Abordagem

Abordagens não farmacológicas para o tratamento da narcolepsia incluem modificações gerais do estilo de vida e higiene do sono (agenda de sono relativamente rigorosa, cochilos e evitar a privação do sono, o consumo de bebidas alcoólicas, o tabagismo e exercícios físicos à noite). O tratamento farmacológico é usado para aliviar a sonolência diurna excessiva (SDE) e a cataplexia.[92][93]

Pacientes com SDE intensa são aconselhados a não dirigir e a não se envolver em atividades potencialmente perigosas em casa ou no trabalho.[93]

Tratamento não farmacológico

As abordagens não farmacológicas incluem a higiene do sono e a garantia de quantidades regulares e adequadas de sono para minimizar a sonolência diurna. Cochilos programados durante o dia visam otimizar a função diurna; há evidências limitadas de eficácia, mas, provavelmente, o equilíbrio entre efeitos desejáveis e indesejáveis pende em favor dos cochilos.[92][93][94] É recomendável evitar bebidas alcoólicas ou medicamentos supressores do sistema nervoso central (SNC). Apoio psicossocial adequado é importante.[92][93][95] As pessoas com sintomas leves podem ser tratadas com uma terapia não farmacológica isoladamente.

Tratamento da SDE em adultos

Geralmente, a SDE é tratada com estimulantes do SNC. As terapias de primeira linha incluem a modafinila, o pitolisant, o oxibato de sódio ou o solrianfetol. Diretrizes e metanálises concluem que os benefícios desses agentes superam os riscos para pacientes com SDE.[92][93][94][96]​ No entanto, no Reino Unido, o NICE recomenda que o solrianfetol só seja recomendado se o modafinila ou outros estimulantes não funcionarem suficientemente bem ou não forem adequados.[96]​​

O pitolisant melhora a SDE em comparação com o placebo e é bem tolerado em comparação com a modafinila e outros agentes farmacológicos utilizados no tratamento da narcolepsia.[94][97]​​[98][99][100]​​ A eficácia do pitolisant em melhorar a SDE se manteve por um período de 12 meses em um estudo pragmático aberto.[101]

O oxibato de sódio melhora a SDE e reduz a interrupção do sono noturno.[94][102][103]​​ Uma formulação de oxibato com múltiplos sais (oxibato de cálcio/oxibato de magnésio/oxibato de potássio/oxibato de sódio), que reduz a exposição do paciente ao sódio, está aprovada nos EUA para o tratamento da SDE.[104][105][106]

Em ensaios de fase 3 sobre pacientes com narcolepsia, o solrianfetol aumentou a latência do sono e reduziu os escores da Escala de Sonolência de Epworth após 12 semanas de tratamento.[107] A manutenção a longo prazo (até 50 semanas) da eficácia do solriamfetol foi demonstrada.[108]

Outras opções com evidências de eficácia no tratamento da SDE e um provável equilíbrio favorável de benefícios e danos incluem a armodafinila (o enantiômero R da modafinila, que tem uma meia-vida mais longa), o metilfenidato e a dexanfetamina.[92][93][94] O metilfenidato ou outros estimulantes de curta ação podem ser usados em combinação com a modafinila ou a armodafinila. A metanfetamina é considerada uma opção de último recurso por causa da alta potência e do potencial de abuso.

A falta de ensaio de comparação direta (head-to-head) dificulta comparar a eficácia entre diferentes medicamentos. As opções de tratamento podem mudar e ser afetadas por fatores como idade, estilo de vida, gravidade do quadro clínico, tolerância a medicamentos e comorbidades (inclusive risco de dependência ou uso indevido de medicamentos). O tratamento farmacológico pode causar sonolência por efeito rebote. Recomenda-se que os médicos discutam e avaliem regularmente a eficácia e a segurança do tratamento durante as consultas de acompanhamento.[92][93]

Tratamento da cataplexia em adultos

O oxibato de sódio ou o pitolisant são recomendados como tratamento de primeira linha para a cataplexia.[92][93][94]

A formulação de oxibato com múltiplos sais reduziu o número semanal de crises de cataplexia em comparação com o placebo em um ensaio duplo-cego e randomizado de pacientes adultos com narcolepsia com cataplexia.[104]

Um estudo constatou que o pitolisant reduziu em 75% o número de crises de cataplexia a cada semana, desde a linha basal até o período de dosagem estável, em comparação com 38% nos pacientes que receberam placebo.[109] A eficácia do pitolisant na redução dos ataques de cataplexia foi mantida ao longo de um período de 12 meses.[101]

Antidepressivos como os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (por exemplo, a venlafaxina), antidepressivos tricíclicos (ADTs; por exemplo, a clomipramina), inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (por exemplo, a atomoxetina) ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser usados como tratamento de segunda linha para a cataplexia, embora as evidências de eficácia sejam limitadas.[92][93][94][110] Os ISRSs têm sido associados a um aumento do risco de probabilidade de suicídio em crianças, adolescentes e adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos. Os ADTs têm efeitos anticolinérgicos significativos.

Caso o paciente tenha sintomas depressivos coexistentes ou se o potencial de abuso de oxibatos puder ser um problema, é razoável usar qualquer um desses medicamentos como terapia de primeira linha.

Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) são raramente usados, e as evidências de eficácia são inconclusivas. Eles são considerados uma terapia de última linha para pessoas cuja cataplexia é resistente a outros agentes, em decorrência de suas interações medicamentosas e efeitos adversos significativos.[94] É necessária uma consulta a um especialista quanto ao uso de IMAOs na cataplexia.

Antidepressivos podem ser usados para tratar alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas e a paralisia do sono. É importante alertar sobre a importância de evitar os fatores desencadeantes.

Tratamento de crianças com narcolepsia

Todas as crianças e seus pais ou cuidadores devem ser instruídas sobre medidas de higiene do sono, recomendando-se 9 horas ou mais de sono noturno total.[5] Os cochilos programados geralmente devem ocorrer na hora do almoço ou à tarde. Aconselha-se contatar e instruir os funcionários escolares sobre a narcolepsia.[111] Deve-se também alertar sobre a importância de evitar os fatores desencadeantes da cataplexia.

Crianças cuja narcolepsia não é controlada por intervenções não farmacológicas são tratadas com medicamentos; no entanto, a base de evidências é limitada. O oxibato de sódio é recomendado para o tratamento da SDE e da cataplexia em crianças.[92][93][94]​ O oxibato de sódio e a formulação de múltiplos sais são aprovados nos EUA para o tratamento da SDE e da cataplexia em pacientes com narcolepsia com idade superior a 7 anos. O oxibato de sódio está aprovado na Europa para o tratamento da narcolepsia com cataplexia em pacientes a partir dos 7 anos. Nenhum medicamento específico recebeu aprovação para tratar a narcolepsia em pacientes <7 anos nos EUA. No entanto, o pitolisant está aprovado para crianças com idade ≥6 anos na Europa.[112]​ As outras opções de tratamento para crianças incluem a modafinila ou o metilfenidato para SDE e antidepressivos (por exemplo, fluoxetina, venlafaxina e clomipramina) para a cataplexia.

Deve-se prestar bastante atenção à segurança e à relação risco/benefício de qualquer tratamento farmacológico para a narcolepsia em crianças. Quaisquer medicamentos que não tenham sido aprovados para esta indicação e faixa etária devem ser prescritos apenas sob orientação de um especialista. Os ISRSs foram associados a um aumento do risco de probabilidade de suicídio em crianças, adolescentes e adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal