Abordagem
História
Recomenda-se uma história completa, com especial atenção às condições metabólicas, cirurgias e lesões das articulações, nefrolitíase, diabetes mellitus, doenças hepáticas e condições associadas a baixos níveis de magnésio. Devem-se documentar a cronicidade e o padrão da artrite, e se existem exacerbações agudas ou não.
A DPFC aguda geralmente causa eritema, aquecimento e inchaço na articulação afetada. Febre e sintomas constitucionais podem também estar presentes. O joelho é a articulação mais comumente afetada, seguido pelo punho.[14]
A forma mais frequente de artrite por pirofosfato de cálcio (PFC) se apresenta como uma artrite degenerativa crônica que se assemelha à osteoartrite e que pode ocorrer com ou sem episódios inflamatórios. Geralmente, afeta as articulações que não são comumente afetadas por osteoartrite, como punhos ou ombros.[14]
Além de se apresentar como artrite aguda monoarticular ou oligoarticular, a artrite por PFC pode se apresentar com artrite inflamatória poliarticular simétrica semelhante à artrite reumatoide; ou, menos frequentemente, com dores difusas semelhantes às dores observadas na polimialgia reumática.
Perguntar se há rigidez prolongada matinal, variações diurnas dos sintomas e os efeitos do exercício sobre a dor podem ajudar a diferenciar a artrite poliarticular por pirofosfato de cálcio (PFC) da artrite reumatoide ou polimialgia reumática.
Exame físico
A pele deve ser examinada para constatar se há pigmentação anormal típica da hemocromatose. Recomenda-se um exame cuidadoso das articulações procurando deformidades ósseas, além de sinais de artrite aguda inflamatória, como calor, vermelhidão e efusão sinovial.
Análise do líquido sinovial
Este exame é a base do diagnóstico da artrite por PFC.[14] Portanto, a artrocentese é uma tática crucial de diagnóstico. Este procedimento seguro e rápido quase sempre pode ser realizado à beira do leito. Bacteremia e infecção ativa que recobre a articulação são as principais contraindicações da artrocentese. Geralmente, ela pode ser realizada com segurança em pacientes anticoagulados.
Há inúmeras fontes que descrevem abordagens adequadas para aspiração de articulações. Geralmente, deve-se penetrar a articulação pelo espaço articular, evitando os principais vasos sanguíneos. Com articulações complexas, como o meio do pé ou pequenas articulações, como a articulação metatarsofalângica, colocar a agulha na área de sensibilidade ou flutuação máxima frequentemente é o método mais eficaz.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
O fluido deve ser examinado cautelosamente com microscopia óptica polarizada compensada quanto à presença de cristais de forma romboide positivamente birrefringentes.[14] Algumas vezes, estes cristais são bastonetes ou quadrados, podendo ser pouco ou até não birrefringentes. O exame negativo não elimina a possibilidade de artrite por PFC, embora a presença exclusiva de cristais de urato sugira gota como diagnóstico alternativo. Cristais de PFC podem ser pequenos, dispersos e frequentemente são pouco birrefringentes e, por isso, podem facilmente passar despercebidos.
Se necessário, os fluidos podem ser refrigerados durante vários dias antes do exame. O fato de os cristais serem intracelulares ou extracelulares exerce pouca influência no diagnóstico.[21] Cristais de PFC podem ser observados em articulações de pacientes com artrite aguda causada por cristais de pirofosfato de cálcio (PFC) bem depois da remissão da inflamação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens de cristais intracelulares de pirofosfato de cálcio sob microscopia óptica polarizante compensadaDa coleção pessoal de Ann K. Rosenthal, MD [Citation ends].
Raio-X
Radiografias simples da articulação afetada podem ser úteis para o diagnóstico.[46] A calcificação das cartilagens pode ser observada em articulações menores, mas pacientes com suspeita de doença de depósito de pirofosfato de cálcio (DPFC) poliarticular devem se submeter a radiografias dos joelhos, da pelve e dos punhos. Esses filmes apresentam a maior probabilidade de revelar calcificação radiográfica da cartilagem.[47] Radiografias simples também podem eliminar a possibilidade de fraturas, lesões ósseas líticas e alterações compatíveis com artrite reumatoide erosiva.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de joelho com depósitos calcificados lineares de calcificação de cartilagemDa coleção pessoal de Ann K. Rosenthal, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de punho de paciente com artrite crônica por pirofosfato de cálcio, mostrando alterações degenerativas gravesDa coleção pessoal de Ann K. Rosenthal, MD [Citation ends].
Exames de sangue
Exames de sangue para investigar a possibilidade de uma condição metabólica coexistente devem ser realizados em determinados pacientes com doença prematura ou disseminada de maneira incomum. Exames de rastreamento nesses pacientes devem incluir níveis de cálcio sérico, magnésio, paratormônio, fosfatase alcalina, ferritina, ferro, saturação da transferrina sérica e capacidade total de ligação do ferro.[14][15]
A velocidade de hemossedimentação e os níveis de proteína C-reativa são frequentemente elevados durante uma crise aguda de DPFC, mas têm pouca significância diagnóstica. Aproximadamente 10% dos pacientes com artrite por PFC apresentam níveis baixos de autoanticorpos do fator reumatoide (FR). Portanto, o teste de FR não costuma ser útil para estabelecer o diagnóstico correto.[1]
Encaminhamentos para especialistas
Pacientes devem ser encaminhados ao reumatologista em caso de doença refratária, se o médico não se sentir à vontade ou não estiver familiarizado com a aplicação de injeções intra-articulares ou artrocentese, e se o diagnóstico for incerto. Cirurgiões ortopédicos devem ser consultados para considerar a realização da cirurgia de substituição da articulação em pessoas com deformidade incapacitante da articulação ou dor descontrolada.
Outros testes
Quando a radiografia ou a aspiração da articulação forem negativas para DPFC, mas houver uma forte suspeita clínica, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) das articulações afetadas podem ser confirmatórias e detectar depósitos calcificados menores, às vezes não acusados na radiografia simples.[48][49] O sinal de contorno duplo na ultrassonografia identifica artropatias causadas pela presença de cristais, mas não pode distinguir de modo confiável gota de DPFC em prática clínica de rotina. O valor diagnóstico é elevado, no entanto, quando combinado com hipervascularização na ultrassonografia e níveis séricos de ácido úrico.[50]
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