Estado de mal epiléptico

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

estado de mal epiléptico convulsivo generalizado

1ª linha – cuidados de suporte + oxigênio

Back

1ª linha –

cuidados de suporte + oxigênio

Devem ser iniciadas medidas de suporte básico de vida, incluindo manter as vias aéreas desimpedidas, a administração de oxigênio a 100% por máscara ou cânula nasal, e a correção da hipotensão, da hipertermia, das anormalidades na glicose e nos eletrólitos, e da potencial deficiência de tiamina.[2] Muitos pacientes precisarão de via aérea nasofaríngea com oxigenoterapia para manter saturações adequadas.[32]

O eletrocardiograma (ECG) deve ser monitorado.[34] Complicações cardíacas não são incomuns e alguns medicamentos usados, particularmente a fenitoína, também podem ter efeitos colaterais cardíacos.[19][32]

Se o paciente já estiver tomando anticonvulsivantes, a terapia típica deve ser administrada em dose completa, além do tratamento de emergência.[37] Se a dose de anticonvulsivantes foi reduzida recentemente, as alterações devem ser revertidas se essa for a causa do EME, desde que seja seguro fazê-lo.

O tratamento do EME, especialmente o EME convulsivo generalizado, sempre deve ser monitorado rigorosamente em um ambiente de cuidados intensivos. Isto se deve à possibilidade da maioria dos medicamentos anticonvulsivantes deprimir os sistemas respiratório e cardiovascular.

associado a – tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Back

associado a –

tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em adultos hipoglicêmicos (glicose <60 mg/dL), deve-se, em primeiro lugar, administrar uma dose intravenosa de tiamina, seguida por um bolus intravenoso de glicose.[34] Em crianças, geralmente, a tiamina não é necessária.[34]

Opções primárias

tiamina: adultos: 100 mg por via intravenosa em dose única

glicose: Crianças ≤2 anos de idade: (12.5% de glicose em água) 4 mL/kg em bolus intravenoso; crianças ≥2 anos de idade: (25% de glicose em água) 2mL/kg em bolus intravenoso; adultos: (50% de glicose em água) 50 mL em bolus intravenoso

associado a – benzodiazepínico

Back

associado a –

benzodiazepínico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se um benzodiazepínico se a convulsão persistir por 5 minutos ou mais.

Em ambientes hospitalares, o lorazepam intravenoso é a terapêutica inicial mais comumente utilizada.[44] [ ] [Evidência B] O diazepam intramuscular e o midazolam intramuscular também são opções de tratamento de primeira linha aceitáveis.[34]

Em ambientes pré-hospitalares, ou onde midazolam por acesso intravenoso ou intramuscular pode não estar disponível, são recomendados o diazepam retal ou midazolam bucal ou intranasal. .[34] O diazepam retal é comumente administrado para uso doméstico em epilepsias pediátricas.[45]

Depressão da consciência e do estímulo respiratório dose-dependente pode resultar de benzodiazepínicos. Para o diazepam via retal, doses mais baixas podem ser necessárias em pacientes em tratamento de manutenção com barbitúricos (para evitar depressão excessiva do sistema nervoso central), e doses mais altas podem ser necessárias em pacientes em tratamento de manutenção com benzodiazepínicos (por causa da possível tolerância).

O lorazepam ou diazepam intravenoso pode ser repetido uma vez nos primeiros 5 a 20 minutos.[34] Os pacientes devem receber no máximo duas doses (incluindo tratamento pré-hospitalar).[32]

Um estudo de coorte prospectivo de crianças com EME convulsivo refratário mostrou que o adiamento da administração de benzodiazepínicos além de 10 minutos após o início da convulsão estava associado a um aumento do risco de morbidade e mortalidade.[46]

Opções primárias

lorazepam: crianças e adultos: 0.1 mg/kg (máximo de 4 mg/dose) por via intravenosa em dose única, pode ser repetida uma vez, se necessário

diazepam: crianças e adultos: 0.15 a 0.2 mg/kg (máximo de 10 mg/dose) por via intravenosa em dose única, podendo repetir uma vez se necessário; crianças e adultos: 0.2 a 0.5 mg/kg (máximo de 20 mg/dose) por via retal em dose única

midazolam: peso corporal de crianças e adultos 13-40 kg: 5 mg por via intramuscular em dose única; crianças e adultos com peso corporal >40 kg: 10 mg por via intramuscular em dose única; crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação sobre a dose intranasal ou bucal

2ª linha – fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Back

2ª linha –

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Embora não existam estudos para orientar o momento da terapia de segunda linha, os especialistas defendem a terapia de segunda linha após 15 a 20 minutos de atividade convulsiva.[2][34]

Pode-se escolher fosfenitoína ou fenitoína, ácido valproico, levetiracetam ou fenobarbital.[48][52]

A fosfenitoína e a fenitoína são igualmente eficazes. A fosfenitoína é um pró-fármaco hidrossolúvel da fenitoína. Ela é completamente convertida em fenitoína dentro de 10 a 15 minutos. A fosfenitoína tem menos complicações relacionadas à infusão, mas é significativamente mais cara.[20] Hipotensão e arritmias podem ocorrer como resultado da fenitoína e da fosfenitoína em altas taxas de infusão.[8] Como o fenobarbital pode causar eventos adversos, ele deve ser usado como uma opção secundária se nenhum dos outros tratamentos estiver disponível.[34]

Em um paciente com cateter venoso de calibre pequeno, a infusão de fenitoína pode resultar em irritação venosa e em dano tecidual. O acesso vascular com cateter de calibre maior está associado a menos complicações.

Se a dose inicial não interromper o EME, doses adicionais do medicamento anticonvulsivante podem ser administradas.

Fosfenitoína, fenitoína, ácido valproico (e seus derivados) e fenobarbital estão associados a um aumento do risco de grandes malformações congênitas e transtornos do neurodesenvolvimento quando usados durante a gestação.[57][58] No entanto, essa é uma contraindicação relativa, e esses medicamentos podem ser tentados quando a vida da mãe estiver em risco, após ponderação dos riscos e benefícios e consulta com um especialista. O levetiracetam pode ser a opção mais segura durante a gestação.[57][59][60]

Opções primárias

fosfenitoína: crianças e adultos: 20 mg de EF/kg (máximo de 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

fenitoína: crianças e adultos: 20 mg/kg (máximo de 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

ácido valproico: crianças e adultos: 40 mg/kg (máximo de 3000 mg/dose) por via intravenosa em dose única

levetiracetam: crianças e adultos: 60 mg/kg (máximo de 4500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Opções secundárias

fenobarbital: crianças e adultos: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única

3ª linha – anestesia geral

Back

3ª linha –

anestesia geral

Se as convulsões continuarem apesar de tratamento farmacológico apropriado, deve-se realizar uma indução em sequência rápida com anestesia geral.[37] O paciente deve ser ventilado e colocado em monitoramento contínuo com eletroencefalograma enquanto a anestesia geral é iniciada. As doses de manutenção de medicamentos anticonvulsivantes devem ser mantidas.

Midazolam e propofol são frequentemente usados como agentes iniciais, mas outros agentes também podem ser usados.

Opções primárias

midazolam: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose de anestésico

propofol: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose de anestésico

Opções secundárias

pentobarbital: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose de anestésico

4ª linha – encaminhamento a especialista

Back

4ª linha –

encaminhamento a especialista

O estado de mal epiléptico superrefratário é definido como um EME que permanece ou recorre 24 horas ou mais após o início da terapia anestésica ou recorre com a redução/retirada da anestesia.[55][56] No momento, não há evidências suficientes para sugerir o favorecimento do uso de quaisquer anticonvulsivantes, agentes inalatórios ou tratamentos adjuvantes específicos em detrimento de outros no estado de mal epiléptico superrefratário, pois os dados são limitados a séries de casos e relatos de caso com fatores de confundimento substanciais.[4] Um especialista deve ser consultado para obter aconselhamento sobre o manejo do estado de mal epiléptico superrefratário.

estado de mal epiléptico não convulsivo

generalizada ou focal com consciência comprometida: adultos

1ª linha – cuidados de suporte + oxigênio

Back

1ª linha –

cuidados de suporte + oxigênio

O ECG do paciente deve ser monitorado.[34] Complicações cardíacas não são incomuns e alguns medicamentos usados, particularmente a fenitoína, também podem ter efeitos colaterais cardíacos.[19][32]

O tratamento do EME sempre deve ser monitorado rigorosamente em um ambiente de cuidados intensivos, pois a maioria dos medicamentos anticonvulsivantes pode deprimir os sistemas respiratório e cardiovascular.

associado a – tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Back

associado a –

tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em adultos hipoglicêmicos (glicose <60 mg/dL), deve-se, em primeiro lugar, administrar uma dose intravenosa de tiamina, seguida por um bolus intravenoso de glicose.[34]

Opções primárias

tiamina: 100 mg por via intravenosa em dose única

glicose: (50% de glicose em água) 50 mL em bolus intravenoso

associado a – benzodiazepínico

Back

associado a –

benzodiazepínico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faltam orientações claras e baseadas em evidências para o manejo do EME não convulsivo.[20] Na prática clínica, o tratamento é semelhante ao do EME convulsivo generalizado; no entanto, a escolha do medicamento e a decisão de quando passar para o próximo nível de tratamento devem ser cuidadosamente considerados dentro do contexto clínico. As recomendações detalhadas aqui são baseadas em diretrizes para o EME convulsivo generalizado.[34]

Recomenda-se um benzodiazepínico se a convulsão persistir por 5 minutos ou mais.

Normalmente, usa-se o lorazepam se houver acesso intravenoso, sendo o diazepam intravenoso uma alternativa. O midazolam intramuscular pode ser administrado de forma rápida e é seguro e eficaz no ambiente pré-hospitalar. O midazolam intramuscular pode ter eficácia superior em comparação com o lorazepam intravenoso em adultos sem acesso intravenoso estabelecido. O diazepam está disponível como gel retal e pode ser administrado se não houver acesso intravenoso e não for possível administrar o midazolam intramuscular.[34] O midazolam intranasal ou oral também são alternativas (se disponíveis) se não houver acesso intravenoso.

Opções primárias

lorazepam: 0.1 mg/kg (máximo de 4 mg/dose) por via intravenosa em dose única, pode ser repetida uma vez, se necessário

diazepam: 0.15 a 0.2 mg/kg (máximo de 10 mg/dose) por via intravenosa em dose única, podendo repetir uma vez se necessário; 0.2 a 0.5 mg/kg (máximo de 20 mg/dose) por via retal em dose única

midazolam: peso corporal 13-40 kg: 5 mg por via intramuscular em dose única; peso corporal >40 kg: 10 mg por via intramuscular em dose única; consulte um especialista para obter orientação sobre a dose intranasal ou bucal

2ª linha – fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Back

2ª linha –

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Não há nenhuma terapia de segunda linha baseada em evidências ou preferencial. Pode-se escolher fosfenitoína ou fenitoína, ácido valproico, levetiracetam ou fenobarbital.[48][52]

Como o fenobarbital pode causar eventos adversos, ele deve ser usado como uma opção secundária se nenhum dos outros tratamentos estiver disponível.[34]

Se a dose inicial não interromper o EME, doses adicionais do medicamento anticonvulsivante podem ser administradas.

Opções primárias

fosfenitoína: 20 mg EP/kg (máximo 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

fenitoína: 20 mg/kg (máximo 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

ácido valproico: 40 mg/kg (máximo 3000 mg/dose) por via intravenosa em dose única

levetiracetam: 60 mg/kg (máximo 4500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Opções secundárias

fenobarbital: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única

3ª linha – anestesia geral

Back

3ª linha –

anestesia geral

Se as convulsões continuarem apesar de tratamento farmacológico apropriado, deve-se realizar uma indução em sequência rápida com anestesia geral.[37]

O paciente deve ser ventilado e colocado em monitoramento contínuo com eletroencefalograma enquanto a anestesia geral é iniciada. As doses de manutenção de medicamentos anticonvulsivantes devem ser mantidas.

Midazolam e propofol são frequentemente usados como agentes iniciais, mas outros agentes também podem ser usados.

Opções primárias

midazolam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

propofol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

Opções secundárias

pentobarbital: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

4ª linha – encaminhamento a especialista

Back

4ª linha –

encaminhamento a especialista

generalizada ou focal com consciência comprometida: crianças

1ª linha – cuidados de suporte + oxigênio

Back

1ª linha –

cuidados de suporte + oxigênio

associado a – glicose intravenosa (se hipoglicêmico)

Back

associado a –

glicose intravenosa (se hipoglicêmico)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em crianças hipoglicêmicas (glicose <60 mg/dL), deve-se administrar um bolus intravenoso de glicose.[34]

Opções primárias

glicose: crianças <2 anos de idade: (12.5% de glicose em água) 4 mL/kg em bolus intravenoso; crianças ≥2 anos de idade: (25% de glicose em água) 2mL/kg em bolus intravenoso

associado a – benzodiazepínico

Back

associado a –

benzodiazepínico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso de benzodiazepínicos se a convulsão persistir por 5 minutos ou mais.

Dá-se preferência ao lorazepam se houver acesso intravenoso, sendo o diazepam intravenoso uma alternativa. O midazolam intramuscular é preferido se não houver acesso intravenoso. O diazepam está disponível como gel retal e pode ser administrado se não houver acesso intravenoso e não for possível administrar o midazolam intramuscular.[34]

Depressão da consciência e do estímulo respiratório dose-dependente pode resultar de benzodiazepínicos. Para o diazepam retal, doses mais baixas podem ser necessárias em pacientes em tratamento de manutenção com barbitúricos (para evitar depressão excessiva do sistema nervoso central [SNC]) e doses mais altas podem ser necessárias em pacientes em tratamento de manutenção com benzodiazepínicos (por causa da possível tolerância).

Opções primárias

lorazepam: 0.1 mg/kg (máximo de 4 mg/dose) por via intravenosa em dose única, pode ser repetida uma vez, se necessário

diazepam: 0.15 a 0.2 mg/kg (máximo de 10 mg/dose) por via intravenosa em dose única, podendo repetir uma vez se necessário; 0.2 a 0.5 mg/kg (máximo de 20 mg/dose) por via retal em dose única

2ª linha – fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Back

2ª linha –

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Não há nenhuma terapia de segunda linha preferencial baseada em evidências. As opções são fosfenitoína, fenitoína, ácido valproico ou levetiracetam.[48][52]

Como o fenobarbital pode causar eventos adversos, ele deve ser usado como uma opção secundária se nenhum dos outros tratamentos estiver disponível.[34]

Se a dose inicial não interromper o EME, doses adicionais do medicamento anticonvulsivante podem ser administradas.

Opções primárias

fosfenitoína: 20 mg EP/kg (máximo 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

fenitoína: 20 mg/kg (máximo 1500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Mais

ácido valproico: 40 mg/kg (máximo 3000 mg/dose) por via intravenosa em dose única

levetiracetam: 60 mg/kg (máximo 4500 mg/dose) por via intravenosa em dose única

Opções secundárias

fenobarbital: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única

3ª linha – anestesia geral

Back

3ª linha –

anestesia geral

Se as convulsões continuarem apesar de tratamento farmacológico apropriado, deve-se realizar uma indução em sequência rápida com anestesia geral.[37]

Midazolam e propofol são frequentemente usados como agentes iniciais, mas outros agentes também podem ser usados.

Opções primárias

midazolam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

propofol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

Opções secundárias

pentobarbital: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose anestésica

4ª linha – encaminhamento a especialista

Back

4ª linha –

encaminhamento a especialista

focal sem consciência comprometida

1ª linha – tratamento orientado pela etiologia subjacente

Back

1ª linha –

tratamento orientado pela etiologia subjacente

Como as causas potenciais de EME focal sem comprometimento da consciência são numerosas, o tratamento deve ser guiado pela etiologia subjacente.

O uso de anticonvulsivantes constitui a intervenção de primeira linha. Isso não irá interromper as convulsões focais, mas irá ajudar a impedir sua propagação. Alguns médicos preferem o uso de fenitoína e fenobarbital primeiro, mas pode ser usado outro anticonvulsivante.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Estado de mal epiléptico

Algoritmo de tratamento

estado de mal epiléptico convulsivo generalizado

cuidados de suporte + oxigênio

tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Opções primárias

benzodiazepínico

Opções primárias

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Opções primárias

Opções secundárias

anestesia geral

Opções primárias

Opções secundárias

encaminhamento a especialista

estado de mal epiléptico não convulsivo

cuidados de suporte + oxigênio

tiamina + glicose (se hipoglicêmico)

Opções primárias

benzodiazepínico

Opções primárias

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Opções primárias

Opções secundárias

anestesia geral

Opções primárias

Opções secundárias

encaminhamento a especialista

cuidados de suporte + oxigênio

glicose intravenosa (se hipoglicêmico)

Opções primárias

benzodiazepínico

Opções primárias

fosfenitoína/fenitoína ou ácido valproico, ou levetiracetam, ou fenobarbital

Opções primárias

Opções secundárias

anestesia geral

Opções primárias

Opções secundárias

encaminhamento a especialista

focal sem consciência comprometida

tratamento orientado pela etiologia subjacente