Abordagem

Embora nenhum sintoma ou achado seja diagnóstico, a suspeita clínica de endometriose geralmente é suficiente para o diagnóstico presuntivo.[4]

Avaliação clínica

A história de cólicas menstruais dolorosas (dismenorreia), sobretudo se não forem aliviadas pelos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), é bastante sugestiva do diagnóstico.[13] A dismenorreia primária (cólicas menstruais que ocorrem na ausência de patologia pélvica óbvia) é extremamente comum em mulheres mais jovens.[1] No entanto, a dor caracterizada como agravamento progressivo e contínuo é mais característico nas mulheres com endometriose.

As mulheres podem apresentar um espectro de sintomas, inclusive várias queixas geniturinárias (por exemplo, disúria, dor no flanco, hematúria) e gastrointestinais (por exemplo, disquezia, hematoquezia).[17][30] É comum as mulheres também descreverem dispareunia profunda ou dor durante a relação sexual com penetração profunda.[5] O diagnóstico também deve ser considerado em mulheres que apresentam subfertilidade inexplicável.[32]​ A endometriose está presente em até 40% das mulheres que têm subfertilidade inexplicada.[32]​ Fora isso, essas mulheres podem ser assintomáticas.

Várias medidas demográficas e antropométricas, como etnia branca, baixo índice de massa corporal (IMC) e comportamentos sociais (primeiro contato sexual tardio, tabagismo) foram fracamente associadas à endometriose.[11][18]

A depressão e a ansiedade parecem estar associadas à endometriose, especialmente se houver dor crônica.[33][34] Assim, as mulheres com endometriose devem ser avaliadas para transtornos de humor ou de ansiedade comórbidos. É necessária uma abordagem de vários sistemas que considere os pontos de vista físico e psicológico. Consulte Depressão em adultos e Transtorno de ansiedade generalizada.

Pergunte sobre uma possível história familiar de endometriose, bem como se a mulher falta ao trabalho ou à escola por causa de dor debilitante. Ter uma parente de primeiro grau com história de endometriose aumenta a probabilidade de endometriose.[35]​​ O absenteísmo do trabalho ou da escola, juntamente com uma história familiar positiva de endometriose, está fortemente correlacionado com um diagnóstico de endometriose.[36]

Um exame leve e profundo pode ajudar a distinguir a endometriose de outros transtornos de dor na pelve. O exame pélvico de toque simples, seguido por exames bimanuais e retovaginais, podem revelar massa pélvica (endometrioma ovariano), útero fixo e retrovertido ou nodularidade de ligamento uterossacro e sensibilidade.[17] A inspeção e a palpação do abdome também são recomendadas.[17][35]​​ O exame clínico pode ser normal nas mulheres com endometriose.[17][35]​​​ O exame físico deve ser decidido caso a caso, e sob consentimento informado da paciente. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que o exame abdominal ainda seja oferecido (para descartar massas abdominais) se o exame pélvico for rejeitado ou não for adequado.[35]​

Estudos auxiliares

A ultrassonografia transvaginal é a modalidade de imagem preferencial para avaliar a presença de endometriose.[35][37]​​​​​ A ultrassonografia transvaginal pode não detectar a doença em estágio inicial. A sensibilidade e a especificidade para a detecção de endometriomas são de 93% e 96%, respectivamente.[38][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@21a1bc21

A ultrassonografia transvaginal tem alta especificidade, mas sensibilidade limitada, para o diagnóstico de endometriose vaginal, vesical, no paramétrio, no septo retovaginal e no ligamento uterossacral.[39][40][41][42] Para o diagnóstico de endometriose profunda retossigmoide, a especificidade é de 97% e a sensibilidade é de 89%.[43] A ultrassonografia endoscópica retal pode ser considerada em mulheres com suspeita de endometriose pélvica profunda ou envolvimento do cólon/reto, pois pode ajudar a planejar a ressecção cirúrgica.[38]

Pode-se usar o “sinal deslizante” para avaliar a obliteração posterior do fundo de saco. Observa-se um sinal deslizante negativo quando o cólon retossigmoide não desliza suavemente sobre o útero posterior/colo uterino. Um sinal deslizante negativo é sensível e específico para endometriose profunda e obliteração posterior do fundo de saco.[44]

No Reino Unido, o NICE recomenda realizar investigações adicionais e encaminhamento (se necessário) ao mesmo tempo, além de iniciar tratamento farmacológico.[35]​ Isso se dá para reduzir atrasos no diagnóstico.[35]​ Eles recomendam que todas as pacientes com suspeita de endometriose realizem uma ultrassonografia transvaginal (organizado pelo médico de família da paciente), mesmo se o exame físico for normal.[35]​ Caso a ultrassonografia transvaginal não seja adequada ou seja recusada pela paciente, o NICE recomenda que uma ultrassonografia transabdominal da pelve seja considerada.[35]​ Eles observaram que, embora tenha havido menos evidências sobre a abordagem transabdominal em relação à transvaginal, ela ainda foi necessária para oferecer uma opção alternativa em caso de recusa ou inadequação.[35]​ A ultrassonografia transvaginal é usada para:[35]

  • Identificar endometrioma ovariano e endometriose profunda (inclusive envolvendo o intestino, bexiga ou ureter)

  • Identificar ou descartar patologias alternativas

  • Orientar o tratamento e possibilitar o encaminhamento ao serviço adequado. Observe que uma ultrassonografia normal não descarta endometriose, e o encaminhamento ainda pode ser adequado.

A ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser considerada em pacientes selecionados.[17][35]​​ A RNM pode detectar implantes extra-pélvicos e retovaginais. A RNM (ou uma ultrassonografia transvaginal especializada) pode ser usada para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose profunda.[17][35]​​​ O NICE recomenda que esses exames devem ser planejados e interpretados por um profissional com especialização em imagens ginecológicas.[35][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) - nódulos fibróticos envolvendo os ligamentos uterossacros e a parede retalBazot M, et al. Radiology. 2004 Aug;232(2):379-89; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@56a6bf4b

A RNM, ultrassonografia 3D ou histerossalpingografia são ideais para gerar imagens de mulheres com anomalias müllerianas (por exemplo, septo vaginal transverso) ou para identificar qualquer cicatrização desfigurante ou bloqueio tubário que cause a obstrução da via de saída (por exemplo, em mulheres com subfertilidade).

A RNM ou uma ultrassonografia pélvica especializada também podem ser usada antes da laparoscopia operatória nas pacientes com suspeita de endometriose profunda.[35]

Um exame de imagem normal (por exemplo, ultrassonografia, RNM) não descarta endometriose.[35]

Os marcadores sorológicos, como o antígeno do câncer 125 (CA-125), têm falta de especificidade e não demonstraram ser ferramentas de diagnóstico úteis, enquanto os estudos para outros biomarcadores estão em andamento.[45][46]

O NICE recomenda encaminhar as pacientes ao setor de ginecologia para investigações adicionais e tratamento caso apresentem:[35]

  • sintomas de endometriose com impacto prejudicial sobre a funcionalidade diária ou que forem persistentes ou recorrentes

  • sinais pélvicos de endometriose (sem suspeita de endometriose profunda)

  • suspeita ou confirmação de endometrioma, endometriose profunda ou endometriose fora da cavidade pélvica. Essas pacientes devem ser encaminhadas para um serviço especializado em endometriose.

O NICE recomenda encaminhar as pacientes com menos de 18 anos de idade com suspeita ou confirmação de endometriose a um serviço de ginecologia pediátrica e para adolescentes, ou para um serviço especializado em endometriose.[35]

Achados cirúrgicos

A inspeção cirúrgica com confirmação histopatológica continua sendo o teste definitivo para o diagnóstico, embora um resultado histológico negativo não descarte a endometriose, e até 50% das biópsias peritoneais obtidas durante a laparoscopia para dor na pelve não mostram nenhuma evidência da doença.[35][47]​ O uso de imagens pré-operatórias está associado a uma diminuição da morbidade e da mortalidade e pode auxiliar na tomada de decisões pelo paciente, no planejamento cirúrgico e no tratamento.[48]​ A gravidade dos sintomas pode não se correlacionar com a extensão da doença observada em uma inspeção cirúrgica minuciosa. Nem todas as mulheres requerem investigação cirúrgica. No entanto, alguns médicos acham que, se os tratamentos clínicos de primeira linha (pílula contraceptiva oral e AINEs) falharem, ou se os sinais e sintomas forem altamente suspeitos para endometriose à avaliação inicial, proceder com a cirurgia será uma medida inicial adequada. A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada para a suspeita de endometriose, mesmo se outras investigações (por exemplo, imagens) estiverem normais.[35]

A avaliação laparoscópica é a abordagem preferida, dado o tempo de recuperação mais curto em comparação à laparotomia exploratória. O tratamento cirúrgico pode ser realizado simultaneamente (com consentimento prévio da paciente).[35]​

Os achados operatórios variam muito, e as mulheres devem ser classificadas de acordo com a extensão e o tipo de lesão, o tamanho e a profundidade dos implantes peritoneais/ovarianos e a presença e extensão de aderências pélvicas e o grau de obliteração do fundo de saco.[49]

  • O estágio inicial (mínimo a leve) é marcado por implantes peritoneais superficiais que se parecem com vesículas (claras ou vermelhas). Esses implantes podem estar isolados ou dispersos e são mais comuns em adolescentes.

  • A doença moderada é tipicamente caracterizada por múltiplas lesões superficiais ou profundas, com um grau variável de aderências.

  • A doença avançada é caracterizada por múltiplos implantes (profundos e fibróticos), extensão parametrial ou retroperitoneal, endometrioma ovariano, fundo de saco obliterado e aderências pélvicas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem laparoscópica de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2e2a85ee

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