Abordagem
Exceto em pacientes com hemorragia espontânea recorrente, quando a terapia profilática pode ter algum benefício, o tratamento da doença de von Willebrand (DVW) é direcionado aos sintomas de sangramento ou para evitar sangramento em cirurgias ou outro procedimento. A abordagem de tratamento varia com o tipo de DVW. Pacientes com hemorragia grave, quando o tipo é desconhecido, devem ser tratados como se tivessem DVW grave (tipo 3) até que mais informações laboratoriais e/ou da história da doença permitam a identificação do tipo específico de DVW. Pacientes com hemorragia grave ativa precisam de ressuscitação conforme apropriado, além de tratamentos específicos para DVW.
Em geral, pacientes com doença tipo 1 submetidos a procedimentos complexos ou que têm sintomas de sangramento que não respondem à terapia e pacientes com doença tipo 2 ou 3 devem ser tratados por (ou ter o apoio de) um hematologista com experiência no tratamento de pacientes com doenças hemorrágicas.
As terapias padrão para DVW podem ser ineficazes para síndrome de von Willebrand adquirida, e devem-se procurar recomendações de especialistas ao tratar esses pacientes.
DVW tipo 1
Todos os pacientes com DVW tipo 1 devem ser examinados para verificar se respondem à desmopressina, a menos que seu uso seja contraindicado (por exemplo, pacientes com aterosclerose, insuficiência cardíaca ou outras condições tratadas com diuréticos, polidipsia psicogênica e polidipsia em dependência alcoólica). Portanto, ela geralmente é evitada em pacientes mais velhos e crianças pequenas (<2 anos) para quem a hiponatremia é um perigo específico. O uso em crianças é possível com monitoramento cuidadoso. O uso de desmopressina resulta na liberação de fator de von Willebrand (FVW) e do fator VIII das reservas endoteliais.[3] Os pacientes devem ter um aumento de pelo menos 3 a 5 vezes no fator VIII e no FVW em 30 minutos a 1 hora após a administração intravenosa ou subcutânea e 1 hora depois da administração intranasal, com os valores resultantes dentro do intervalo normal. Alguns pacientes com DVW tipo 1 têm depuração acelerada de FVW e, assim, uma mensuração de queda também deve ser obtida 4 a 6 horas depois da administração. Pacientes com "FVW baixo" que apresentam história de sangramento podem responder bem à desmopressina, embora a deficiência de FVW não seja a causa primária de sangramento.
Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos onde qualquer aumento no sangramento é arriscado, como um procedimento neurocirúrgico e/ou quando níveis constantes de FVW são necessários por vários dias, um concentrado com FVW deve ser usado. A terapia antifibrinolítica (ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico) pode ser usada para profilaxia ou tratamento, em conjunto com desmopressina ou concentrado de fator, conforme a necessidade para procedimentos que envolvem membranas mucosas (ou seja, trato gastrointestinal [GI], boca ou trato geniturinário). Em pacientes que não respondem à desmopressina, ou que têm contraindicações para sua utilização, FVW e/ou terapia antifibrinolítica podem ser usados antes de procedimentos que envolvam membranas mucosas e não mucosas.
Gestação
Durante a gravidez, as pacientes com DVW tipo 1, sobretudo se for leve, podem apresentar um aumento considerável nos níveis de FVW. Isso pode resultar em níveis de FVW normais no momento do parto; nesse caso, não é necessário realizar nenhum tratamento nem adotar nenhuma medida especial. Caso a atividade do FVW não volte ao normal, como em outras circunstâncias, deve-se usar desmopressina ou um concentrado com fator de von Willebrand (FVW).[2] É seguro administrar desmopressina durante a gravidez, mas essa substância não deve ser usada na presença de pré-eclâmpsia.
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
DVW tipo 2
Alguns pacientes com DVW tipos 2A e 2M podem ter uma resposta à desmopressina, permitindo sua utilização para pequenos procedimentos, especialmente em combinação com a terapia antifibrinolítica. A resposta desses pacientes deve ser avaliada >1 semana antes de qualquer tratamento planejado.[3]
A desmopressina geralmente é ineficaz no tipo 2B (embora sua utilização nesse cenário tenha sido relatada) e pode piorar a trombocitopenia. A desmopressina é ineficaz no tipo 2N, pois resulta na liberação de uma proteína com defeito, embora o pequeno aumento no fator VIII às vezes possa ser benéfico. Nesses pacientes, concentrados com FVW podem ser usados para sangramento em membranas não mucosas.
O sangramento de membrana mucosa (isto é, trato gastrointestinal, boca ou trato geniturinário) pode responder à terapia antifibrinolítica. A maioria dos procedimentos cirúrgicos e o sangramento refratário à terapia antifibrinolítica requer concentrados com FVW.[3][20][21] Pacientes com DVW tipo 2B raramente precisam de transfusão de plaquetas.
Gestação
Embora os níveis de FVW possam aumentar durante a gestação, a atividade funcional na DVW tipo 2 raramente entrará no nível normal, sendo necessária a reposição de FVW.[2]
Caso a atividade de FVW não volte ao normal e a paciente apresente resposta clínica à desmopressina, esse tratamento pode ser usado como uma alternativa ao concentrado com fator de von Willebrand (FVW)[2]É seguro administrar desmopressina durante a gravidez, mas essa substância não deve ser usada na presença de pré-eclâmpsia.
Na DVW tipo 2B, a trombocitopenia pode piorar com a gestação, e o concentrado do fator e transfusão de plaquetas são necessários para o parto.
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
DVW tipo 3
Pacientes com DVW tipo 3 precisam de tratamento com concentrados de FVW.[3][20] Exceto em uma emergência, o crioprecipitado deve ser evitado devido à ausência de inativação viral. Na maioria dos países, um concentrado com FVW inativado de forma viral está disponível.
A maioria dos concentrados com fator de von Willebrand (FVW) contém FVW e fator VIII e, portanto, são eficazes imediatamente. Em pacientes que recebem apenas FVW, os níveis endógenos do fator VIII levam aproximadamente 6 a 8 horas para atingir níveis hemostáticos.[3] Portanto, uma dose de ataque inicial de fator VIII deve ser administrada quando o sangramento é tratado com concentrado com fator de von Willebrand (FVW) de plasma de alta pureza ou recombinante.
Para cirurgia eletiva, o tratamento com concentrado de FVW de alta pureza deve começar pelo menos 8 horas antes da cirurgia planejada. A terapia antifibrinolítica é um tratamento útil isoladamente ou como terapia adjuvante para sangramento de mucosa (isto é, envolvendo o trato gastrointestinal, a boca ou o trato geniturinário) ou procedimentos, embora os pacientes com DVW tipo 3 provavelmente precisem de concentrados de fator para os episódios de sangramento em decorrência de seu fenótipo de sangramento mais grave. A transfusão de plaquetas pode ser útil em pacientes raros com sangramento contínuo apesar do tratamento com concentrados com FVW.[20]
Gestação
Na DVW tipo 3 não há aumento do FVW durante a gravidez, e a reposição de FVW é necessária para o parto e outros procedimentos. Geralmente, a reposição durante a gestação não é necessária, a menos que haja sangramento ou algum fator de risco adicional.[2]
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área.
Todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com menorragia crônica ou recorrente
Terapia hormonal pode ser usada para tratar menorragia quando os benefícios do tratamento são superiores aos riscos. Compostos que contêm estrogênio também podem ser eficazes em sangramento gastrointestinal refratário, embora as evidências sejam anedóticas. Para menorragia, os contraceptivos de estrogênio/progestogênio e somente de progesterona geralmente diminuem o fluxo sanguíneo menstrual.[18][22]
Documentou-se a eficácia da terapia antifibrinolítica no tratamento de menorragia em mulheres sem doenças hemorrágicas. A eficácia do ácido aminocaproico no tratamento de menorragia é presumida com base em estudos que usam ácido tranexâmico; a dose menor pode ser eficaz e mais bem tolerada.[17]
A desmopressina constitui uma terapia alternativa para menorragia em pacientes que não respondem ou não toleram outras medidas, mas evidências quanto ao benefício são inconclusivas[23][24] Embora evidências em mulheres com DVW sejam raras, demonstrou-se que o DIU com liberação de progestogênio é eficaz no tratamento de menorragia em mulheres sem doenças hemorrágicas.
Todos os tipos de doença de von Willebrand (DVW) com sangramento crônico ou recorrente ou com menorragia refratária ao tratamento
O concentrado com FVW profilático tem sido usado para impedir o sangramento em pacientes que tiveram sangramento recorrente. Pacientes e/ou membros da família podem ser instruídos a fazer infusão doméstica. Pacientes com DVW tipo 3 ocasionalmente podem desenvolver anticorpos para FVW após tratamento com FVW. Os níveis de FVW e fator VIII devem ser monitorados caso o concentrado com FVW seja administrado várias vezes. A dosagem deve ser ajustada para que os níveis de fator VIII não sejam significativamente elevados, devido a um risco potencial de trombose.[25]
Os cuidados pré-natais devem ser prestados em um centro especializado, por uma equipe multidisciplinar, incluindo hematologistas e obstetras com experiência nessa área. O concentrado com fator de von Willebrand (FVW) é o tratamento de primeira escolha para o sangramento recorrente. Não há dados sobre a administração de ácido tranexâmico em longo prazo durante a gestação, mas sabe-se que ele atravessa a placenta.
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