Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – repouso, aconselhamento sobre autocuidado e manejo de fatores precipitantes

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repouso, aconselhamento sobre autocuidado e manejo de fatores precipitantes

Repouso ou modificação da atividade física (por exemplo, evitar correr, dançar, pular, ficar em posição ortostática/caminhar por períodos prolongados ou andar descalço em pisos duros de concreto) é normalmente recomendado.

Os pacientes devem ser aconselhados a usar calçados com bom suporte para o arco e calcanhares almofadados (como calçados esportivos com cadarços). Aconselham-se os pacientes em todos os estágios da fasciite plantar a evitarem calçados que não ofereçam suporte, como chinelos e sapatilhas.[3]

Recomenda-se redução de peso para pessoas com sobrepeso ou obesidade. Devem ser fornecidas educação e aconselhamento sobre estratégias de exercício para ganhar ou manter a massa corporal magra ideal. O encaminhamento para um nutricionista pode ser considerado.[9]​​ Um IMC elevado não é apenas um fator de risco para a fasciite plantar, mas também um preditor da extensão da perda funcional conforme relatada pelos pacientes.[16][17]​ Porém, nenhum estudo avaliou o efeito da perda de peso sobre a ocorrência dos sintomas.[18]

associado a – alongamento

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alongamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isquiotibiais e equino tensos são comuns nos pacientes com fasciite plantar, e o tratamento do equino é importante para todos os estágios da doença.[3]​ O alongamento tem como alvo o tendão calcâneo e a fáscia plantar. Ele é recomendado 3 vezes ao dia com 10 repetições de cada série.[40] Os pacientes podem ser encaminhados a um fisioterapeuta ou podiatra para obter ajuda com a técnica, embora a fisioterapia formal não tenha se mostrado mais efetiva que exercícios de alongamento em casa.[41]​ Um estudo revelou que os exercícios de alongamento sem carga, específicos para a fáscia plantar, são superiores aos exercícios de alongamento padrão do tendão de Aquiles com carga nos pacientes com dor recalcitrante.[42] As recomendações para o alongamento baseiam-se na hipótese de que a contratura noturna do complexo gastrocnêmio-solear contribui para a irritação da fáscia plantar e persistência dos sintomas.[43][44]​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alongamento suralDo acervo de Alex Koleszar, Cleveland Clinic; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@426f3a49[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alongamento do tendão calcâneoDo acervo de Alex Koleszar, Cleveland Clinic; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2655c926[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alongamento plantarDo acervo de Alex Koleszar, Cleveland Clinic; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@f304438

Considerar – bandagem (low-dye) ou cinta

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bandagem (low-dye) ou cinta

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de bandagem "Low-Dye" (anti-pronação) altera a função mecânica do pé, reduzindo o estresse sobre a fáscia plantar, causando alívio da dor e rigidez matinais em curto prazo (até 6 semanas).[9]​ Ela normalmente é aplicada por um período de 3 a 5 dias e, posteriormente, o paciente pode passar a usar um suporte de arco mais duradouro.[46][47]

Uma tira da fita é aplicada em direção plantar e transversal, sem tensão, apenas de forma proximal à cabeça do metatarso como uma âncora. Uma segunda tira longitudinal é aplicada em volta do pé, de forma proximal à cabeça do primeiro e quinto metatarsos. Depois, tiras laterais a mediais são colocadas em direção plantar no calcanhar e no arco.[45]

Uma revisão sistemática revelou que a adição de bandagem aos exercícios de alongamento tem um valor adicional.[48]​

A aplicação de cinta com fita elástica terapêutica é uma alternativa de tratamento; ela é aplicada no gastrocnêmio e na fáscia plantar para redução da dor em curto prazo (1-6 semanas).[9]​

Considerar – órtese no pé

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órtese no pé

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Palmilhas, dispositivos pré-fabricados, órteses personalizadas e almofadas de calcanhar são frequentemente usados para tratar a fasciite plantar. Metanálises sugerem que eles têm pouco ou nenhum efeito como tratamento independente para melhorar a dor e a função em curto prazo (<3 meses).[9][49]​ No entanto, as órteses podem ser benéficas quando combinadas com outros tratamentos, especialmente em pacientes que respondem positivamente às técnicas de bandagem anti-pronação.[9] Há evidências de que, a 12 meses, não existe diferença significativa entre os desfechos dos pacientes com órteses pré-fabricadas versus as feitas sob medida.[50][70]

Algumas instituições incluem a distribuição de órteses em um departamento de fisioterapia ou podiatria.

Considerar – talas noturnas

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talas noturnas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As imobilizações noturnas, usadas por um período de 1 a 3 meses, demonstraram ser adjuvantes efetivos no tratamento para aqueles com dor da fasciite plantar aguda e recalcitrante, especialmente aqueles que sentem dor consistentemente ao primeiro passo pela manhã.[9]​​[44][51][52]​​​

A eficácia pode ser limitada, no entanto, uma vez que muitos pacientes as retiram para dormir devido à interferência com o conforto do sono.

Considerar – anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

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anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Frequentemente usados na prática, embora faltem ensaios clínicos randomizados controlados grandes. Um estudo não indicou nenhum benefício agudo com a terapia com AINEs em comparação com o tratamento conservador com alongamento, imobilizações noturnas e calcanheiras viscoelásticas. Houve uma tendência de redução da dor e da incapacidade no grupo de terapia com AINEs.[36]

Os AINEs são normalmente usados em conjunto com outras terapias e são considerados mais eficazes no tratamento do estágio inicial da fasciite plantar.

Eficazes em curto prazo, mas devem ser administrados de forma consistente até um máximo de aproximadamente 4 semanas para observar melhora.

O American College of Foot and Ankle Surgeons não recomenda o uso rotineiro de AINEs no tratamento da fasciite plantar devido à falta de dados de suporte.[3]

Opções primárias

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

piroxicam: 20 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

etodolaco: 200-400 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1000 mg/dia

Considerar – injeção de corticosteroide

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injeção de corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeções de corticosteroides são usadas para o controle da dor aguda de curto prazo da fasciite plantar. Elas são consideradas se o tratamento conservador levar ao alívio inadequado da dor ou se a dor for especialmente intensa na apresentação inicial.

Demonstrou-se que são eficazes no alívio da dor; no entanto, a maioria dos estudos relata apenas benefícios de curto prazo (até 6 semanas) e não sustentados.[53][54][55] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Um estudo, entretanto, revelou que a redução significativa na espessura da fáscia plantar observada 1 mês após a injeção de corticosteroide persistiu em um novo exame de imagem aos 6 meses.[56]​ Uma revisão Cochrane reuniu dados de 8 estudos e encontrou apenas um benefício modesto em curto prazo (<1 mês) das injeções de glicocorticoides em comparação com o placebo.[55] Outra revisão sistemática revelou que a injeção de corticosteroides foi mais efetiva que alguns comparadores (injeção de sangue autólogo, órteses para os pés e fisioterapia) para a redução da dor e a melhora da função em pessoas com dor plantar no calcanhar em curto prazo. No entanto, ela não foi mais efetiva que a injeção de placebo na redução da dor em curto e médio prazos.[57]​

Administrada usando uma abordagem plantar medial, geralmente combinada com anestesia local para funcionar como um analgésico imediato e agente anti-inflamatório. Lidocaína e bupivacaína são usadas em combinação para atingir um início mais rápido e alívio prolongado.

As complicações não são comuns, mas incluem infecção, atrofia da gordura subcutânea, mudanças na pigmentação da pele, ruptura da fáscia, lesão do nervo periférico e dano muscular.[58][59]

As injeções de corticosteroides mostraram espessamento reduzido da fáscia plantar na sonografia.

A terapia de injeção pode ser dolorosa.[60] A dor pós-injeção pode durar vários dias.

Efeitos de longa duração foram relatados com o acompanhamento por ultrassonografia durante 6 meses após o procedimento.[56] Se o tratamento inicial tiver sido benéfico mas os sintomas regressarem, o tratamento pode ser repetido uma vez com um mínimo de 6 semanas entre as injeções.

Opções primárias

bupivacaína: (0.5%) 1 mL intrafascial

e

lidocaína: (1%) 1 mL intrafascial

--E--

fosfato sódico de dexametasona: 4 mg intrafascial em dose única

ou

triancinolona acetonida: 10 mg intrafascial em dose única

Considerar – outras fisioterapias

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outras fisioterapias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fonoforese, iontoforese, massagem de tecidos profundos com liberação miofascial, terapia manual, mobilização de tecidos moles, exercícios terapêuticos e agulhamento seco podem ser feitos com a ajuda de um fisioterapeuta.[3][9]​​[61][71]​​​​​

Várias revisões sistemáticas sugerem que a laserterapia de baixa intensidade pode ser usada para reduzir a dor e as limitações da atividade em curto prazo.[62][63][64]​

Devido a evidências limitadas, a iontoforese é considerada uma opção de fisioterapia de segunda linha, sendo preferenciais terapia manual, alongamento e órteses para os pés.[9]​

A aplicação de gelo é simples e efetiva, e mais ideal quando aplicada por 20 minutos/hora.

Considerar – imobilização com gesso

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imobilização com gesso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Essa é uma ferramenta eficaz com manifestação de dor extrema ou dor no calcanhar sem resposta clínica. Pode ser usada para eliminar a dor e a rigidez matinais, permitir o repouso com suporte de peso e proporcionar alívio da dor em curto e longo prazo.

O pé dolorido é colocado em uma posição anatomicamente correta durante a cicatrização.

A imobilização pode ser difícil de tolerar, particularmente para aqueles com artrite degenerativa ou obesidade, e as atividades da vida diária podem ser negativamente afetadas.

2ª linha – terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC)

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terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC)

Considerada como uma opção terapêutica nas pessoas com sintomas persistentes e graves após 6 a 12 meses de cuidado conservador. Ela não é invasiva e envolve um tempo de recuperação curto, alegando-se ter uma taxa de sucesso comparável à da cirurgia.[3][65][67]​​[72]​​

Propõe-se que a TOC crie uma lesão tecidual local que causa a disfunção seletiva dos nervos sensoriais não mielinizados, neovascularização e aumento das quantidades de fatores de crescimento tecidual dentro das estruturas localmente lesionadas.[65]

Duas técnicas foram descritas: uma abordagem de tratamento único de alta energia, com anestésico local pré-procedimento, e uma série de 3 tratamentos com baixa energia. Espera-se uma resposta terapêutica na fáscia plantar em 12 semanas. Um estudo revelou que o tratamento de baixa intensidade foi efetivo para o alívio da dor e melhora da função quando comparado ao tratamento de alta intensidade.[66]

Várias revisões sistemáticas examinaram o benefício da TOC e, em geral, ela parece fornecer melhores desfechos em longo prazo em relação às injeções de corticosteroides e à maioria das outras intervenções estudadas.[8]​ Aproximadamente 70% dos pacientes com fasciite plantar crônica ou subaguda submetidos à TOC têm uma melhora significativa na dor no calcanhar a 12 semanas.[3]​

3ª linha – cirurgia

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cirurgia

Considerada para os pacientes que têm sintomas persistentes e graves, apesar de 6 a 12 meses de tratamento conservador.

Existem diversas técnicas cirúrgicas (por exemplo, liberação parcial ou completa da fáscia plantar com ou sem ressecção de esporão calcâneo, excisão do tecido anormal e descompressão nervosa). Desfechos favoráveis foram relatados em mais de 75% dos pacientes, mas o tempo de recuperação geralmente é longo. Pode ocorrer dor persistente em até um quarto dos pacientes por até 2 anos ou mais após a cirurgia. As complicações incluem edema, fratura, dano nervoso e achatamento do arco.[4][67][68]

A fasciotomia plantar fechada ou por endoscopia pode permitir uma recuperação mais rápida com o retorno mais cedo à atividade, mas evidências de alta qualidade são necessárias para confirmar isso. As complicações associadas a essa abordagem incluem dano nervoso e liberação insuficiente ou excessiva da fáscia plantar sem visualização aberta da anatomia.

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