Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda

1ª linha – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
1ª linha – 

analgesia

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – pílula contraceptiva oral (PCO) combinada

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
1ª linha – 

pílula contraceptiva oral (PCO) combinada

As PCOs suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e a subsequente secreção de estrogênio/progesterona, induzindo desse modo a atrofia dos implantes ectópicos.

Se a dor estiver estritamente relacionada ao ciclo menstrual, o uso contínuo da PCO poderá ser recomendado já que as mulheres poderão tornar-se amenorreicas e ter menos dor cíclica.[65] As mulheres devem ser informadas de que a ocorrência irregular de manchas é comum com o uso contínuo.

Os efeitos colaterais são geralmente leves e por um período limitado. Eventos adversos cardiovasculares com risco de vida estão mais propensos a ocorrer em mulheres com mais de 35 anos de idade, fumantes compulsivas, portadoras de trombofilia adquirida/hereditária ou que tenham sofrido um evento cardiovascular anterior. Portanto, as PCOs não são recomendadas para essas mulheres.

Há um crescente debate sobre o uso de PCOs como terapia de primeira linha por causa da preocupação com os efeitos colaterais estrogênicos e a progressão da doença em estágio mais avançado.

Consulte a bula do produto para obter orientações sobre a posologia de preparações individuais.

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser usado em combinação com uma pílula contraceptiva oral.

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – progestogênio

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
1ª linha – 

progestogênio

A progesterona induz a decidualização e eventual atrofia de implantes. Determinadas formulações também suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, resultando na diminuição da estimulação dos implantes por hormônios esteroidais. Muitas dessas mulheres se tornarão amenorreicas.[60] A administração contínua reduz significativamente a dor, ao passo que a prescrição de um esquema somente na fase lútea não é eficaz.

O DIU com levonorgestrel é aprovado para uso de longo prazo, sendo cada dispositivo aprovado por até 5 a 6 anos de uso antes da troca. O dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel reduz significativamente a dor pélvica (até 6 meses de tratamento) e a recorrência de períodos menstruais dolorosos após a cirurgia. Esse efeito é mais dramático em mulheres com doença em estágio avançado.[61] Os níveis de progesterona sérica permanecem baixos, permitindo que o dispositivo proporcione uma terapia efetiva, sem promover um estado hipoestrogênico. O implante subdérmico liberador de etonogestrel também pode ser considerado para terapia em longo prazo, pois dura 3 anos.[75]

Dienogeste, uma progestina oral, reduz os implantes endometrióticos ao mesmo tempo que oferece alívio sintomático similar aos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), com melhores escores de qualidade de vida.[76] Podem ser necessários três a 4 meses de tratamento para observar o efeito completo. Não está disponível atualmente nos EUA e em alguns outros países, exceto em combinação com valerato de estradiol. No entanto, às vezes essa combinação é usada off-label para endometriose.

Os eventos adversos graves que ocorrem com os progestogênios incluem a diminuição da densidade mineral óssea, sobretudo com o uso prolongado. Esse efeito pode ser mais acentuado em adolescentes, quando a taxa de mineralização óssea atinge a intensidade máxima. A forma subcutânea do acetato de medroxiprogesterona e o DIU com levonorgestrel podem reduzir esse risco.[54][74] O DIU com levonorgestrel deve ser colocado durante a fase proliferativa do ciclo menstrual. Outros efeitos colaterais incômodos são ganho de peso, sangramento uterino irregular e alterações de humor.

O uso de medroxiprogesterona deve ser cauteloso. As doses de formulações subcutânea e intramuscular são diferentes.

Opções primárias

medroxiprogesterona: 150 mg por via intramuscular a cada 3 meses; 104 mg por via subcutânea a cada 3 meses

ou

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: 52 mg/unidade a cada 5 anos

ou

implante subdérmico de etonogestrel: 68 mg/unidade a cada 3 anos

ou

valerato/dienogeste de estradiol: 1 comprimido uma vez ao dia, de acordo com a bula do produto

ou

dienogeste: 2 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
2ª linha – 

antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

O elagolix é um antagonista do GnRH oral não peptídeo que produz supressão da atividade ovariana de maneira dose-dependente.[77] Nos EUA, ele é licenciado para o tratamento de dor moderada a grave relacionada à endometriose.

Dois ensaios de fase 3 controlados por placebo de 6 meses de duração relataram reduções importantes na dismenorreia e na dor pélvica de natureza não menstrual entre as mulheres com dor associada à endometriose que foram randomizadas para o elagolix.[78]

Os efeitos colaterais hipoestrogênicos foram similares aos dos agonistas de GnRH injetáveis e incluíram fogacho, aumento dos lipídios séricos e redução da densidade mineral óssea.[78]

A duração máxima recomendada do uso de elagolix é 6 a 24 meses (dependendo da dose) para reduzir a extensão da perda óssea.

Uma dose inicial mais baixa e um ciclo de tratamento mais longo (até 24 meses) são recomendados em mulheres sem dispareunia coexistente. Uma dose inicial mais alta pode ser considerada em mulheres com dispareunia coexistente; no entanto, mulheres com uma dose mais alta devem receber um ciclo de tratamento mais curto (até 6 meses). A dose deve ser ajustada para o menor valor efetivo guiada pela gravidade dos sintomas.

O elagolix é contraindicado para mulheres com comprometimento hepático grave. Mulheres com comprometimento hepático moderado só devem receber a dose mais baixa por até 6 meses. Mulheres com comprometimento leve não necessitam de nenhuma modificação no esquema de dosagem recomendado.

O relugolix, outro antagonista de GnRH, está disponível em combinação com estradiol e noretisterona, os quais se acredita reduzirem os efeitos adversos hipoestrogênicos.[79]​ Nos EUA, é aprovado para o tratamento da dor moderada a grave relacionada à endometriose.

Em dois estudos de fase 3 com duração de 6 meses, um número significativamente maior de mulheres que receberam a terapia combinada com relugolix apresentaram melhoras na dismenorreia e na dor pélvica de natureza não menstrual, em comparação com aquelas que receberam placebo.[79]​ A perda percentual média dos quadrados mínimos na coluna lombar e na densidade mineral óssea total do quadril foi inferior a 1% após 24 semanas. Cefaleia, nasofaringite e fogachos foram os efeitos adversos mais comuns.[79]

A duração máxima recomendada do tratamento para a terapia combinada com relugolix é de 24 meses devido ao risco de perda óssea continuada.

O relugolix/estradiol/noretisterona é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática de qualquer gravidade.

Opções primárias

elagolix: 150 mg por via oral uma vez ao dia por até 24 meses; mulheres com dispareunia: considerar a iniciação do tratamento à dose mais alta de 200 mg duas vezes ao dia por até 6 meses; comprometimento hepático moderado: 150 mg uma vez ao dia por até 6 meses

ou

relugolix/estradiol/acetato de noretisterona: 40 mg (relugolix)/1 mg (estradiol)/0.5 mg (noretisterona) por via oral uma vez ao dia por até 24 meses

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – laparoscopia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

laparoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O momento certo para oferecer a cirurgia é questionável, e a opinião varia entre os especialistas. Geralmente, é determinado pelo médico e a mulher de maneira individualizada. Os sintomas, preferências e prioridades da paciente em relação à dor e à fertilidade são elementos que devem ser considerados.[35]​ Os efeitos colaterais da terapia hormonal podem influenciar na decisão de prosseguir para a cirurgia. Por exemplo, os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina e os progestogênios não são as opções ideais para as adolescentes por causa do possível impacto sobre a densidade mineral óssea em um ponto tão crítico do desenvolvimento. Portanto, a laparoscopia pode ser preferencial. Além disso, os progestogênios e androgênios têm efeitos colaterais incômodos que podem resultar em uma preferência pela cirurgia.

O manejo cirúrgico conservador com excisão laparoscópica ou ablação dos implantes visíveis oferece um tratamento eficaz das queixas relacionadas à dor.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: imagem laparoscópica de nódulo endometrióticoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@ec1c032 A laparoscopia de diagnóstico isoladamente pode gerar resposta terapêutica em até 30% das mulheres.[97] Vários estudos estabeleceram uma clara relação entre a intervenção cirúrgica e a redução da dor em mulheres com endometriose.

Pode ocorrer lesão no reto, na bexiga e no ureter por causa das alterações na anatomia normal. Esses riscos devem ser discutidos antes da cirurgia. A preparação do intestino facilita esses procedimentos difíceis e deve ser realizada em todas as mulheres submetidas à laparoscopia operatória.

A apendicectomia deve ser considerada em mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica por suspeita de endometriose, caso haja queixa de dor do lado direito e apêndice de aparência anormal. Até 50% dos espécimes do apêndice apresentarão patologia anormal, mas o efeito sobre a dor e os desfechos adversos futuros são difíceis de avaliar.[100]

2ª linha – agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
2ª linha – 

agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Induzem rapidamente a um estado hipoestrogênico por down-regulação (down-regulation) do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Um aumento inicial nas gonadotrofinas e no estrogênio (pico) ocorre após a administração, mas a exposição crônica fornece a resposta desejada.

Aproximadamente 85% das mulheres com endometriose confirmada terão uma redução significativa nas queixas de dores.[81] O uso empírico em mulheres com dor pélvica crônica pode também ser considerado, independentemente do diagnóstico.[82] Uma revisão sistemática não encontrou nenhuma diferença no efeito terapêutico positivo de agonistas do GnRH quando comparados a outros esquemas hormonais.[63] Entretanto, os resultados de um estudo sugerem que os agonistas do GnRH têm uma eficácia semelhante à das pílulas contraceptivas orais contínuas no tratamento da dor associada à endometriose.[85]

A exposição prolongada (>6 meses) pode levar a uma diminuição irreversível da densidade mineral óssea (DMO).[114] Os agonistas do GnRH podem não ser uma escolha ideal para adolescentes por causa do possível impacto sobre a DMO em um ponto tão crítico do desenvolvimento. Para reduzir os sintomas da menopausa e os efeitos sobre a DMO, sem diminuir a eficácia do alívio da dor, os agonistas do GnRH devem ser administrados com a terapia hormonal add-back (por exemplo, noretisterona ou estrogênios conjugados associados a medroxiprogesterona), a qual deve ser oferecida a partir do início do tratamento. As formas não hormonais de terapia add-back para aliviar os sintomas vasomotores incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina e vários remédios fitoterápicos.

Os agonistas GnRH não têm os efeitos colaterais incômodos dos progestogênios (ganho de peso, sangramento uterino irregular, alterações de humor) e dos androgênios (escurecimento do cabelo facial, acne, pele oleosa, engrossamento da voz e queda de cabelo de padrão masculino) e são, portanto, geralmente recomendados antes de iniciar essas outras terapias hormonais. No entanto, são tipicamente menos bem tolerados que os progestogênios.

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês; ou 11.25 mg por via intramuscular a cada 3 meses

ou

nafarrelina: 200 microgramas (1 aplicação) em uma narina pela manhã e 200 microgramas (1 aplicação) na outra narina no fim do dia; iniciar entre os dias 2-4 do ciclo menstrual

ou

gosserrelina: 3.6 mg por via subcutânea a cada 28 dias

--E--

noretisterona: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estrogênios, conjugados/medroxiprogesterona: 0.3 mg/1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – laparoscopia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

laparoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O momento certo para oferecer a cirurgia é questionável, e a opinião varia entre os especialistas. Geralmente, é determinado pelo médico e a mulher de maneira individualizada. Os sintomas, preferências e prioridades da paciente em relação à dor e à fertilidade são elementos que devem ser considerados.[35]​ Os efeitos colaterais da terapia hormonal podem influenciar na decisão de prosseguir com a cirurgia. Por exemplo, os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina e os progestogênios não são as opções ideais para adolescentes por causa do possível impacto sobre a densidade mineral óssea em um ponto tão crítico do desenvolvimento. Portanto, a laparoscopia pode ser preferida. Além disso, os progestogênios e androgênios têm efeitos colaterais incômodos que podem resultar na preferência pela cirurgia.

O manejo cirúrgico conservador com excisão laparoscópica ou ablação dos implantes visíveis oferece um tratamento eficaz das queixas relacionadas à dor.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: imagem laparoscópica de nódulo endometrióticoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7ca02377 A laparoscopia de diagnóstico isoladamente pode gerar resposta terapêutica em até 30% das mulheres.[97] Vários estudos estabeleceram uma clara relação entre a intervenção cirúrgica e a redução da dor em mulheres com endometriose.

Pode ocorrer lesão no reto, na bexiga e no ureter por causa das alterações na anatomia normal. Esses riscos devem ser discutidos antes da cirurgia. A preparação do intestino facilita esses procedimentos difíceis e deve ser realizada em todas as mulheres submetidas à laparoscopia operatória.

A apendicectomia deve ser considerada em mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica por suspeita de endometriose, caso haja queixa de dor do lado direito e apêndice de aparência anormal. Até 50% dos espécimes do apêndice apresentarão patologia anormal, mas o efeito sobre a dor e os desfechos adversos futuros são difíceis de avaliar.[100]

3ª linha – androgênio

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
3ª linha – 

androgênio

Produzem um estado hipoestrogênico por supressão direta do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. O início da amenorreia parece se correlacionar com o efeito terapêutico.

Ensaios clínicos demonstraram que os androgênios (por exemplo, danazol) efetivamente reduzem a dor relacionada à endometriose, quando comparados com o placebo.[62] Eles também podem ser eficazes como adjuntos pós-cirúrgicos. Através de laparoscopia, notou-se melhora nos escores da American Society for Reproductive Medicine com o tratamento.[62] Entretanto, seu uso é limitado pelos efeitos adversos, que incluem o escurecimento do pelo facial, acne, pele oleosa, engrossamento da voz e queda de cabelo de padrão masculino.[62][86] Além disso, relatos relacionaram o danazol ao câncer de ovário.[87]

O programa de dosagem inicial depende da gravidade da doença. A manutenção da dose é alcançada quando as mulheres têm amenorreia ou redução da dor.

Opções primárias

danazol: 200-800 mg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – laparoscopia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

laparoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O momento certo para oferecer a cirurgia é questionável, e a opinião varia entre os especialistas. Geralmente, é determinado pelo médico e a mulher de maneira individualizada. Os sintomas, preferências e prioridades da paciente em relação à dor e à fertilidade são elementos que devem ser considerados.[35]​ Os efeitos colaterais da terapia hormonal podem influenciar na decisão de prosseguir com a cirurgia. Por exemplo, os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina e os progestogênios não são as opções ideais para adolescentes por causa do possível impacto sobre a densidade mineral óssea em um ponto tão crítico do desenvolvimento. Portanto, a laparoscopia pode ser preferida. Além disso, os progestogênios e androgênios têm efeitos colaterais incômodos que podem resultar na preferência pela cirurgia.

O manejo cirúrgico conservador com excisão laparoscópica ou ablação dos implantes visíveis oferece um tratamento eficaz das queixas relacionadas à dor.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: imagem laparoscópica de nódulo endometrióticoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3e5b2df2 A laparoscopia de diagnóstico isoladamente pode gerar resposta terapêutica em até 30% das mulheres.[97] Vários estudos estabeleceram uma clara relação entre a intervenção cirúrgica e a redução da dor em mulheres com endometriose.

Pode ocorrer lesão no reto, na bexiga e no ureter por causa das alterações na anatomia normal. Esses riscos devem ser discutidos antes da cirurgia. A preparação do intestino facilita esses procedimentos difíceis e deve ser realizada em todas as mulheres submetidas à laparoscopia operatória.

A apendicectomia deve ser considerada em mulheres submetidas à cirurgia laparoscópica por suspeita de endometriose, caso haja queixa de dor do lado direito e apêndice de aparência anormal. Até 50% dos espécimes do apêndice apresentarão patologia anormal, mas o efeito sobre a dor e os desfechos adversos futuros são difíceis de avaliar.[100]

4ª linha – histerectomia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
4ª linha – 

histerectomia

Considerada como tratamento definitivo para mulheres sintomáticas que têm dor persistente, apesar das medidas conservadoras, e que não desejam mais ter filhos.

Considerar – salpingo-ooforectomia bilateral e excisão da doença peritoneal visível

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

salpingo-ooforectomia bilateral e excisão da doença peritoneal visível

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para uma melhor chance de cura, devem ser oferecidas histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral e excisão da doença peritoneal visível, com foco na excisão de lesões infiltrativas profundas.[105] O princípio se baseia na remoção de partes comuns da implantação juntamente com a fonte primária de produção do estrogênio endógeno, tendo como foco a excisão de lesões infiltrativas profundas. No entanto, há pouca distinção na literatura que possa confirmar se essa modalidade de tratamento é eficaz especificamente para a dor cíclica.[106]

Considerar – terapia de reposição hormonal (TRH)

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor sem endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

terapia de reposição hormonal (TRH)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição estrogênica é geralmente justificada após a histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral para reduzir os sintomas vasomotores e o risco de perda óssea, principalmente em mulheres na pré-menopausa e menopausadas sintomáticas. A TRH reduz a incidência de fratura e o risco de doença arterial coronariana em mulheres na pré-menopausa que realizaram a menopausa cirúrgica. No entanto, há aumento do risco de câncer de mama, trombose venosa e acidente vascular cerebral (AVC) nas mulheres menopausadas. Portanto, os riscos em comparação com os benefícios da TRH devem ser discutidos com a mulher antes de iniciar o tratamento.

fertilidade imediata não desejada: dor com endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda

1ª linha – cirurgia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor com endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
1ª linha – 

cirurgia

Os endometriomas ovarianos não se resolvem em resposta à supressão hormonal e, se sintomáticos, devem ser tratados cirurgicamente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem laparoscópica de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@179bc207

A excisão radical das áreas afetadas com o restabelecimento da anatomia normal é o método preferido para tratamento de mulheres sintomáticas com a doença peritoneal profunda.[95][96]

O NICE recomenda que o tratamento pré-operatório de 3 meses com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) deve ser considerado como adjuvante à cirurgia para a endometriose profunda que envolver intestino, bexiga ou ureter.[35]

A melhora da dor pode durar até 5 anos após a cirurgia, mas o risco de reintervenção chega a quase 50% em mulheres com doença de grau moderado a grave.[97] Medidas cirúrgicas menos agressivas e idade mais jovem são preditivas de recorrência.[94][98]

Por essa razão, a supressão hormonal prolongada é recomendada após a cirurgia para endometriose.[6]

Considerar – terapia hormonal pós-cirúrgica

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata não desejada: dor com endometrioma ou suspeita de doença grave/profunda
Considerar – 

terapia hormonal pós-cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a cirurgia não resultar na remoção completa dos implantes, a terapia medicamentosa pós-operatória com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, progestogênio ou androgênio poderá ser indicada para aumentar a duração do alívio da dor e a retardar a recorrência dos sintomas. Alguns estudos indicam uma redução na recidiva anatômica e na frequência e intensidade da recorrência de dismenorreia com o uso de pílulas contraceptivas orais pós-operatórias.[66][67][68] Não há evidências suficientes para determinar se a supressão hormonal, antes ou após a cirurgia, está associada a algum benefício significativo em comparação ao tratamento somente com a cirurgia.[90][91][92]

fertilidade imediata desejada

1ª linha – hiperestimulação ovariana controlada

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
1ª linha – 

hiperestimulação ovariana controlada

Pode ser realizada com medicamentos para a indução da ovulação, incluindo um modulador seletivo do receptor estrogênico (por exemplo, o clomifeno), um inibidor da aromatase (por exemplo, o letrozol), gonadotrofinas altamente purificadas (também conhecidas como menotrofinas), ou o hormônio folículo-estimulante (FSH) recombinante.

O clomifeno (um antagonista competitivo de estradiol) interrompe o feedback negativo e aumenta a produção de hormônio liberador de gonadotrofina.

O letrozol (um inibidor competitivo reversível da aromatização de testosterona) diminui o estrogênio circulante, afeta o feedback hipotalâmico e induz a maiores níveis de FSH.

A dose inicial típica de qualquer gonadotrofina dependerá da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos.

Esses medicamentos só devem ser utilizados por profissionais de infertilidade experientes por causa do alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana e de gestações múltiplas de ordem superior.

Opções primárias

clomifeno: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias

ou

letrozol: 5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, iniciando no dia 3 do ciclo

Opções secundárias

menotropina: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

alfafolitropina: 75-225 unidades internacionais por via subcutânea uma vez ao dia

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – laparoscopia terapêutica

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
Considerar – 

laparoscopia terapêutica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel da cirurgia é controverso, pois tecnologias de reprodução avançadas tratam com sucesso a infertilidade, apesar da maioria das considerações sobre o estado patológico. No entanto, se mulheres sintomáticas sem endometrioma ou doença grave profunda desejarem a fertilidade, a cirurgia deverá ser oferecida independentemente da idade. Geralmente, mulheres com endometrioma ou doença grave profunda precisam de cirurgia, se houver dor ou endometrioma grande (>3 cm). Mulheres que não obtenham sucesso no tratamento de fertilidade podem recorrer à cirurgia. Há evidências que respaldam os tratamentos de fertilidade logo após a cirurgia corretiva. Uma metanálise de dados de estudos de coorte revelou que mulheres que fizeram cirurgia para endometriose infiltrativa profunda antes da fertilização in vitro tinham 2.2 vezes mais chances de ter um nascimento vivo, em comparação com mulheres não operadas com endometriose infiltrativa profunda submetidas à FIV.[108][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem laparoscópica de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@54479c87[Figure caption and citation for the preceding image starts]: imagem laparoscópica de nódulo endometrióticoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5ae705a4

O risco de insuficiência ovariana (diminuição do número de folículos primordiais) após a excisão de endometriomas é de aproximadamente 2.4%.[94]

2ª linha – fertilização in vitro (FIV)

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
2ª linha – 

fertilização in vitro (FIV)

Embora não exista um consenso entre os especialistas, houve uma mudança recente de paradigma para aquelas mulheres com subfertilidade e endometriose. Muitos concordam que a FIV pode ser uma opção mais viável para mulheres com idade mais avançada e para aquelas com múltiplos fatores que contribuem para a subfertilidade (como a endometriose), quando comparada à cirurgia. Embora a FIV seja cara, pode ser a opção mais viável para as mulheres com endometriose avançada e subfertilidade; no entanto, não há grandes estudos clínicos randomizados e validados. A subfertilidade em caso de endometriose avançada é controversa, mas continua sendo uma opção viável para as mulheres com a doença avançada que são sintomáticas ou que não tiveram sucesso em ciclos de FIV anteriores.[109]

Mulheres subférteis com endometrioma podem mostrar uma diminuição da resposta à estimulação de gonadotrofinas, mas as taxas de sucesso da FIV correspondem àquelas que adiam a cirurgia.[113]

Considerar – analgesia

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
Considerar – 

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em ensaios clínicos, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tratam eficazmente a dismenorreia primária e fornecem analgesia adequada, mas seu uso permanece inconclusivo para a dor associada à endometriose.[57][58]

Parece haver um feedback positivo entre a síntese de PG, a atividade da aromatase e a produção de estrogênio, mediada pela atividade alta e anormal da COX-2 no caso de endometriose.[56] Os implantes superficiais e frequentemente atípicos (observados mais comumente em adolescentes) são produtores ativos de PG.

Uma vez que a endometriose é uma afecção inflamatória crônica, os AINEs podem melhorar os sintomas da dor e a inflamação associada à PG, interrompendo as vias de sinalização mediadas por receptores.

Respostas variáveis podem ser observadas com diferentes medicamentos em cada mulher.

O cetorolaco é indicado somente para dor aguda, moderada a intensa ou durante o período pós-operatório; não usá-lo em afecções crônicas.

Se a principal queixa for dismenorreia, administre preventivamente AINEs orais antes do início da menstruação.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o paracetamol (isolado ou em combinação com um AINE) como analgésico alternativo de primeira linha para mulheres com dor relacionada à endometriose.[35]​

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

celecoxibe: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – laparoscopia terapêutica

Back
CONTÍNUA
|
fertilidade imediata desejada
Considerar – 

laparoscopia terapêutica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel da cirurgia é controverso, pois tecnologias de reprodução avançadas tratam com sucesso a infertilidade, apesar da maioria das considerações sobre o estado patológico. No entanto, se mulheres sintomáticas sem endometrioma ou doença grave profunda desejarem a fertilidade, a cirurgia deverá ser oferecida independentemente da idade. Geralmente, mulheres com endometrioma ou doença grave profunda precisam de cirurgia, se houver dor ou endometrioma grande (>3 cm). Mulheres que não obtenham sucesso no tratamento de fertilidade podem recorrer à cirurgia. Há evidências que respaldam os tratamentos de fertilidade logo após a cirurgia corretiva. Uma metanálise de dados de estudos de coorte revelou que mulheres que fizeram cirurgia para endometriose infiltrativa profunda antes da fertilização in vitro tinham 2.2 vezes mais chances de ter um nascimento vivo, em comparação com mulheres não operadas com endometriose infiltrativa profunda submetidas à FIV.[108][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem laparoscópica de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5f03f35a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: imagem laparoscópica de nódulo endometrióticoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@75a8485a

O risco de insuficiência ovariana (diminuição do número de folículos primordiais) após a excisão de endometriomas é de aproximadamente 2.4%.[94]

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal