Etiologia
Várias teorias têm sido propostas para explicar os mecanismos subjacentes que permitem o desenvolvimento e a progressão da endometriose, mas nenhuma delas vale para todas as mulheres ou manifestações.
Menstruação retrógrada: representa um portal para o tecido endometrial ganhar exposição a superfícies peritoneais.[19] Apesar de lógico, esse conceito não consegue explicar o baixo índice da doença em comparação a um evento tão comum (90% das mulheres menstruadas apresentarão fluxo retrógrado).[20]
Resposta imune mediada por células deficientes: a reduzida receptividade dos depuradores pelos macrófagos não aderentes ativados (resposta de primeira linha a corpo estranho) está presente em mulheres com endometriose e pode representar um mecanismo ineficaz para desobstruir o efluente menstrual.[21]
Restos müllerianos: a diferenciação de epitélio celômico em glândulas endometriais é um mecanismo possível. Acredita-se que a endometriose documentada em jovens na pré-menarca surge a partir de restos müllerianos, células de origem paramesonéfrica já na pelve, que são estimuladas pela produção de estrogênio depois da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.[22] A doença peritoneal profunda sem implantes superficiais óbvios é sugestiva desse processo, e ela pode explicar os estágios avançados observados em coortes particularmente jovens.
Disseminação vascular e linfática: sugerida pela presença de endometriose pulmonar.
O aumento dos níveis de vários mediadores inflamatórios e angiogênicos foi documentado de forma consistente no líquido peritoneal de mulheres com endometriose.[23][24] Os produtos do estresse oxidativo também contribuem para a reação inflamatória, com formação de radicais livres e por meio de níveis mais baixos de antioxidantes protetores.[25]
As jovens pós-púberes com anomalias müllerianas que obstruem o fluxo de sangue menstrual também estão em risco de desenvolver endometriose.[26] Isso inclui o septo vaginal transverso, útero didelfo (útero duplo) com hemivagina obstruída e hímen não perfurado (não mülleriano).
Observou-se aumento da prevalência de doenças autoimunes em mulheres com endometriose confirmada cirurgicamente.[27]
A predisposição genética para a doença foi bem documentada em estudos de pares de irmãos.[9][8]
A teoria combinada afirma que o mecanismo subjacente da endometriose inclui disseminação vascular/linfática e a diferenciação do epitélio colômico em glândulas endometriais.
Fisiopatologia
Embora a associação entre endometriose grave e subfertilidade pareça lógica (anatomia distorcida, envolvimento significativo das trompas e/ou do ovário devido à cicatrização desfigurante ou produção excessiva de prostaglandina que pode interferir na fertilização ou implantação), o mecanismo de etapas menores não é muito claro. Tem sido postulado que uma resposta imune alterada, influências hormonais e produção de várias citocinas e fatores de crescimento afetam a ovulação, o transporte de oócitos no interior do tubo e a implantação do embrião no útero.[4] Nada disso foi confirmado.
A dor na pelve é uma queixa comum das mulheres com endometriose, mas o grau de envolvimento observado durante a cirurgia nem sempre se correlaciona com a gravidade dos sintomas. A dismenorreia pode ser mais comum na fase inicial da doença uma vez que a produção de prostaglandina pode ser maior dentro destes implantes. Foi sugerido que a dor crônica pode ser em decorrência da fibrose resultante que ocorre com a inflamação de longa duração. A doença profundamente infiltrante e as aderências distorcem a anatomia normal. O que permanece incerto é quais processos etiológicos produzem tais características agressivas; por exemplo, a fase inicial evolui para a fase final, ou os restos müllerianos invadem profundamente o assoalho pélvico desde o ponto de partida inicial? Estímulos nocivos (por exemplo, citocinas) podem irritar os nervos do assoalho pélvico e a musculatura, que também podem contribuir para os sintomas crônicos. Além disso, a doença fibrótica e a doença peritoneal, que estão muitas vezes associadas ao endometrioma ovariano, distorcem a anatomia normal e representam a etiologia provável da dor na pelve.[9] Em cenários menos comuns, as pacientes podem apresentar dor neuropática devida a encarceramento de nervos decorrente da endometriose, muitas vezes envolvendo as raízes nervosas sacrais ou o nervo pudendo. Mesmo quando a endometriose tiver sido documentada cirurgicamente, o médico deve permanecer alerta em relação a outras possíveis causas de dor crônica e nem sempre assumir uma relação causal. As mulheres com endometriose podem demonstrar uma resposta miofascial, assim como uma resposta do sistema nervoso central, aumentadas quando provocadas, contribuindo ativamente para o desenvolvimento das síndromes dolorosas associadas.[28][29]
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