Abordagem
História
Pacientes com doença de von Willebrand (DVW) tipo 1 geralmente adquirem hematomas facilmente, têm sangramento excessivo em pequenas feridas e sangramento de mucosa. Sangramento na infância é raro, embora crianças pequenas possam ter hematomas com mais facilidade e problemas de epistaxe (comum principalmente em meninos).[10] Meninas podem ter menorragia no início da menarca. O sangramento excessivo depois de procedimentos, especialmente os que envolvem membranas mucosas como tonsilectomia e extração de dentes do siso, é comum nos dois sexos.[11] No entanto, pacientes com doença tipo 1 podem não sangrar com todos os procedimentos, e a história familiar pode variar.
Em pacientes com DVW tipo 2 ou tipo 3, os sintomas de sangramento podem começar em uma idade menor que o tipo 1 e geralmente são mais graves. Pacientes com doença tipo 2A, 2B ou 2M geralmente têm história familiar clara de hereditariedade no padrão autossômico dominante. No entanto, pacientes com DVW tipo 3 geralmente têm pais assintomáticos.
Pacientes com menorragia, epistaxe crônica ou sangramento gastrointestinal podem ter histórias compatíveis com anemia, devido a sangramento contínuo e deficiência de ferro.
Publicou-se um escore de sangramento validado, útil para determinar a probabilidade de uma doença hemorrágica subjacente.[12] Ele atribui um escore (de -1 a +4) para 12 sintomas de sangramento. Teoricamente, o escore global pode variar de -3 (para ausência de sintoma de sangramento espontâneo e ausência de sangramento após cirurgia, extração de dentes e parto) a +45 para sangramento importante para todos os sintomas. Algumas revisões não incluem escores negativos. ISTH/SSC: bleeding assessment tool Opens in new window
Exame físico
O exame físico pode estar normal. Pode haver sinais de anemia como conjuntiva pálida. Hematomas são achados inespecíficos, mas hematomas muito grandes ou aqueles encontrados no tronco podem ser mais significativos. Evidência de sangramento nas articulações pode ser observada nos raros pacientes com fator VIII significativamente reduzido.
Avaliação laboratorial
O rastreamento laboratorial inicial de pacientes com sintomas de um doença hemorrágica deve começar com tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e hemograma completo. O hemograma completo avalia anemia e trombocitopenia. Além disso, o nível de fibrinogênio e o tempo de trombina podem ser avaliados opcionalmente.
O tempo de sangramento, usado no passado como um exame de rastreamento para hemostasia dependente de plaquetas, não é sensível nem específico o suficiente para ser útil no diagnóstico de DVW.[13]
Exames mais recentes, principalmente o analisador da função plaquetária (PFA-100), têm melhores características de teste que o tempo de sangramento, mas ainda não são sensíveis o suficiente para excluir todos os casos de DVW.[14] Além disso, um diagnóstico específico não decorre diretamente de um resultado anormal, e será necessário realizar novos testes: antígeno do fator de von Willebrand (FVW), atividade do FVW por cofator de ristocetina e ligação ao colágeno e atividade do fator VIII.[11] Avanços em exames laboratoriais tornaram a avaliação da função do FVW mais complicada e os laboratórios podem aplicar diversos ensaios diferentes.[15]
Nos tipos de DVW 1, 2A, 2B e 2M, os níveis do fator VIII são variavelmente diminuídos, mas não menores que os níveis do antígeno do FVW, a menos que a mutação do tipo 2N também esteja presente. Em DVW tipo 1 leve e nos tipos 2A, B e M, o fator VIII pode não ser suficientemente baixo para resultar em um TTPa prolongado e, assim, um TTPa normal não exclui esses diagnósticos. Em pacientes com resultados anormais, uma análise de multímero do FVW pode ajudar na classificação, especialmente quando a atividade é reduzida em relação ao antígeno. A comparação entre antígeno do fator de von Willebrand (FVW:Ag), atividade do fator de von Willebrand cofator de ristocetina (FVW:CoR) e capacidade de ligação do FVW ao colágeno (FVW:LC) pode fornecer informações semelhantes. Em pacientes com disfunção do FVW (relação atividade/antígeno <0.6), a aglutinação de plaquetas para baixa concentração de ristocetina deve ser medida; no tipo 2B de DVW, a sensibilidade a esse reagente é aumentada. Análise da mutação (sequenciamento do gene), ensaios para anticorpos do FVW e estudos de agregação plaquetária podem ser indicados em alguns pacientes.
Como o FVW varia muito em um mesmo paciente, exames anormais devem ser repetidos e 2 resultados iguais obtidos para um diagnóstico definitivo. Se a história ou o escore de sangramento indicar que uma anormalidade da hemostasia está presente, mas os exames iniciais de DVW forem normais, novas investigações específicas para plaqueta, coagulação ou anormalidades da parede vascular devem ser realizadas. Os testes e diagnósticos realizados durante a gestação não são confiáveis devido ao aumento associado de síntese do FVW.[2]
Algoritmo de diagnóstico
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de diagnóstico para a doença de von Willebrand. TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada; FVIII: fator VIII; TP: tempo de protrombina; RIPA: aglutinação de plaquetas induzida por ristocetina; TT: tempo de trombina; DVW: doença de von Willebrand; FVW:Ag: antígeno do fator de von Willebrand; FVW:RCo: atividade do FVW por cofator de ristocetina; FVW:CB: ligação do fator de Von Willebrand ao colágenoAdaptado de: National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). Von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines; 2008; usado com permissão [Citation ends].
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