Abordagem
O objetivo primário do tratamento é suprimir e normalizar os níveis de prolactina, restaurando, assim, a ovulação nas mulheres e normalizando a testosterona e a função sexual nos homens.
Além disso, os pacientes com macroprolactinomas são tratados para reduzir o tamanho do tumor e os efeitos da massa, principalmente os defeitos visuais. A galactorreia intolerável também requer tratamento ativo.
Mulheres com microprolactinomas, galactorreia leve e ciclos menstruais normais podem ser monitoradas e não tratadas.
Tratamento com agonistas dopaminérgicos
O tratamento clínico com agonistas dopaminérgicos é o tratamento primário para micro e macroprolactinomas em homens e mulheres.[11][13] Agonistas dopaminérgicos são inibidores potentes da secreção e síntese de prolactina. Esses agentes reduzem o volume das células lactotrofas, reduzindo, assim, o tamanho do microprolactinoma e do macroprolactinoma. Esse tratamento contínuo vai normalizar a prolactina em aproximadamente 90% dos pacientes, restaurar a função gonadal, a libido e a fertilidade e reduzir o tumor.[11] A galactorreia deve desaparecer.
A cabergolina é o agonista dopaminérgico de primeira linha recomendada devido à sua maior eficácia para normalizar a prolactina sérica e reduzir o tamanho do tumor, e por apresentar melhor tolerabilidade e um esquema de dosagem mais conveniente.[11][13] O tratamento geralmente começa com doses baixas para evitar efeitos adversos e prossegue com um escalonamento de dose gradual durante os primeiros meses para alcançar o controle da hiperprolactinemia e a redução do tumor. Quando isso for alcançado e a prolactina estiver controlada e estável durante 1-2 anos, a dose do agonista dopaminérgico poderá ser gradualmente reduzida, desde que mantenha os níveis de prolactina normais e controle o tamanho do tumor.
Mulheres com microprolactinomas e amenorreia ou irregularidades menstruais, que não desejem engravidar, podem receber tratamento com estrogênio/progesterona em vez de agonista dopaminérgico.[11] Além de proporcionar a contracepção, esse tratamento irá recuperar a regularidade menstrual. O tratamento com estrogênio/progesterona oral não parece promover o crescimento de microprolactinomas.[11]
Como os agonistas dopaminérgicos bromocriptina e cabergolina reduzem os níveis de prolactina e promovem o retorno do ciclo menstrual regular e da ovulação, as mulheres poderão engravidar enquanto estiverem tomando esses medicamentos. Eles são geralmente descontinuados assim que a gravidez for confirmada.[11] Nos pacientes com macroprolactinomas grandes, principalmente os adjacentes ao quiasma óptico, os agonistas dopaminérgicos poderão ser mantidos durante a gestação.[14][15] Devido ao seu uso mais disseminado, as mulheres têm maior probabilidade de estar recebendo cabergolina em vez de bromocriptina para o tratamento do prolactinoma no momento da concepção. A cabergolina foi introduzida há menos tempo que a bromocriptina e, por isso, há menos dados de segurança em relação à exposição da mãe e do feto à cabergolina em comparação à bromocriptina. No entanto, uma pesquisa observacional não encontrou aumento de abortos espontâneos ou malformações fetais associados à exposição à cabergolina no início da gestação.[16] A bromocriptina é um agonista dopaminérgico alternativo que pode ser usado para essa indicação.
Mulheres menopausadas com microadenoma ou massa hipofisária não detectável geralmente não requerem tratamento. A galactorreia geralmente melhora quando o estrogênio endógeno diminui após a menopausa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) com gadolínio (corte coronal) mostrando um macroprolactinoma hipofisário de 40 mm em um homem de 41 anos antes (A) e depois (B) de um tratamento de 2 meses com cabergolinaDo acervo de Dr. Ilan Shimon [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) com gadolínio (corte sagital) mostrando um macroprolactinoma hipofisário de 40 mm em um homem de 41 anos antes (A) e depois (B) de um tratamento de 2 meses com cabergolinaDo acervo de Dr. Ilan Shimon [Citation ends].
Resistência e intolerância ao agonista dopaminérgico
Pacientes nos quais a prolactina não se normaliza nas doses máximas toleradas dos agonistas dopaminérgicos, ou nos quais o tamanho do tumor não é reduzido em 50%, são considerados resistentes ao agonista dopaminérgico.[13] A resistência à cabergolina ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com microprolactinoma e em 15% a 20% dos pacientes com macroprolactinoma.[17]
Pacientes resistentes ou intolerantes aos agonistas dopaminérgicos devem ser encaminhados para uma cirurgia transesfenoidal em centros com neurocirurgiões experientes para ressecção do prolactinoma.[11][18] A cirurgia vai melhorar a função visual imediatamente na maioria dos casos de macroprolactinomas comprimindo o trato óptico. A cirurgia transesfenoidal pode ser complicada, principalmente, em casos de macroadenomas grandes e invasivos, e pode resultar na disfunção da adeno-hipófise e/ou diabetes insípido, exigindo reposição hormonal permanente.
Prolactinomas malignos exibindo disseminação metastática dentro ou fora do sistema nervoso central são raros. A radioterapia é raramente usada e é reservada para prolactinomas resistentes ao agonista dopaminérgico ou malignos.[11]
Agonistas dopaminérgicos e valvopatia cardíaca
Relatos de associação entre altas doses de cabergolina usadas no tratamento para doença de Parkinson e valvulopatia cardíaca levaram a uma preocupação quanto à segurança do tratamento com cabergolina em pacientes com prolactinomas.[19] No entanto, pacientes recebendo cabergolina para hiperprolactinemia são tipicamente mais jovens, do sexo feminino e recebem doses muito menores que as usadas na doença de Parkinson. As evidências não dão suporte a uma associação significativa entre o tratamento com cabergolina para prolactinomas e valvopatia cardíaca.[20] As recomendações referentes ao momento e a frequência do rastreamento para valvopatia cardíaca em pacientes tratados com cabergolina para hiperprolactinemia variam.[21][22] Os pacientes devem receber a menor dose efetiva de cabergolina durante o menor período de tempo. A vigilância ecocardiográfica poderá ser realizada em pacientes suscetíveis de receber doses moderadas ou altas de cabergolina durante um tempo considerável.[22][23]
Agonistas dopaminérgicos e efeitos adversos psiquiátricos
Embora os agonistas dopaminérgicos sejam bem tolerados pela maioria dos pacientes para o tratamento do prolactinoma, um pequeno número de pacientes pode desenvolver transtornos psiquiátricos, inclusive transtorno do controle de impulsos.[14] São necessários estudos adicionais para esclarecer os fatores de risco específicos para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos com agonistas dopaminérgicos, mas, atualmente, os médicos são orientados a monitorar rigorosamente transtornos de humor e o desenvolvimento de transtorno do controle de impulsos. Para pacientes com transtornos psiquiátricos preexistentes, os agonistas dopaminérgicos devem ser usados com precaução no tratamento do prolactinoma, e deve-se considerar opções de tratamento alternativas, como cirurgia transesfenoidal.
Supressão do agonista dopaminérgico
Considerando-se a preocupação com a associação do uso prolongado de agonistas dopaminérgicos com valvopatias cardíacas, um teste de supressão do medicamento foi enfatizado em certos pacientes com prolactinoma para minimizar a exposição.[24] Uma tentativa de supressão do agonista dopaminérgico tem maior probabilidade de ser bem-sucedida se realizada em pacientes em quem houve a restauração da prolactina sérica normal, redução significativa no tamanho do tumor na ressonância nuclear magnética, dosagem baixa de manutenção dos agonistas dopaminérgicos e duração do tratamento de pelo menos 2 anos.[11][25] A remissão da hiperprolactinemia em pacientes com prolactinoma após a supressão do agonista dopaminérgico varia entre os estudos, com maior taxa de sucesso em microprolactinomas (aproximadamente 40%) que em macroprolactinomas (aproximadamente 30%).[25] Como aproximadamente um terço dos pacientes pode desenvolver hipogonadismo secundário após a recorrência da hiperprolactinemia, é recomendado o monitoramento regular da prolactina sérica no primeiro ano após a supressão do medicamento, com ressonância nuclear magnética (RNM) da hipófise, se a hiperprolactinemia apresentar recidiva.[11]
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