Doença de von Willebrand
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
tipo de doença de von Willebrand (DVW) desconhecido com hemorragia intensa ativa
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Pacientes com hemorragia grave ativa precisam de ressuscitação conforme apropriado, além de tratamentos específicos para DVW.
Esses pacientes devem ser tratados como se tivessem DVW tipo 3, até que mais informações laboratoriais e/ou da história da doença permitam identificar o tipo específico de DVW.
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
Geralmente, as gestantes com hemorragia intensa devem receber o mesmo tratamento de não gestantes. Não há dados sobre a administração de ácido tranexâmico em longo prazo durante a gestação, mas sabe-se que ele atravessa a placenta. Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
transfusão plaquetária
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A transfusão de plaquetas pode ser útil em pacientes raros com sangramento contínuo apesar do tratamento com concentrados com fator de von Willebrand (FVW).[20]Rodeghiero F, Castaman G. Treatment of von Willebrand disease. Semin Hematol. 2005;42:29-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15662613?tool=bestpractice.com
crioprecipitado
Pacientes com hemorragia grave ativa precisam de ressuscitação conforme apropriado, além de tratamentos específicos para DVW.
Exceto em uma emergência, o crioprecipitado deve ser evitado devido à ausência de inativação viral. Na maioria dos países, o concentrado com fator de von Willebrand (FVW) inativado de forma viral está disponível e deve ser usado em vez do crioprecipitado.
transfusão plaquetária
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A transfusão de plaquetas pode ser útil em pacientes raros com sangramento contínuo apesar do tratamento com crioprecipitado.[20]Rodeghiero F, Castaman G. Treatment of von Willebrand disease. Semin Hematol. 2005;42:29-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15662613?tool=bestpractice.com
todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com sangramento grave não controlado por desmopressina, antifibrinolíticos e concentrados com fator de von Willebrand (FVW)
transfusão plaquetária
Em pacientes com sangramento refratário à terapia de reposição de plasma, as plaquetas são uma fonte útil de fator de von Willebrand (FVW), que é liberado no local da lesão. O FVW plaquetário está ausente em pacientes com DVW tipo 3.
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área
crioprecipitado
Usado como concentrado de fator, mas tem risco maior de transmissão viral.
todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com sangramento intenso ou antes de procedimentos com alto risco de sangramento (inclusive casos em que altos níveis contínuos de fator de von Willebrand [FVW] são necessários por vários dias): com ou sem envolvimento de mucosa
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Em pacientes com sangramento grave ou submetidos a procedimentos cirúrgicos onde qualquer aumento no sangramento é arriscado, como um procedimento neurocirúrgico e/ou quando níveis constantes de fator de von Willebrand (FVW) são necessários por vários dias, um concentrado com FVW deve ser usado.
Envolvimento de mucosa inclui o trato gastrointestinal, a boca e o trato geniturinário, enquanto a ausência de envolvimento de mucosa exclui esses locais.
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
Geralmente, as gestantes com hemorragia intensa devem receber o mesmo tratamento de não gestantes. Não há dados sobre a administração de ácido tranexâmico em longo prazo durante a gestação, mas sabe-se que ele atravessa a placenta. Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
terapia antifibrinolítica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Pode ser usado em combinação com o concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos que não envolvem membrana mucosa.
O ácido aminocapróico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com pequenos sangramentos ou antes de procedimentos: comprometimento das membranas mucosas
terapia antifibrinolítica
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Usado em combinação com desmopressina ou concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário).
O ácido aminocaproico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha entre as duas vias depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
As gestantes devem receber o mesmo tratamento de não gestantes. Não há dados sobre a administração de ácido tranexâmico em longo prazo durante a gestação, mas sabe-se que ele atravessa a placenta. Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
desmopressina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A desmopressina pode ser usada como adjuvante da terapia antifibrinolítica em pacientes que respondem a esse medicamento.
Todos os pacientes com DVW tipo 1, 2A ou 2M devem ser examinados para verificar se respondem à desmopressina, a não ser que seu uso seja contraindicado (por exemplo, pacientes com aterosclerose, insuficiência cardíaca ou outras condições que são tratadas com diuréticos, polidipsia psicogênica e polidipsia em dependência alcoólica).
A desmopressina geralmente é ineficaz no tipo 2B (embora sua utilização nesse cenário tenha sido relatada) e pode piorar a trombocitopenia. A desmopressina é ineficaz no tipo 2N, pois resulta na liberação de uma proteína com defeito.
A resposta dos pacientes deve ser avaliada >1 semana antes de qualquer tratamento planejado. A dose de teste é igual a uma única dose de tratamento de desmopressina.
A via intravenosa ou subcutânea é recomendada para tratamento de pacientes hospitalizados e cirurgia, enquanto a via intranasal é usada para permitir que os pacientes façam o tratamento em casa.
Os pacientes devem ter um aumento de pelo menos 3 a 5 vezes no fator VIII e no fator de von Willebrand (FVW) em 30 minutos a 1 hora após a administração intravenosa ou subcutânea e 1 hora depois da administração intranasal, com os valores resultantes dentro do intervalo normal. Alguns pacientes com DVW tipo 1 têm depuração acelerada de FVW e, assim, uma medição de queda também deve ser obtida 4-6 horas depois da administração.
A taquifilaxia ocorre após repetir a dosagem; geralmente, a desmopressina não é administrada por >3 dias por esse motivo.
Opções primárias
desmopressina: crianças >2 anos de idade e adultos: 0.3 micrograma/kg/dose por via intravenosa/subcutânea 30 minutos antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
ou
desmopressina nasal: crianças >2 anos de idade e adultos <50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas em uma narina 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta; adultos >50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas nas duas narinas 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O concentrado com fator de von Willebrand (FVW) pode ser usado em: pacientes com DVW tipo 1, 2A ou 2M que não respondem à desmopressina; pacientes com DVW tipo 3, 2B ou 2N; e pacientes que têm contraindicações ao uso de desmopressina (isso inclui pacientes com aterosclerose, insuficiência cardíaca ou outras condições que são tratadas com diuréticos, polidipsia psicogênica e polidipsia em dependência alcoólica).
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
DVW tipo 1, 2A ou 2M: resposta à desmopressina com sangramento de mucosa moderado ou sangramento pequeno/moderado fora de mucosa ou antes de procedimentos que não envolvem membranas mucosas: não gestante
desmopressina
Todos os pacientes com DVW tipo 1, 2A ou 2M devem ser examinados para verificar se respondem à desmopressina, a não ser que seu uso seja contraindicado (por exemplo, pacientes com aterosclerose, insuficiência cardíaca ou outras condições que são tratadas com diuréticos, polidipsia psicogênica e polidipsia em dependência alcoólica).
Envolvimento de mucosa inclui o trato gastrointestinal, a boca e o trato geniturinário.
A desmopressina geralmente é ineficaz no tipo 2B (embora sua utilização nesse cenário tenha sido relatada) e pode piorar a trombocitopenia. A desmopressina é ineficaz no tipo 2N, pois resulta na liberação de uma proteína com defeito.
A resposta dos pacientes deve ser avaliada >1 semana antes de qualquer tratamento planejado. A dose de teste é igual a uma única dose de tratamento de desmopressina.
A via intravenosa ou subcutânea é recomendada para tratamento de pacientes hospitalizados e cirurgia, enquanto a via intranasal é usada para permitir que os pacientes façam o tratamento em casa.
Os pacientes devem ter um aumento de pelo menos 3 a 5 vezes no fator VIII e no fator de von Willebrand em 30 minutos a 1 hora após a administração intravenosa ou subcutânea e 1 hora depois da administração intranasal, com os valores resultantes dentro do intervalo normal. Alguns pacientes com DVW tipo 1 têm depuração acelerada de fator de von Willebrand (FVW) e, assim, uma medição de queda também deve ser obtida 4-6 horas depois da administração.
A taquifilaxia pode ocorrer após repetir a dosagem: geralmente, a desmopressina não é administrada por >3 dias por esse motivo (mas é possível continuar o tratamento de acordo com a resposta).
Opções primárias
desmopressina: crianças >2 anos de idade e adultos: 0.3 micrograma/kg/dose por via intravenosa/subcutânea 30 minutos antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
ou
desmopressina nasal: crianças >2 anos de idade e adultos <50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas em uma narina 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta; adultos >50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas nas duas narinas 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
terapia antifibrinolítica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Pode ser usado em combinação com desmopressina ou com o concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos que não envolvem membrana mucosa.
O ácido aminocapróico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Quando a desmopressina não é suficiente para controlar o sangramento, os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) são necessários.
Envolvimento de mucosa inclui o trato gastrointestinal, a boca e o trato geniturinário.
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral.
O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
terapia antifibrinolítica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Pode ser usado em combinação com desmopressina ou com o concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos que não envolvem membrana mucosa.
O ácido aminocapróico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
DVW tipo 1, 2A ou 2M: sem resposta à desmopressina com sangramento de mucosa moderado ou sangramento pequeno/moderado fora de mucosa ou antes de procedimentos que não envolvem membranas mucosas: não gestante
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
O concentrado com fator de von Willebrand (FVW) pode ser usado em pacientes sem resposta à desmopressina ou pacientes que têm contraindicações ao uso de desmopressina (isso inclui pacientes com aterosclerose, insuficiência cardíaca ou outras condições que são tratadas com diuréticos, polidipsia psicogênica e polidipsia em dependência alcoólica).
Envolvimento de mucosa inclui o trato gastrointestinal, a boca e o trato geniturinário.
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
terapia antifibrinolítica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Pode ser usado em combinação com desmopressina ou com o concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos que não envolvem membrana mucosa.
O ácido aminocapróico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
DVW tipo 3, 2B ou 2N: todos os sangramentos ou procedimentos, exceto pequenos sangramentos de mucosa, ou antes de pequenos procedimentos que envolvem superfícies mucosas: não gestante
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Os pacientes com DVW tipo 3 geralmente precisam de tratamento com concentrados com fator de von Willebrand (FVW).[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com [20]Rodeghiero F, Castaman G. Treatment of von Willebrand disease. Semin Hematol. 2005;42:29-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15662613?tool=bestpractice.com Exceto em uma emergência, o crioprecipitado deve ser evitado devido à ausência de inativação viral. Na maioria dos países, um concentrado com FVW inativado de forma viral está disponível.
A maioria dos concentrados com FVW contém FVW e fator VIII. No entanto, em pacientes que recebem FVW de alta pureza, leva aproximadamente 6-8 horas para os níveis endógenos do fator VIII atingirem níveis hemostáticos.[3]Federici AB, Mannucci PM. Management of inherited von Willebrand disease in 2007. Ann Med. 2007;39(5):346-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701477?tool=bestpractice.com Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Uma dosagem agressiva é necessária para DVW tipo 3. Para sangramento grave e cirurgia de grande porte, o monitoramento laboratorial dos níveis de FVW é necessário e deve ser controlado por um hematologista experiente em doenças hemorrágicas.
terapia antifibrinolítica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico não devem ser usados em sangramento do trato urinário superior ou na presença de coagulação intravascular disseminada.
Uma dose antes de limpezas odontológicas pode ser eficaz para evitar sangramentos leves. A dosagem repetida isoladamente pode ser eficaz para tratar sangramento de superfícies mucosas.
Pode ser usado em combinação com o concentrado de fator para procedimentos de membrana mucosa (isto é, que envolvem o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos que não envolvem membrana mucosa.
O ácido aminocapróico e o ácido tranexâmico podem ser administrados por via oral ou intravenosa. A escolha depende de fatores do paciente e da praticidade. Por exemplo, a via intravenosa será usada principalmente para pacientes submetidos a cirurgia.
Se disponível, o colutório de ácido tranexâmico também é extremamente útil para sangramento na cavidade oral. Ele pode ser engolido ou não, como desejar. O colutório pode ser preparado por um farmacêutico.
Opções primárias
ácido tranexâmico: crianças e adultos: 10 mg/kg por via intravenosa imediatamente antes do procedimento, seguidos por 10 mg/kg três a quatro vezes ao dia por 2-8 dias; adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia
ou
ácido aminocaproico: adultos: 5 g por via oral/intravenosa inicialmente como dose de ataque na primeira hora, seguidos por 1 g/hora por 8 horas ou até obter resposta, máximo de 30 g/dia
DVW de todos os tipos: gestante
concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
As pacientes com DVW tipo 1, sobretudo se for leve, podem apresentar um aumento considerável nos níveis de fator de von Willebrand (FVW). Isso pode resultar em níveis de FVW normais no momento do parto; nesse caso, não é necessário realizar nenhum tratamento nem adotar nenhuma medida especial. Caso a atividade do FVW não volte ao normal, deve-se usar um concentrado com fator de von Willebrand (FVW).[2]Pavord S, Rayment R, Madan B, et al; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of inherited bleeding disorders in pregnancy. Green-top guideline No 71 (joint with UKHCDO). BJOG. 2017 Jul;124(8):e193–263. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.14592 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28447403?tool=bestpractice.com
Na DVW tipo 2, embora os níveis de FVW possam aumentar durante a gestação, a atividade funcional raramente entrará no nível normal, sendo necessária a reposição de FVW.[2]Pavord S, Rayment R, Madan B, et al; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of inherited bleeding disorders in pregnancy. Green-top guideline No 71 (joint with UKHCDO). BJOG. 2017 Jul;124(8):e193–263. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.14592 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28447403?tool=bestpractice.com
Na DVW tipo 3 não há aumento do FVW durante a gravidez, e a reposição de FVW é necessária para o parto e outros procedimentos. Geralmente, a reposição durante a gestação não é necessária, a menos que haja sangramento ou algum fator de risco adicional.[2]Pavord S, Rayment R, Madan B, et al; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of inherited bleeding disorders in pregnancy. Green-top guideline No 71 (joint with UKHCDO). BJOG. 2017 Jul;124(8):e193–263. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.14592 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28447403?tool=bestpractice.com
desmopressina
Caso a atividade de fator de von Willebrand (FVW) não volte ao normal e a paciente apresente resposta clínica à desmopressina (tipo 1 e algumas tipo 2), esse tratamento pode ser usado como uma alternativa ao concentrado com fator de von Willebrand (FVW)[2]Pavord S, Rayment R, Madan B, et al; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of inherited bleeding disorders in pregnancy. Green-top guideline No 71 (joint with UKHCDO). BJOG. 2017 Jul;124(8):e193–263. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.14592 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28447403?tool=bestpractice.com É seguro administrar desmopressina durante a gravidez, mas essa substância não deve ser usada na presença de pré-eclâmpsia.
Opções primárias
desmopressina: 0.3 micrograma/kg/dose por via intravenosa/subcutânea 30 minutos antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
ou
desmopressina nasal: <50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas em uma narina 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta; >50 kg de peso corporal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas nas duas narinas 2 horas antes do procedimento, pode ser repetida a cada 12-24 horas de acordo com a resposta
transfusão plaquetária
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A trombocitopenia pode piorar com a gestação, e a transfusão de plaquetas pode ser necessária para o parto.
todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com menorragia crônica ou recorrente
terapia hormonal oral
Usada para tratar a menorragia quando os benefícios do tratamento são superiores aos riscos. Compostos que contêm estrogênio também podem ser eficazes em sangramento gastrointestinal refratário, embora as evidências sejam escassas.
Para menorragia, os contraceptivos de estrogênio/progestogênio e somente de progesterona geralmente diminuem o fluxo sanguíneo menstrual.
terapia antifibrinolítica
Tem sido eficaz no tratamento de menorragia em mulheres sem doenças hemorrágicas. A eficácia do ácido aminocaproico no tratamento de menorragia é presumida com base em estudos que usam ácido tranexâmico; a dose menor pode ser eficaz e mais bem tolerada.
Opções primárias
ácido tranexâmico: adultos: 1 a 1.5 g por via oral duas a três vezes ao dia nos primeiros 2-3 dias da menstruação
ou
ácido aminocaproico: adultos: foram relatadas doses de 2-6 g por via oral a cada 6 horas nos primeiros 5 dias da menstruação; no entanto, consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose
desmopressina
A desmopressina é uma terapia alternativa para menorragia para pacientes que não respondem ou não toleram outras medidas. Para terapia domiciliar, ela é administrada principalmente como pulverizador intranasal. Ocasionalmente, pacientes não respondem à terapia intranasal, mas respondem à desmopressina subcutânea, que também pode ser autoadministrada em casa.
Relatos de casos indicam que a desmopressina é segura e eficaz na gestação.[26]Trigg DE, Stergiotou I, Peitsidis P, et al. A systematic review: the use of desmopressin for treatment and prophylaxis of bleeding disorders in pregnancy. Haemophilia. 2012;18:25-33. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2516.2011.02573.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624012?tool=bestpractice.com
Opções primárias
desmopressina nasal: (1.5 mg/mL) 150 microgramas nas duas narinas uma ou duas vezes ao dia nos primeiros 1-2 dias de sangramento
ou
desmopressina: 0.3 micrograma/kg/dose por via subcutânea administrada no início do sangramento, pode ser repetida a cada 12 horas de acordo com a resposta; máximo de 3 doses
Dispositivo intrauterino
Embora evidências em mulheres com DVW sejam raras, demonstrou-se que o dispositivo intrauterino com liberação de progestogênio é eficaz no tratamento de menorragia em mulheres sem doenças hemorrágicas.
Opções primárias
dispositivo intrauterino de levonorgestrel: 52 mg/dispositivo a cada 5 anos
Todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com sangramento crônico ou recorrente ou com menorragia refratária ao tratamento
profilaxia usando concentrado com fator de von Willebrand (FVW)
Evita sangramento em pacientes que já apresentaram sangramento recorrente.
Pacientes e/ou membros da família podem ser instruídos a fazer infusão doméstica. Pacientes com DVW tipo 3 ocasionalmente podem desenvolver anticorpos para fator de von Willebrand (FVW) após tratamento com FVW.
Os concentrados com fator de von Willebrand (FVW) podem diferir na quantidade de fator VIII, na razão FVW:fator VIII e na composição multimérica de FVW. Atualmente, a maioria dos produtos disponíveis é derivada de plasma e submetida a tratamento para minimizar o risco de transmissão viral. O FVW recombinante também está disponível.
Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]Coppola A, Franchini M, Makris M, et al. Thrombotic adverse events to coagulation factor concentrates for treatment of patients with haemophilia and von Willebrand disease: a systematic review of prospective studies. Haemophilia.2012 May;18(3):e173-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22335611?tool=bestpractice.com
As gestantes devem receber o mesmo tratamento de não gestantes. Não há dados sobre a administração de ácido tranexâmico em longo prazo durante a gestação, mas sabe-se que ele atravessa a placenta. Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal