Etiologia

A etiologia primária tanto do hematoma subdural agudo quanto do crônico é o trauma.[15]​ Menos comumente, os hematomas subdurais são associados à ruptura de um aneurisma cerebral ou a uma malformação vascular (ou seja, malformação arteriovenosa ou fístula dural).[16][17]​​​ Na literatura, também há relatos de casos de hematomas subdurais espontâneos associados à hipotensão cerebral e neoplasias malignas.[18][19][20]

Fisiopatologia

Tipicamente, os hematomas subdurais agudos resultam de forças torsionais ou de cisalhamento, causando ruptura das veias corticais de ligação que drenam para os seios venosos durais. Isso faz com que os hematomas subdurais se formem ao longo da convexidade cerebral.[1][21][22]​​​​ Uma força direta imposta ao crânio e ao cérebro pode causar contusões ou lacerações, e geralmente resulta em sangramento de um vaso subdural próximo do polo temporal.[22][1]​​​ Em alguns casos, pode ocorrer lesão arterial, resultando em rápido declínio neurológico e chances desfavoráveis de recuperação.[1] À medida que a pressão intracraniana aumenta, a pressão de perfusão cerebral e o fluxo sanguíneo cerebral podem decair e então ocorre lesão isquêmica. A evacuação do hematoma em tempo útil pode evitar o ciclo patofisiológico, que causa isquemia e a morte neuronal.[23] Em muitos casos, as lesões associadas (contusões, hematoma epidural, lesão axonal difusa) afetam a recuperação neurológica. Os hematomas subdurais crônicos tornam-se sintomáticos em decorrência da compressão direta do cérebro subjacente, e geralmente não resultam na cascata de isquemia e lesão neuronal secundária.[24][1]​​​ Em geral os pacientes têm um certo grau de atrofia cerebral subjacente e podem apresentar uma história de alcoolismo ou coagulopatia.[1]

Assim como os hematomas subdurais agudos, os hematomas subdurais crônicos se formam a partir da ruptura de uma veia cortical de ligação, onde estão suspensas além das trabéculas do espaço aracnoide. Por haver atrofia cerebral, há um espaço considerável para tais hematomas crescerem antes que comecem a causar sintomas. Enquanto o hematoma se desenvolve, a dura-máter passa por uma reação inflamatória em decorrência da exposição aos produtos do sangue e da fibrina, o que resulta na formação de neomembranas que podem atribuir aos hematomas subdurais crônicos uma aparência loculada.[25][1]​​ Acredita-se que o hematoma subdural crônico resulte de um sangramento venoso lento, normalmente de veias de ligação na superfície cerebral, mas o processo fisiopatológico é, provavelmente, mais complexo e permanece não totalmente compreendido.[26]​ Isso pode ocorrer devido a eventos traumáticos, alterações anatômicas que resultam em desproporção craniocerebral (ou seja, encolhimento do cérebro com a idade), hipotensão intracraniana ou por meio da manipulação anatômica (cirurgia craniana).[26][27]​ Os hematomas subdurais crônicos tendem a crescer com o tempo. Acredita-se que isso se deva tanto a gradientes osmóticos que incentivam o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) através das neomembranas para dentro do hematoma hiperosmótico ou a repetidas hemorragias a partir das neomembranas vascularizadas.[1] ​Como esse acúmulo se forma em um espaço potencial, e como o sangramento deriva de sangue venoso de baixa pressão, o hematoma leva tempo para se desenvolver, o que explica por que muitos pacientes se tornam sintomáticos semanas após a lesão inicial.[26]

Classificação

Aparência na tomografia computadorizada[1]

Os hematomas subdurais podem ser divididos em 4 tipos:

  • Hematoma subdural agudo (existente <3 dias, difusamente hiperdenso)

  • Hematoma subdural subagudo (existente por 3-21 dias, heterogeneamente hiperdenso/isodenso)

  • Hematoma subdural crônico (existente >21 dias, difusamente hipodenso)

  • Hematoma subdural crônico agudizado (áreas de hiperdensidade dentro de um hematoma hipodenso).

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