Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada

1ª linha – cuidados de suporte e monitoramento

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AGUDA
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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
1ª linha – 

cuidados de suporte e monitoramento

O paciente deve ser estabilizado rapidamente. É necessário avaliar as vias aéreas, a respiração e a circulação; obter acesso intravenoso; conectar um monitor cardíaco; e obter um eletrocardiograma (ECG) para procurar prolongamento do QRS.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alterações clássicas do eletrocardiograma (ECG)Do acervo de R.S. Hoffman; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@11092729

Hipóxia, acidose e anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas inicialmente.

associado a – descontaminação gastrointestinal

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AGUDA
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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com ingestão dentro de 2 horas
associado a – 

descontaminação gastrointestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo é ligar qualquer medicamento livre no trato gastrointestinal com o carvão ativado antes que ocorra absorção.[28]

Atenção às vias aéreas é fundamental para evitar aspiração. A aspiração pulmonar de carvão ativado pode apresentar risco de vida.

Opções primárias

carvão ativado: 1 g/kg por via oral em dose única, repetir a cada 2-4 horas se necessário

associado a – bicarbonato de sódio

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AGUDA
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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com QRS >100 milissegundos ou potencial hidrogeniônico (pH) <7.45
associado a – 

bicarbonato de sódio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Bolus de bicarbonato de sódio devem ser administrados para estreitar o QRS para <100 milissegundos, visando um pH máximo entre 7.5 e 7.55. Há algum debate sobre se estes bolus iniciais devem ser seguidos por uma infusão contínua ou por bolus adicionais conforme necessários; qualquer que seja o uso, é importante manter o sódio sérico <155 mEq/L e o pH sérico <7.55.[31]​

Duas abordagens que podem ser necessárias para evitar a alcalemia excessiva incluem administrar cloreto de sódio a 3% sem bicarbonato, ou permitir um pequeno grau de hipercapnia permissiva na ventilação mecânica de forma a permitir mais doses de bicarbonato em bolus.

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – bicarbonato de sódio associado a terapia antiarrítmica

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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com arritmias
associado a – 

bicarbonato de sódio associado a terapia antiarrítmica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As principais arritmias ocorrem, em geral, em associação com outras alterações do ECG ou na presença de complicações, como coma, hipotensão ou convulsões. No entanto, também podem ocorrer em pacientes com pequenas anormalidades eletrocardiográficas. Hipóxia, acidose e anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas inicialmente.

O bicarbonato de sódio pode ser eficaz para tratar taquiarritmias e bradiarritmias, mesmo na ausência de acidose metabólica.[21] A incidência de arritmias ventriculares que requerem outro tratamento além da terapia com bicarbonato de sódio é muito baixa. Os medicamentos antiarrítmicos geralmente devem ser evitados, pois podem levar a uma exacerbação.

Deve ser administrado bicarbonato de sódio em bolus visando um pH máximo entre 7.5 e 7.55. Há algum debate sobre se estes bolus iniciais devem ser seguidos por uma infusão contínua ou por bolus adicionais conforme necessários; qualquer que seja o uso, é importante manter o sódio sérico <155 mEq/L e o pH sérico <7.55.[31]​ Procure manter a duração do QRS <100 milissegundos.

Considere o uso de sulfato de magnésio para taquiarritmias que persistem apesar da correção da acidose e da administração de bicarbonato de sódio. Pode-se utilizar infusão de magnésio ou estimulação atrial rápida ("overdrive pacing") para torsades de pointes. Há evidências clínicas limitadas sobre o benefício da lidocaína.[31][39]​​​

Para as bradiarritmias significativas (como Mobitz tipo II ou bloqueio atrioventricular total) sem resposta clínica ao tratamento com bicarbonato de sódio, considere o uso de isoprenalina como medida provisória até que a estimulação por um marca-passo temporário esteja estabelecida. Para as arritmias graves com risco à vida que forem resistentes ao bicarbonato de sódio, considere o uso de emulsão lipídica intravenosa.[40][41][42]

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

sulfato de magnésio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lidocaína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

isoprenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – fluidos intravenosos associados a bicarbonato de sódio

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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com hipotensão
associado a – 

fluidos intravenosos associados a bicarbonato de sódio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intoxicação por ADT pode causar hipotensão arterial grave e refratária, como resultado da contratilidade miocárdica prejudicada, redução de débito cardíaco e diminuição da resistência vascular periférica. O bicarbonato de sódio deve ser usado para reduzir a cardiotoxicidade.

Hipotensão deve ser tratada inicialmente com administração intravenosa de coloides/cristaloides.

O bicarbonato de sódio em bolus intravenoso rápido pode corrigir a acidose e melhorar a contratilidade miocárdica. O risco dessa terapia é tornar o paciente muito alcalótico. Os pacientes que recebem bicarbonato de sódio intravenoso precisam de monitoramento regular do pH e dos eletrólitos. O pH sérico não deve exceder 7.5 a 7.55, e o sódio sérico deve ser <155 mEq/L. A duração do QRS também deve ser mantida <100 milissegundos.

É provável que o monitoramento da pressão venosa central seja necessário nos pacientes cuja pressão arterial não responder à fluidoterapia e ao bicarbonato de sódio intravenosos.

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – vasopressor ou glucagon ou oxigenação por membrana extracorpórea

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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com hipotensão
Considerar – 

vasopressor ou glucagon ou oxigenação por membrana extracorpórea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os vasopressores, como a noradrenalina ou a fenilefrina, só devem ser iniciados em discussão com um toxicologista clínico e um especialista em terapia intensiva.

Altas doses de glucagon ou terlipressina podem ser consideradas, embora as evidências clínicas sejam limitadas.[31][33][34][35][36]​​​

A oxigenação por membrana extracorpórea pode ser considerada para tratar casos graves de hipotensão refratária.[29][30][31]​

Opções primárias

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

injeção de fenilefrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

glucagon: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

terlipressina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – hiperventilação associada a bicarbonato de sódio

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com parada cardíaca
associado a – 

hiperventilação associada a bicarbonato de sódio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A parada cardíaca causada por ADTs deve ser tratada por meio de alcalinização sistêmica com bicarbonato de sódio e hiperventilação.

Os esforços de ressuscitação cardíaca padrão devem ser implementados. As tentativas de reanimação devem prosseguir durante pelo menos 1 hora.

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – bicarbonato de sódio associado a benzodiazepínicos ou barbitúricos ou propofol

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superdosagem de antidepressivo tricíclico (ADT) suspeita ou confirmada
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com convulsões
associado a – 

bicarbonato de sódio associado a benzodiazepínicos ou barbitúricos ou propofol

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora a maioria das convulsões sejam breves e autolimitadas, elas podem causar agravamento da acidose e da cardiotoxicidade. A hipóxia, a acidose e as anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas inicialmente. Bicarbonato de sódio hipertônico em bolus intravenoso rápido deve ser administrado desde que o pH sérico não exceda 7.5 a 7.55. Há algum debate sobre se estes bolus iniciais devem ser seguidos por uma infusão contínua ou por bolus adicionais conforme necessários; qualquer que seja o uso, é importante manter o sódio sérico <155 mEq/L e o pH sérico <7.55.[31]​ Procure manter a duração do QRS <100 milissegundos.[25]

Convulsões persistentes devem ser tratadas com benzodiazepínicos, como diazepam ou lorazepam. A administração de benzodiazepínicos pode causar mais rebaixamento do nível de consciência e depressão respiratória.

Considerar o uso de barbitúricos ou propofol se as convulsões não forem controladas com benzodiazepínicos.

A fenitoína é contraindicada, pois não melhora as convulsões e pode agravar a toxicidade cardíaca.[43]

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

diazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lorazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

fenobarbital: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

propofol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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