Hematoma subdural - Novos tratamentos

Corticosteroides

Corticosteroides foram propostos como um tratamento direcionado à inflamação e à angiogênese nos hematomas subdurais (HSD) crônicos.[114] Consensos de especialistas recomendam contra o uso de corticosteroides para o HSD. Uma pequena série encontrou um benefício para o tratamento com corticosteroides de HSDs crônicos recorrentes.[115] No entanto, em um ensaio clínico randomizado e multicêntrico no Reino Unido, entre adultos com HSD crônico sintomático (n=680), a maioria dos quais havia sido submetida a cirurgias para remover seus hematomas durante a internação inicial, o tratamento com dexametasona resultou em menos desfechos favoráveis (definidos como um escore de 0 a 3 na escala de Rankin modificada a 6 meses) e mais eventos adversos (por exemplo, hiperglicemia, diabetes inicial, psicose inicial e infecções) que o placebo a 6 meses. No entanto, menos operações repetidas para uma nova acumulação da coleção subdural foram realizadas no grupo da dexametasona.[116] Além disso, outro estudo comparando a craniotomia com trepanação à craniotomia com trepanação associada a corticosteroides mostrou que a adição de tratamento com esteroides aumentou as complicações médicas, aumentou o tempo de internação e aumentou o número de tomografias computadorizadas.[117]

Fator de ativação plaquetária

Foi demonstrado que o fator de ativação plaquetária influencia a formação da membrana neurovascular associada aos HSDs crônicos. Demonstrou-se em pequenos estudos que o bloqueio da ativação do fator de ativação plaquetária usando o antagonista etizolam diminuiu a necessidade de cirurgia e a recorrência de subdurais crônicos após a cirurgia.[118][119]

Ácido tranexâmico

O CRASH-3, um grande ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de 12,737 pacientes demonstrou uma redução na mortalidade em pacientes com traumatismo cranioencefálico leve a moderado (escala de coma de Glasgow basal de 9-15) que foram tratados com ácido tranexâmico (um agente antifibrinolítico) em até 3 horas após a lesão, em comparação com aqueles que não foram.[120] No entanto, seus resultados devem ser interpretados com alguma cautela por causa da significância apenas na análise de subgrupos, da mudança no recrutamento (de até 8 para até 3 horas após a lesão), da mudança no desfecho primário (da mortalidade por todas as causas para mortalidade específica pela doença) e dos riscos de viés na seleção e por parte do observador. Um ECRC publicado em 2020 (n=1280, 20 centros e 39 agências de serviços médicos de emergência nos EUA e no Canadá) comparou o ácido tranexâmico com um placebo em até 2 horas após uma lesão cerebral traumática moderada ou grave.[121] Ocorreu um desfecho neurológico funcional favorável (medido como Escala de Desfechos de Glasgow Estendida >4 a 6 meses) em 65% dos pacientes nos grupos do ácido tranexâmico em comparação com 62% com o placebo. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas a 28 dias, no escore da Escala de Classificação de Incapacidade a 6 meses ou na evolução da hemorragia intracraniana. Portanto, embora os resultados do CRASH-3 sejam promissores, algumas incertezas permanecem e as orientações podem variar. O ECRC de Ácido Tranexâmico em Hematomas Subdurais Crônicos (TRACS) busca avaliar o efeito do medicamento sobre: a resolução do HSD crônico sem necessidade de cirurgia; e a redução da recorrência de HSD crônico em pacientes tratados com cirurgia.[122]

Embolização da artéria meníngea média (AMM)

A embolização da AMM emergiu como um tratamento minimamente invasivo para controlar o HSD crônico.[123][124] Ela pode ser usada como um tratamento adjuvante para prevenir a recorrência no HSD crônico evacuado cirurgicamente e como um procedimento autônomo para tratar o HSD crônico tanto assintomático quanto sintomático.[36] Uma revisão sistemática de 15 estudos com 193 procedimentos encontrou uma taxa de recorrência de 3.6% após a embolização da AMM. Todos os outros pacientes tiveram alívio sintomático com redução significativa no tamanho do hematoma; não foram observadas recorrências ou complicações relacionadas ao procedimento.[125] Um ECRC comparou a cirurgia com e sem embolização da AMM em pacientes com HSD crônico. Ensaios randomizados adicionais estão em andamento para entender a seleção apropriada dos pacientes, as técnicas de embolização ideais e o melhor momento da embolização.[126]