Abordagem
O quadro clínico do EME é altamente variável. A maioria dos tipos está associada à alteração completa ou parcial do estado de consciência, o que limita a anamnese aos membros da família ou amigos. A história médica pertinente inclui adesão aos medicamentos e mudanças recentes na medicação, doenças recentes, história de alcoolismo e uso recente de drogas recreativas.[32] O conhecimento destes possíveis fatores desencadeantes pode ajudar a direcionar o tratamento de emergência do EME; a etiologia deve ser tratada o mais rápido possível.[2] Além disso, como o EME é considerado uma emergência na maioria dos casos, a avaliação ABCDE e o exame clínico devem preceder a anamnese completa. Uma consulta de neurologia é altamente recomendada para todos os pacientes com EME.
EME convulsivo generalizado
Os pacientes com EME generalizado geralmente são trazidos para o pronto-socorro por uma ambulância. Caracteristicamente, o exame físico revela um paciente inconsciente com convulsões intermitentes ou contínuas, inicialmente com fases tônicas e clônicas, e geralmente seguidas por atividade motora mais sutil.[2] A atividade motora pode se tornar assimétrica, assíncrona ou descontínua. Uma história prévia de epilepsia ou EME pode ajudar o médico a confirmar o diagnóstico, embora muitos casos (até 54% em um estudo) ocorram na ausência de um diagnóstico conhecido de epilepsia.[33]
O tratamento é indicado com urgência para prevenir complicações graves e morte.[20][34] Quando a atividade motora melhora, é necessário monitoramento com eletroencefalograma (EEG) para diferenciar entre EME sutil persistente e confusão pós-ictal.[35]
EME não convulsivo
Pacientes com a forma generalizada (ausência) de EME não convulsivo geralmente apresentam confusão ou torpor, sem atividade motora aparente. Além da mudança de comportamento ou afetiva, o restante do exame neurológico pode não revelar outros sinais observáveis. Devido ao fato dos achados motores serem limitados ou até mesmo ausentes, geralmente é indicado o monitoramento com EEG para confirmar o diagnóstico.[35]
Pacientes com EME focal não convulsivo geralmente apresentam alteração do nível de consciência (anteriormente parcial complexa).[2][34] Eles também podem exibir atividades alteradas ou estranhas, como automatismos da face e dos membros, postura distônica e inquietação.[20]
No caso de EME focal sem comprometimento da consciência (aura contínua, com sintomas autonômicos, sensoriais, visuais, olfativos, gustativos, emocionais/psíquicos/experimentais ou auditivos), o paciente geralmente apresenta atividade clônica unilateral ou focal contínua com sensorial claro (anteriormente EME parcial simples).[7] O exame físico também pode ser normal no caso de convulsões sensoriais ou autonômicas, já que estas são sensações subjetivas. Em outros casos raros, o paciente pode apresentar afasia isolada.[7] Uma história de lesões cerebrais estruturais focais pode ser sugestiva deste diagnóstico. Em alguns casos, o EEG pode ser útil para confirmar o diagnóstico. Crianças com convulsões neurológicas progressivas e refratárias devem ser submetidas a ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica seriada para avaliar alterações atróficas típicas da encefalite de Rasmussen.[17]
O EME focal sem comprometimento da consciência raramente é considerado uma emergência médica. No entanto, esta forma de EME pode ocasionalmente ser gravemente incapacitante. Exames de imagem cranioencefálica podem revelar uma lesão estrutural que explica a origem dessas convulsões.
Testes diagnósticos
O EME convulsivo generalizado e o EME não convulsivo são emergências neurológicas que requerem manejo urgente. Nenhum dos testes diagnósticos deve interferir ou atrasar o tratamento.[36] Os sinais vitais devem ser verificados, inclusive o estado de oxigenação, por oximetria de pulso (com gasometria arterial, se necessário), bem como o nível de glicose sérica.[36] Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado e o sangue deve ser enviado para a verificação de função hepática, função renal, eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, hemograma completo, toxicologia e níveis séricos de medicamento anticonvulsivante.[37] Uma tomografia computadorizada da cabeça pode ser indicada quando houver suspeita de lesão estrutural como AVC, abscesso ou trauma. No caso de imunossupressão, ou quando sinais de meningismo estiverem presentes (febre, rigidez de nuca), é indicada uma punção lombar.
A American Clinical Neurophysiology Society (ACNS) recomenda EEG contínuo (EEGc) para descartar possível EME não convulsivo após convulsões clínicas.[35]
A ACNS recomenda o EEGc por um período mínimo de 24 horas em pacientes criticamente enfermos com:[35]
Estado mental anormal persistente após EME convulsivo generalizado ou outras convulsões clinicamente evidentes. Isso inclui pacientes sem sinais claros de melhora do estado de alerta dentro de 10 minutos, ou qualquer comprometimento da consciência mais de 30 minutos após a cessação da atividade motora, ou outros sinais clínicos de atividade convulsiva.
Lesão cerebral aguda supratentorial com estado mental alterado.
Estado mental flutuante ou alteração inexplicável do estado mental sem lesão cerebral aguda conhecida.
EEG de rotina que mostra descargas periódicas (generalizadas, lateralizadas ou independentes bilaterais) ou atividade delta rítmica lateralizada. Esses padrões de EEG são observados com mais frequência em pacientes que desenvolvem crises não convulsivas.
Requisito para paralisia farmacológica (por exemplo, protocolos de hipotermia terapêutica, oxigenação por membrana extracorpórea) e risco de convulsão.
Eventos paroxísticos clínicos suspeitos de serem convulsões, para determinar se são ictais ou não ictais.
Se os recursos não permitirem o monitoramento por EEGc, EEGs seriados frequentes devem ser obtidos para orientar a terapia, e os médicos podem considerar a transferência do paciente para uma instalação com recursos de EEGc.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal