[73]

CONTÍNUA

opacificação pós-cirúrgica da cápsula posterior + comprometimento visual significativo

1ª linha – laserterapia com ítrio-alumínio-garnet dopado com neodímio

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1ª linha –

laserterapia com ítrio-alumínio-garnet dopado com neodímio

Na maioria dos casos, o saco capsular do cristalino é deixado in situ para dar suporte ao implante de LIO. Algumas células epiteliais do cristalino que permanecem na superfície interna do saco capsular retido proliferarão. Isso pode resultar em uma opacificação gradual da cápsula posterior, o que pode reduzir a visão do paciente. Essa opacificação capsular é chamada de catarata secundária.

Se a redução da visão for significativa, pode ser feita uma abertura na cápsula posterior com o laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com neodímio (Nd:YAG).

Esse tratamento é geralmente feito na clínica e resulta na restauração quase imediata da visão. Uma vez que uma abertura capsular é feita, a cápsula não se regenera e um segundo tratamento raramente é necessário.

Considerar – correção do erro refrativo residual

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correção do erro refrativo residual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Catarata

Algoritmo de tratamento

catarata sem patologia ocular concomitante

observação

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

catarata com patologia ocular concomitante

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

iridotomia periférica

extração de catarata extracapsular com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

pré-tratamento da uveíte

facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

fechamento de feridas abertas

colírios de corticosteroides

Opções primárias

extração de catarata extracapsular pós estabilização com facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

avaliação da necessidade de cirurgia

fotocoagulação panretiniana

laser focal/em grid ou anti-fator de crescimento endotelial vascular

facoemulsificação ± implante de lente intraocular

correção do erro refrativo residual

opacificação pós-cirúrgica da cápsula posterior + comprometimento visual significativo

laserterapia com ítrio-alumínio-garnet dopado com neodímio

correção do erro refrativo residual