Abordagem
A regurgitação tricúspide (RT) costuma ser secundária ou ter associação com patologia cardíaca esquerda na forma de distúrbios miocárdicos avançados da valva mitral, da valva aórtica ou do ventrículo esquerdo.[1] As condições mais comumente associadas incluem regurgitação mitral isquêmica ou degenerativa. Outros fatores associados incluem história de doença reumática cardíaca, pericardite constritiva e colocação de marca-passo permanente. A RT pode ser uma consequência de endocardite ou síndrome carcinoide. A RT raramente se manifesta como um processo de enfermidade isolado.
As consequências patológicas da RT avançada estão relacionadas à redução de débito cardíaco e hipertensão atrial direita. As sequelas clínicas incluem fibrilação atrial, achados de doença hepática avançada decorrente de congestão ou fibrose crônica (cirrose cardíaca) e achados de insuficiência cardíaca congestiva.[15][16][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Valva tricúspide presa com um fio do marca-passoDo acervo do Dr. Thoraf M. Sundt III [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dois pacientes encaminhados por regurgitação tricúspide grave após implantação de marca-passo. A, C. Vistas apicais de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita) mostrando o pinçamento dos folhetos tricúspides pelos fios do marca-passo (setas). Observe a presença de dois fios do ventrículo direito no primeiro paciente (painel A; um fio ativo, outro abandonado). B, D. Imagens correspondentes de Doppler colorido demonstrando regurgitação tricúspide grave devida ao pinçamento pelo fio.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida à valvopatia carcinoide. A. Quadro sistólico da vista de 4 câmaras ao nível do meio do esôfago. Observe os folhetos tricúspides espessados e as cordas retraídas e espessadas, típicos de valvopatia carcinoide avançada (setas). O ventrículo direito e o átrio direito estão aumentados. O septo atrial está desviado para a esquerda, demonstrando que a pressão atrial direita é maior que a pressão atrial esquerda (asterisco). B. Doppler colorido demonstrando regurgitação tricúspide grave. Vena contracta com 1.2 cm, condizente com a lacuna de coaptação nas imagens 2D e fluxo praticamente livre entre o ventrículo direito e o átrio direito.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
História e exame físico
A avaliação clínica começa com uma revisão da história do paciente quanto às condições associadas à regurgitação tricúspide, incluindo insuficiência cardíaca esquerda, doença reumática cardíaca, marca-passo permanente, endocardite e cardiopatia carcinoide.
Os sintomas da doença cardíaca esquerda predominam na maioria dos pacientes com RT secundária e incluem fadiga, intolerância ao esforço ou dispneia. Os pacientes podem descrever palpitações devidas a fibrilação ou flutter atrial.
A insuficiência cardíaca direita também pode ser associada à RT. O quadro clínico envolve limitação de exercícios, fadiga e evidência de congestão venosa sistêmica.[7][15] Os sinais e sintomas adicionais associados à insuficiência cardíaca direita incluem distensão abdominal na ascite, pulsação hepática devida à doença hepática avançada decorrente de congestão ou fibrose crônica (cirrose cardíaca), congestão intestinal com sintomas de saciedade precoce e dispepsia, e retenção de líquido com edema dos membros inferiores.[7]
O exame físico pode indicar o seguinte.
Pulso irregular.
Onda V anormal e proeminente no pulso venoso jugular.[7]
Sopro sistólico paraesternal inferior esquerdo (holossistólico ou menos que holossistólico, dependendo da gravidade do desequilíbrio hemodinâmico). O aumento do sopro sistólico na inspiração (sinal de Carvallo) pode estar presente.[7]
Edema periférico.
Fígado pulsátil.
Investigações
O diagnóstico de RT geralmente é feito com uma ecocardiografia transtorácica, que avalia a estrutura e os movimentos da valva tricúspide, mede o tamanho do anel e identifica outras anormalidades cardíacas que podem influenciar a função da valva tricúspide.[5] A pressão arterial pulmonar sistólica >55 mmHg provavelmente causa RT com valvas tricúspides anatomicamente normais, enquanto a RT que ocorre com pressões arteriais pulmonares sistólicas <40 mmHg provavelmente reflete uma anormalidade estrutural do aparato valvar. A RT funcional ou secundária é caracterizada por dilatação anelar, cuja extensão pode determinar a gravidade.[1] A ecocardiografia por Doppler permite estimar a gravidade da RT e a pressão sistólica do ventrículo direito. Pode ser realizado uma ecocardiografia transesofágica caso a abordagem transtorácica não produza imagens de qualidade para uma avaliação precisa.
A eletrocardiografia (ECG) é usada rotineiramente para examinar flutter ou fibrilação atrial, ou a presença de um infarto do miocárdio prévio, e como parte da avaliação pré-operatória.
São usados testes da função hepática, creatinina e ureia séricas e hemograma completo (para anemia e trombocitopenia) para avaliar as anormalidades renais e hepáticas.
A radiografia torácica, para avaliar insuficiência cardíaca e aumento do coração, mostrará também a presença de um marca-passo e/ou derrame pericárdico.
O cateterismo cardíaco raramente é necessário para estabelecer ou confirmar RT, mas ainda é útil para avaliação das pressões arteriais pulmonares, da hemodinâmica cardíaca e de doença arterial coronariana.[5]
A ressonância nuclear magnética cardíaca raramente é necessária. No entanto, ela é a técnica preferida para a avaliação da função do ventrículo direito e é importante para os pacientes em quem a função cardíaca direita determina a possibilidade de cirurgia.
Avaliação intraoperatória
Os efeitos da anestesia monitorada na hemodinâmica cardíaca costumam diminuir artificialmente a magnitude da RT. Por esse motivo, a ecocardiografia transesofágica não é usada para avaliar o grau de RT. No entanto, ela é exata para determinar o tamanho do anel tricúspide.
A ecocardiografia transesofágica se tornou a ferramenta intraoperatória padrão para operação valvar e, na maioria dos casos, fornece uma excelente avaliação intraoperatória dos resultados.
Avaliação pós-operatória
A ecocardiografia transtorácica também é a ferramenta padrão para avaliação da valva após a operação. Ela é precisa e não invasiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida ao aumento anelar. A. Quadro sistólico da vista apical de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita). Observe o aumento anelar tricúspide, que mede 4.2 cm, e a imobilização dos folhetos tricúspides que provocam falha da coaptação da valva tricúspide. B. Regurgitação tricúspide maciça em Doppler colorido. C. Doppler de onda contínua através da valva tricúspide. Observe o sinal regurgitante tricúspide em forma de punhal (setas), condizente com a rápida equalização das pressões entre o ventrículo direito e o átrio direito, típico de regurgitação tricúspide maciça. D. O Doppler de onda pulsada das veias hepáticas demonstra inversões tardias do fluxo sistólico condizentes com regurgitação tricúspide grave.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
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