Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes

1ª linha – riluzol + cuidados de suporte

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1ª linha – 

riluzol + cuidados de suporte

Todos os pacientes começam a tomar riluzol no momento do diagnóstico.[35][64][65]​​​ O riluzol prolonga a sobrevida em pacientes com ELA, com uma vantagem em potencial em pacientes com início bulbar.[11][64][66]​​​​ O benefício de sobrevida anual com riluzol é de aproximadamente 9%.[11]

Os testes da função hepática e o hemograma completo devem ser monitorados mensalmente durante os primeiros 3 meses e depois a cada 3 meses; a neutropenia também pode ocorrer, mas é rara.[64][67]​​​​ Náusea e letargia são possíveis efeitos adversos.[59]

O cuidado de pacientes com ELA é melhor fornecido em uma clínica multidisciplinar de ELA, com uma equipe composta por um terapeuta respiratório, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional, um nutricionista, um especialista em fala e deglutição, um assistente social e outros especialistas conforme necessário. Essa abordagem permite a otimização do cuidado e tem demonstrado estar associada a melhor sobrevida, menos internações hospitalares, maior uso de equipamentos adaptativos e melhor qualidade de vida.[11][58][59][60]​​[61]

Os pacientes que vivem com ELA devem ser apoiados usando os princípios dos cuidados paliativos e, em particular, o uso de uma abordagem holística para dar suporte aos pacientes e suas famílias durante a evolução de sua doença. Os principais componentes dos cuidados paliativos na ELA são discussões sobre os objetivos dos cuidados, planejamento de diretrizes antecipadas, manejo de sintomas e suporte no final da vida.[11][35]​​[62][63]​​ Existem vários modelos de cuidados paliativos que podem ser seguidos, incluindo a integração dos cuidados paliativos na clínica multidisciplinar de ELA, envolvimento separado de uma equipe especializada em cuidados paliativos, cuidados paliativos domiciliares, cuidados apoiados por telemedicina e cuidados de hospice.

As diretrizes antecipadas e os desejos de cuidados no final da vida devem ser discutidos com o paciente e a família/cuidadores o mais cedo possível, muito antes de os cuidados de hospice serem necessários, e devem ser uma conversa contínua.[36][62][104]​

​A revisão das diretrizes antecipadas deve preceder as discussões sobre o início dos cuidados de hospice e o manejo no final da vida.[11][59][80]​​ O manejo no final da vida deve centrar-se no conforto e na dignidade do paciente.

Opções primárias

riluzole: 50 mg por via oral duas vezes ao dia

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Considerar – edaravone

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edaravone

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A edaravona é aprovada nos EUA e em alguns outros países (mas não na Europa) para o tratamento de ELA. Embora um ensaio clínico randomizado e controlado e de fase 3 não tenha demonstrado um benefício geral da edaravona intravenosa em retardar a progressão da ELA, um benefício foi demonstrado em um subgrupo de pacientes.[68][69]​ O efeito da edaravona na sobrevida não foi avaliado no estudo; uma análise do mundo real relatou que a edaravona intravenosa foi associada a uma sobrevida global prolongada em uma grande coorte americana predominantemente tratada com riluzol.[70]​ Entretanto, um estudo de coorte relatou que, embora a terapia intravenosa com edaravona por aproximadamente 1 ano fosse viável e principalmente bem tolerada, nenhum benefício modificador da doença foi observado em comparação com a terapia padrão isolada (riluzol).[71]​ Pode ser usado em associação com riluzol e fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico.

Opções primárias

edaravone: 60 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 14 dias seguidos por 14 dias de intervalo para o ciclo de tratamento inicial, depois 60 mg uma vez ao dia por 10 dias em um período de 14 dias seguidos por 14 dias de intervalo para os ciclos de tratamento subsequentes; 105 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias seguidos por 14 dias de intervalo para o ciclo inicial de tratamento, depois 105 mg uma vez ao dia por 10 dias em um período de 14 dias seguidos por 14 dias de intervalo para os ciclos de tratamento subsequentes

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Considerar – fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico

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fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico é uma combinação do sal de um ácido graxo aromático e um ácido biliar. O mecanismo de ação em pacientes com ELA não é claro. A combinação foi demonstrada em um ensaio clínico para retardar modestamente a progressão da ELA durante um período de 6 meses em pacientes com ELA definitiva (conforme definido pelos critérios revisados do El Escorial) que tiveram início dos sintomas nos 18 meses anteriores. A magnitude do efeito foi semelhante ao tamanho do efeito de edaravona durante um período de 6 meses.[56]​ Um estudo confirmatório maior com critérios de inclusão expandidos está em andamento, com resultados esperados para 2024. O medicamento combinado recebeu a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2022 e tem aprovação condicional no Canadá, mas ainda não foi aprovado na Europa. Pode ser usado em associação com riluzol e edaravona.

Opções primárias

fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação invasiva crônica ou cuidados paliativos

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com sintomas respiratórios
associado a – 

ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação invasiva crônica ou cuidados paliativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com disfunção respiratória leve ou moderada podem ser totalmente assintomáticos ou podem ter sintomas que são noturnos ou relacionados a exercícios. O monitoramento da função respiratória a cada 3 meses é recomendado, por meio de rastreamento para sintomas subjetivos de insuficiência respiratória e sinais objetivos de insuficiência respiratória.

Os sintomas de insuficiência respiratória podem incluir dispneia com esforço físico ou em repouso, ortopneia, despertares frequentes durante a noite, cefaleia ou confusão no início da manhã (devido à hipercapnia noturna), projeção vocal insuficiente e eficácia da tosse insuficiente.

As opções para monitorar objetivamente a função respiratória incluem capacidade vital forçada (CVF), capacidade vital lenta (CVL) e pressão inspiratória nasal de fungada (SNIF).[11][72]​​ Como a CVF supina está correlacionada com sintomas de hipoventilação noturna, o monitoramento pode ser considerado, juntamente com a CVF ortostática.[65] A SNIF pode ser especialmente útil em pacientes com fraqueza bulbar que podem não ser capazes de formar um fecho completo ao redor do bocal para obter CVF.[73]​ Descobriu-se que a SNIF <40 cm H₂O está relacionada a hipóxia noturna. Ela também demonstrou maior sensibilidade na predição de mortalidade aos 6 meses quando comparada a CVF <50%. Além disso, a oximetria noturna e/ou o estudo do sono podem fornecer dados sobre hipóxia noturna.[65][72]

A VNI é recomendada para pacientes com CVF inferior a 50% a 65% do valor predito, ou SNIF máxima <40 cm H₂O, ou oximetria noturna anormal.[35][36][58]​​[72]​ Diretrizes históricas têm usado um limiar para pacientes assintomáticos de uma CVF <50% do predito para o início da VNI. Recomendações mais recentes de melhores práticas baseadas em opiniões de especialistas sugeriram o início precoce da VNI em pacientes assintomáticos, com um limiar de CVF <65% do predito, devido a evidências sugerindo que o início da VNI a uma CVF em torno de 50% é melhor do que com a CVF abaixo de 50%.[11][72]​​[74]​​​​​ Todas as diretrizes sugerem o início da VNI para pacientes sintomáticos, mesmo que tenham CVF >65%.

Quando a VNI é prescrita, a modificação nas configurações de pressão para garantir o máximo conforto costuma ser necessária, assim como a determinação individual da interface mais apropriada (contato entre ventilador e paciente). Medicamentos ansiolíticos, como lorazepam, podem ajudar no processo de ajuste a este tipo de tratamento.

A princípio, a VNI geralmente é usada à noite, mas pode ser usada até 24 horas por dia com a progressão dos sintomas. Os pacientes geralmente precisam ajustar para cima as pressões de VNI à medida que sua função respiratória diminui. Além disso, os pacientes geralmente precisam de interfaces diferentes para uso diurno e noturno, pois aumentam o uso de VNI para evitar pontos de pressão constante com uma única máscara e permitir uma melhor integração com as atividades.[72]​ Por exemplo, alguns pacientes com ELA ainda conseguirão falar se tiverem suporte de uma interface somente nasal para VNI durante o dia. O uso bem-sucedido da VNI demonstrou ter um efeito positivo na qualidade de vida e na sobrevida.[65][75]

A ventilação invasiva crônica é uma opção para pacientes com insuficiência respiratória grave não suficientemente tratados com VNI. Quanto àqueles para os quais a ventilação invasiva de longa duração poderia ser considerada, a traqueostomia e a ventilação por pressão positiva permanente podem prolongar a vida.[65][72]​​​​[78]​

A consideração do tratamento deve ser precedida pela análise de diretivas antecipadas de vontade e por uma discussão detalhada sobre o tipo de cuidados necessários para pacientes com ventilação invasiva. Essa discussão deve ocorrer muito antes da insuficiência respiratória.[11][62][72]​​ Como cuidar de um paciente em ventilação mecânica permanente requer um alto nível de habilidade e suporte 24 horas para o manejo do ventilador e sucção profunda, na maioria das vezes, os pacientes não podem receber suporte em ambiente domiciliar e a colocação em um ambiente hospitalar crônico é necessária. Menos de 10% dos pacientes com ELA consideram a ventilação invasiva.

Com a ventilação permanente no local, os pacientes podem sobreviver por um número variável de anos. A ventilação invasiva pode ser retirada a qualquer momento, a pedido do paciente, embora se reconheça que essa decisão pode ser difícil, principalmente se o paciente desenvolveu comprometimento cognitivo ou evoluiu para um estado de deaferentação, sem meios para expressar sua vontade.[11][79]

Para pacientes com insuficiência respiratória grave que não considerariam a ventilação invasiva de longa duração, o cuidado torna-se paliativo.[11][62] Os cuidados paliativos focam no conforto, com ênfase especial no tratamento sintomático da dispneia com opioides e/ou benzodiazepínicos e consideração de suporte concomitante com VNI. O aumento do fluxo aéreo na sala por meio de uma janela aberta ou ventilador também pode ser considerado.[59][80][81]

associado a – manejo respiratório de suporte

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com dificuldade para expelir secreções mucosas
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manejo respiratório de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os dispositivos mecânicos de assistência à tosse podem ser muito úteis, principalmente se o pico de fluxo da tosse for reduzido.​[11][65][72]​​​​ A carbocisteína é um mucolítico que pode fluidificar o muco, facilitando sua limpeza, mas não está disponível nos EUA.[92] Outros mucolíticos, como acetilcisteína nebulizada ou guaifenesina oral, podem ser tentados. Garantir hidratação suficiente e redução de anticolinérgicos pode potencialmente ajudar no controle de secreções espessas. Ocasionalmente, os pacientes podem optar por serem submetidos à traqueostomia para permitir a aspiração mais completa das vias aéreas, mas isso é incomum.

associado a – modificação alimentar ou tubo de alimentação

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com disfagia e perda de peso
associado a – 

modificação alimentar ou tubo de alimentação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas relatados com frequência incluem sufocamento, prolongamento do tempo de refeição e mudanças na dieta devido à maior dificuldade para engolir.

Para perda de peso leve, a modificação alimentar com suplementos de alto teor calórico sob os cuidados de um nutricionista pode estabilizar o peso do paciente por um período variável de tempo.[82]​

Para o tratamento da disfagia, a modificação da textura dos alimentos pode ser sugerida por um fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional especializado em avaliação de disfagia. A intervenção inicial pode incluir evitar alimentos secos e particulados. À medida que a disfagia se agrava, o assessor de deglutição pode sugerir a progressão para alimentos pastosos e líquidos engrossados.

Para pacientes que não conseguem manter um peso estável, a colocação do tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) ou gastrostomia radiológica percutânea (GRP) deve ser sugerida. A colocação do tubo de alimentação deve ser discutida como parte da tomada de decisões relacionadas aos cuidados em longo prazo. A nutrição pelo tubo de GEP alimentação permite a estabilização do peso e, no geral, pode ter um impacto benéfico na sobrevida.[11][35][65]​​[83]​​​​ Tem um impacto incerto na qualidade de vida do paciente.[65]​[83][84]

A cirurgia de gastrostomia deve ser considerada antes que a capacidade vital forçada (CVF) diminua abaixo de 50% do seu valor predito, para reduzir os riscos de morbidade perioperatória associada à disfunção respiratória, mesmo que o paciente não apresente disfagia significativa naquele momento.[65][85] Se o tubo de alimentação for colocado antes dos sintomas aparecerem, os pacientes serão incentivados a manter a ingestão oral conforme tolerada, enquanto o tubo é apenas lavado com soro fisiológico diariamente para manter a patência. Mesmo com alimentação pelo tubo de alimentação, as precauções contra aspiração devem ser mantidas.

Há evidências insuficientes para saber se o tubo de GEP ou GRP é melhor em termos de segurança e desfechos clínicos.[11][86] A GRP permite a colocação em pacientes com insuficiência respiratória mais avançada, porém descobriu-se que os tubos de GRP têm uma alta taxa de bloqueio, vazamento e necessidade de substituição nos meses após a inserção.[86]

associado a – métodos de comunicação alternativos

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com disartria
associado a – 

métodos de comunicação alternativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fonoterapia geralmente não é eficaz, de modo que a intervenção mais efetiva consiste em achar estratégias de comunicação apropriadas para substituir a fala normal. Isso pode incluir a escrita, bem como o uso de uma variedade de sistemas de comunicação aumentativa e alternativa que podem ser ativados com movimentos das mãos, movimentos faciais, olhar fixo ou qualquer movimento que um determinado paciente seja capaz de realizar.[11][59][87][88]​​ Como a mobilidade do paciente está mudando progressivamente, é necessário um monitoramento rigoroso e uma reavaliação regular para capacitá-lo a manter uma capacidade de comunicação eficaz.

associado a – farmacoterapia ou radioterapia

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com salivação (sialorreia)
associado a – 

farmacoterapia ou radioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções medicamentosas incluem anticolinérgicos ou toxina botulínica tipo B.[72]

Os anticolinérgicos diminuem as secreções faríngeas e devem ser ajustados para fornecer conforto.

Para pacientes com sialorreia refratária, a toxina botulínica do tipo B pode ser considerada.​[11][59][72]​​[89]​​​​​​​​​​​​ Se injetada em cada glândula parótida e submandibular, ela pode interromper a liberação da saliva; no entanto, a localização das injeções é variável e a resposta também é variável. Raramente, os efeitos adversos podem incluir agravamento da disfagia, dor cervical e perturbação da fala. Os efeitos adversos mais graves incluem a dispneia com comprometimento respiratório.[105] Quando efetivas, injeções repetidas geralmente são necessárias em intervalos de aproximadamente 3 meses. O benefício máximo geralmente é obtido em 4 semanas.[90]

A radioterapia de baixa dose para as glândulas salivares (por exemplo, uma dose única de 7 Gy a 12.5 Gy) é possivelmente efetiva nos pacientes com sialorreia clinicamente refratária, embora as evidências sejam incertas.​[11][59][72]​​[89]​​​​ Pode diminuir a secreção de saliva por até 6 meses.[59][90][91]​​​ Os efeitos adversos podem incluir faringite, náuseas, eritema e xerostomia persistente.[59][90]

Opções primárias

hiosciamina: (0.125 mg/5 mL) 0.125 a 0.25 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 1.5 mg/dia

ou

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia

ou

atropina: 0.4 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

ou

brometo de glicopirrônio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

toxina botulínica tipo B: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – fisioterapia e terapia ocupacional ou tratamento paliativo

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com fraqueza muscular
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fisioterapia e terapia ocupacional ou tratamento paliativo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fisioterapia é para a manutenção da elasticidade muscular e da amplitude de movimentos das articulações para evitar contraturas e determinar o nível da colocação de órteses e a necessidade de aparelhos de deambulação. Esses aparelhos incluem órteses tornozelo-pé, colares cervicais (fraqueza no pescoço), bengalas, andadores e cadeiras de rodas. Em cada caso, existe uma gama de dispositivos disponíveis, devendo a escolha ser feita por um profissional experiente, tendo em conta as necessidades e preferências do paciente.[61]

Programas de exercícios personalizados de intensidade moderada são considerados seguros e benéficos para pacientes com doença em estágio inicial.[11][94][95]​ Estes devem ser domiciliares e monitorados por fisioterapeutas, usando abordagens por telemedicina, se necessárias.[61]

O objetivo da terapia ocupacional é avaliar as necessidades do paciente para apoiar a sua independência na realização de atividades da vida diária e ajudar nos cuidados dos pacientes com doença avançada. Estão incluídos, por exemplo, aparelhos para ajudar na transferência de e para uma cadeira de rodas (por exemplo, trilhos de leito e guindaste Hoyer) e a adaptação do ambiente (por exemplo, rampas, cadeira de banho, comadre, leito hospitalar, modificação de teclados, utensílios adaptativos, roupas acessíveis).

Avaliações em série tanto por fisioterapeutas quanto por terapeutas ocupacionais serão necessárias à medida que a doença evoluir para definir as necessidades do paciente em diferentes momentos.[11][36]

Em pacientes com fraqueza generalizada grave, os objetivos do tratamento estão relacionados à manutenção da integridade da pele e do conforto. Leitos motorizados e colchões de água e ar podem diminuir a pressão e variar os locais de contato com a pele, evitando úlceras por pressão e ajudando a fornecer controle adequado da dor.[36][96]

associado a – farmacoterapia + fisioterapia

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com espasticidade
associado a – 

farmacoterapia + fisioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os espasmos musculares geralmente são um reflexo da espasticidade e são tratados com exercícios e medicamentos antiespasmódicos (por exemplo, baclofeno, tizanidina, toxina botulínica, benzodiazepínicos e canabinoides).[11][59]​​​​[97][98][106]​​ O baclofeno, a tizanidina e a toxina botulínica (por exemplo, toxina botulínica do tipo A) são aprovados nos EUA para o tratamento da espasticidade. Às vezes, os medicamentos antiespasmódicos podem agravar a deambulação ou a capacidade de transferência devido ao surgimento de fraqueza muscular subjacente quando o tônus dos membros é reduzido, e os benzodiazepínicos trazem risco de supressão respiratória.

A fisioterapia para a espasticidade visa a reduzir o tônus muscular, manter a amplitude de movimentos e a mobilidade e aumentar o conforto. As modalidades incluem exercícios de fortalecimento, alongamento e postura. Os programas de exercícios personalizados de intensidade moderada são considerados seguros para os pacientes com doença em estágio inicial.[94][95]​​ A terapia para manter a amplitude de movimentos passiva ou ativamente reduzirá o tônus tão efetivamente quanto a terapia farmacológica, mas é demorada e normalmente requer a ajuda de membros da família ou terapeutas para a realização de movimentos passivos.

Opções primárias

baclofeno: 5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/dose a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

tizanidina: 4 mg por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 2-4 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia

ou

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – farmacoterapia e/ou terapia psicológica

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com depressão e/ou ansiedade
associado a – 

farmacoterapia e/ou terapia psicológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas de depressão e ansiedade devem ser procurados em cada consulta do paciente. A incidência de depressão nos pacientes com ELA não é bem estudada, mas pode ser maior que na população em geral, especialmente naqueles com doença avançada.[99]

A depressão costuma ser bem tratada farmacologicamente com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN).​[11][59]​​ Como a maioria dos pacientes com ELA acaba desenvolvendo disfagia, é apropriado considerar iniciar o tratamento com um antidepressivo que possa ser esmagado com segurança (evitando as cápsulas ou medicamentos revestidos).

As evidências de intervenções psicológicas para pacientes com ELA são limitadas, mas há algumas evidências de eficácia da atenção plena e da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da depressão e da ansiedade.[100][101]

associado a – tratamento da causa subjacente e/ou farmacoterapia

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com insônia
associado a – 

tratamento da causa subjacente e/ou farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a insônia for um problema, é importante determinar a causa para que o tratamento adequado possa ser iniciado. Se a insônia estiver relacionada à insuficiência respiratória, a ventilação não invasiva (VNI) noturna pode ser um tratamento efetivo. As outras possíveis causas de insônia incluem os transtornos do humor e a dor.[11]

O tratamento da insônia com benzodiazepínicos geralmente deve ser evitado em pacientes com ELA devido ao risco de supressão respiratória. Medicamentos para dormir não benzodiazepínicos, como melatonina ou zopiclona, podem ser considerados.

associado a – tranquilização ± farmacoterapia

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com afeto pseudobulbar
associado a – 

tranquilização ± farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ocasionalmente, os pacientes com sinais significativos do neurônio motor superior bulbar também apresentarão afeto pseudobulbar, manifestado por riso ou choro inapropriado ou em excesso. Normalmente, a explicação da etiologia desses sintomas e a tranquilização são suficientes para que os pacientes saibam lidar com esse sintoma.

Se for necessário tratamento, observou-se que a combinação de dextrometorfano/quinidina é eficaz no controle do afeto pseudobulbar e é bem tolerada.​[11][59][93]​ A amitriptilina pode ser considerada para o tratamento de problemas de sono e do afeto pseudobulbar.

Um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) também pode ser usado para tratar a depressão e o afeto pseudobulbar; como a maioria dos pacientes com ELA eventualmente desenvolve disfagia, é apropriado considerar iniciar o tratamento com um ISRS que possa ser esmagado com segurança (evitando-se cápsulas ou medicamentos revestidos).[11]

Opções primárias

dextrometorfano/quinidina: 20 mg/10 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, seguidos por 20 mg/10 mg duas vezes ao dia daí em diante

ou

amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, ajustar a dose até obter alívio sintomático, máximo de 75 mg/dia

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