Abordagem

Atualmente, não existe cura para a ELA, de modo que o foco dos cuidados médicos é fornecer tratamento dos sintomas para todos os pacientes. As terapias farmacológicas modificadoras da doença para tratar a ELA incluem riluzol, edaravona e fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico.[11][56]​​​ Não existem evidências para uma resposta diferencial ao tratamento entre pacientes com ELA familiar versus esporádica.[57]

O cuidado de pacientes com ELA é melhor fornecido em uma clínica multidisciplinar de ELA, com uma equipe composta por um terapeuta respiratório, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional, um nutricionista, um especialista em fala e deglutição, um assistente social e outros especialistas conforme necessário. Essa abordagem permite a otimização do cuidado e tem demonstrado estar associada a melhor sobrevida, menos internações hospitalares, maior uso de equipamentos adaptativos e melhor qualidade de vida.[11][36][58][59][60]​​​​​​​​[61]

Imunizações, incluindo vacinação pneumocócica, vacinação contra COVID-19 e vacinação anual contra gripe (influenza) sazonal, são recomendadas em pacientes com ELA, devido à disfunção pulmonar crônica subjacente.

Informar os pacientes e seus familiares sobre o diagnóstico e o aconselhamento contínuo sobre prognóstico, tratamentos e problemas no final da vida, com ênfase especial em diretivas antecipadas de vontade, são aspectos extremamente importantes da relação médico-paciente.[11][35][36]​​[62][63]​​​

Terapia farmacológica

Riluzole

Todos os pacientes começam a tomar riluzol no momento do diagnóstico.[35][64][65]​​​​​​​​ O riluzol prolonga a sobrevida em pacientes com ELA, com uma vantagem em potencial em pacientes com início bulbar.[11][64]​​​​​[66]​​​ O benefício de sobrevida anual com riluzol é de aproximadamente 9%.[11]

Toxicidade hepática significativa e neutropenia são associadas ao uso de riluzol, mas são raras.[67] Os testes da função hepática e o hemograma completo devem ser monitorados mensalmente durante os primeiros 3 meses e depois a cada 3 meses.[64]​​​ Náuseas e letargia são possíveis efeitos adversos do riluzol.[59]

Edaravone

A edaravona é um varredor de radicais livres que exerce efeitos neuroprotetores por meio da redução do estresse oxidativo nos neurônios motores. Está aprovada nos EUA e em alguns outros países (mas não na Europa) para o tratamento de ELA. Embora um ensaio clínico randomizado e controlado e de fase 3 não tenha demonstrado um benefício geral de edaravona intravenosa em retardar a progressão da ELA, um benefício foi demonstrado em um subgrupo de pacientes.[68][69]​ O efeito de edaravona na sobrevida não foi avaliado no estudo; uma análise do mundo real relatou que edaravona intravenosa foi associada a uma sobrevida global prolongada em um grande coorte americano predominantemente tratado com riluzol.[70] Entretanto, um estudo de coorte relatou que, embora a terapia intravenosa com edaravona por aproximadamente 1 ano fosse viável e principalmente bem tolerada, nenhum benefício modificador da doença foi observado em comparação com a terapia padrão isolada (riluzol).[71]

O esquema de tratamento para edaravona é muito intenso, com tratamento necessário por 14 dias inicialmente, seguido por tratamento por mais 10 dias consecutivos ao mês como terapia de manutenção. Edaravona está disponível em formulações intravenosa e oral.

Fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico

O fenilbutirato de sódio/ácido tauroursodesoxicólico é uma combinação do sal de um ácido graxo aromático e um ácido biliar. O mecanismo de ação em pacientes com ELA não é claro. Essa terapia combinada foi demonstrada em um ensaio clínico para retardar modestamente a progressão da ELA durante um período de 6 meses em pacientes com ELA definitiva (conforme definido pelos critérios revisados do El Escorial) que tiveram início dos sintomas nos 18 meses anteriores. A magnitude do efeito foi semelhante ao tamanho do efeito de edaravona durante um período de 6 meses.[56]​ Um estudo confirmatório maior com critérios de inclusão expandidos está em andamento, com resultados esperados para 2024. O medicamento combinado recebeu a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2022 e tem aprovação condicional no Canadá, mas ainda não foi aprovado na Europa.

Tratamento sintomático

A ELA é uma doença progressiva do sistema motor e, como tal, produz sintomas relacionados principalmente ao local e ao grau da fraqueza. O tratamento exato varia entre pacientes e mudará com o passar do tempo para cada paciente.[11][35][36][59][65][72]​​​

  • O apoio nutricional e respiratório é fundamental, com a intervenção real necessária dependendo do estado do paciente.

  • Os pacientes com fraqueza significativa da musculatura bulbar podem precisar de intervenções para disfagia, sialorreia e dificuldade de comunicação.

  • Os pacientes com fraqueza nos membros podem precisar de suporte para manter a mobilidade, terapia para espasticidade ou aparelhos voltados para manter o funcionamento dos membros superiores.

  • As alterações do estado mental que podem precisar de tratamento incluem depressão, ansiedade e afeto pseudobulbar. As alterações cognitivas e comportamentais associadas ao comprometimento frontotemporal também podem precisar de intervenções.

Princípios gerais do tratamento de disfunção respiratória

Os pacientes com disfunção respiratória leve ou moderada podem ser totalmente assintomáticos ou podem ter sintomas que são noturnos ou relacionados a exercícios. O monitoramento da função respiratória a cada 3 meses é recomendado, por meio de rastreamento para sintomas subjetivos de insuficiência respiratória e sinais objetivos de insuficiência respiratória.

Os sintomas de insuficiência respiratória podem incluir dispneia com esforço físico ou em repouso, ortopneia, despertares frequentes durante a noite, cefaleia ou confusão no início da manhã (devido à hipercapnia noturna), projeção vocal insuficiente e eficácia da tosse insuficiente.

As opções para monitorar objetivamente a função respiratória incluem capacidade vital forçada (CVF), capacidade vital lenta (CVL) e pressão inspiratória nasal de fungada (SNIF).[11][72]​​ Como a CVF supina está correlacionada com sintomas de hipoventilação noturna, o monitoramento pode ser considerado, juntamente com a CVF ortostática.[65] A SNIF pode ser especialmente útil em pacientes com fraqueza bulbar que podem não ser capazes de formar um fecho completo ao redor do bocal para obter CVF.[73]​ Descobriu-se que a SNIF <40 cm H₂O está relacionada a hipóxia noturna. Ela também demonstrou maior sensibilidade na predição de mortalidade aos 6 meses quando comparada a CVF <50%. Além disso, a oximetria noturna e/ou o estudo do sono podem fornecer dados sobre hipóxia noturna.[65][72]

Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com pelo menos um dos itens a seguir: valores de CVF abaixo de 50% a 65% do valor predito ou SNIF <40 cm H₂O, ou oximetria noturna anormal

A ventilação não invasiva (VNI) é indicada para esses pacientes.​[35]​​​​​[36][58][72]​​​​ Diretrizes históricas têm usado um limiar para pacientes assintomáticos de CVF <50% do valor predito para o início da VNI. Recomendações mais recentes de melhores práticas baseadas em opiniões de especialistas sugeriram o início precoce da VNI em pacientes assintomáticos, com um limiar de CVF <65% do predito, devido a evidências sugerindo que o início da VNI a uma CVF em torno de 50% é melhor do que com a CVF abaixo de 50%.[11][72]​​[74]​​​​​​​​​ Todas as diretrizes sugerem o início da VNI para pacientes sintomáticos, mesmo que tenham CVF >65%.

Quando a VNI é prescrita, a modificação nas configurações de pressão para garantir o máximo conforto costuma ser necessária, assim como a determinação individual da interface mais apropriada (contato entre ventilador e paciente). Medicamentos ansiolíticos, como lorazepam, podem ajudar no processo de ajuste a este tipo de tratamento.

A princípio, a VNI geralmente é usada à noite, mas pode ser usada até 24 horas por dia com a progressão dos sintomas. Os pacientes geralmente precisam ajustar para cima as pressões de VNI à medida que sua função respiratória diminui. Além disso, os pacientes geralmente precisam de interfaces diferentes para uso diurno e noturno, pois aumentam o uso de VNI para evitar pontos de pressão constante com uma única máscara e permitir uma melhor integração com as atividades.[72]​ Por exemplo, alguns pacientes com ELA ainda conseguirão falar se tiverem suporte de uma interface somente nasal para a VNI durante o dia. O uso bem-sucedido da VNI tem tido um efeito positivo sobre a qualidade de vida e a sobrevida.[65][75]

O marca-passo diafragmático não deve ser usado por pacientes com ELA porque é ineficaz e pode ser nocivo.[11][76][77]

Insuficiência respiratória grave não suficientemente tratada com VNI.

Quanto aos pacientes para os quais a ventilação invasiva de longa duração poderia ser considerada, a traqueostomia e a ventilação por pressão positiva permanente podem prolongar a vida.[65][72]​​[78]​​​​​​​

A consideração do tratamento deve ser precedida pela análise de diretivas antecipadas de vontade e por uma discussão detalhada sobre o tipo de cuidados necessários para pacientes com ventilação invasiva. Essa discussão deve ocorrer muito antes da insuficiência respiratória.[11][62][72]​​​​ Como cuidar de um paciente em ventilação mecânica permanente requer um alto nível de habilidade e suporte 24 horas para o manejo do ventilador e aspiração profunda, na maioria das vezes os pacientes não podem receber suporte em um ambiente domiciliar e a colocação em um ambiente hospitalar crônico é necessária. Menos de 10% dos pacientes com ELA consideram a ventilação invasiva.

Com a ventilação permanente no local, os pacientes podem sobreviver por um número variável de anos. A ventilação invasiva pode ser retirada a qualquer momento, a pedido do paciente, embora se reconheça que essa decisão pode ser difícil, principalmente se o paciente desenvolveu comprometimento cognitivo ou evoluiu para um estado de deaferentação, sem meios para expressar sua vontade.[11][79]

Para pacientes que não considerariam a ventilação invasiva em longo prazo e evoluíram para esse nível de gravidade da disfunção respiratória, os cuidados se tornam paliativos.[11][62]​​ Os cuidados paliativos focam no conforto, com ênfase especial no tratamento sintomático da dispneia com opioides e/ou benzodiazepínicos e consideração de suporte concomitante com VNI. O aumento do fluxo aéreo na sala por meio de uma janela aberta ou ventilador também pode ser considerado.[59][80][81]

Disfagia sintomática leve a moderada com leve perda de peso (<10%)

Para a perda de peso, a primeira etapa é a modificação da dieta. Um nutricionista deve ser envolvido para sugerir substituições nutricionalmente adequadas. A modificação da dieta com suplementos ricos em calorias geralmente é eficaz na manutenção do peso apenas por um período variável de tempo, após o qual outras opções devem ser discutidas.[82]

Para o tratamento da disfagia, a modificação da textura dos alimentos pode ser sugerida por um fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional especializado em avaliação de disfagia. A intervenção inicial pode incluir evitar alimentos secos e particulados. À medida que a disfagia se agrava, o assessor de deglutição pode sugerir a progressão para alimentos pastosos e líquidos engrossados.

Disfagia sintomática moderada com perda de peso significativa (>10%)

Para pacientes que não conseguem manter um peso estável, a colocação do tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) ou gastrostomia radiológica percutânea (GRP) deve ser sugerida. A colocação do tubo de alimentação deve ser discutida como parte da tomada de decisões relacionadas aos cuidados em longo prazo. A nutrição pelo tubo de GEP alimentação permite a estabilização do peso e, no geral, pode ter um impacto benéfico na sobrevida.[11][35][65]​​​​​[83]​​ Tem um impacto incerto na qualidade de vida do paciente.[65][83][84]​​​

A cirurgia de gastrostomia deve ser considerada antes que a capacidade vital forçada (CVF) diminua abaixo de 50% do seu valor predito, para reduzir os riscos de morbidade perioperatória associada à disfunção respiratória, mesmo que o paciente não apresente disfagia significativa naquele momento.[65][85]​​​​ Se o tubo de alimentação for colocado antes dos sintomas aparecerem, os pacientes serão incentivados a manter a ingestão oral conforme tolerada, enquanto o tubo é apenas lavado com soro fisiológico diariamente para manter a patência. Mesmo com alimentação pelo tubo de alimentação, as precauções contra aspiração devem ser mantidas.

Há evidências insuficientes para saber se o tubo de GEP ou GRP é melhor em termos de segurança e desfechos clínicos.[11][86]​ A GRP permite a colocação em pacientes com insuficiência respiratória mais avançada, porém descobriu-se que os tubos de GRP têm uma alta taxa de bloqueio, vazamento e necessidade de substituição nos meses após a inserção.[86]

Disartria

A maioria (mas não todos) dos pacientes com ELA, apresenta disartria significativa que evolui para anartria. A fonoterapia geralmente não é eficaz, de modo que a intervenção mais efetiva consiste em achar estratégias de comunicação apropriadas para substituir a fala normal. Isso pode incluir a escrita, bem como o uso de uma variedade de sistemas de comunicação aumentativa e alternativa que podem ser ativados com movimentos das mãos, movimentos faciais, olhar fixo ou qualquer movimento que um determinado paciente seja capaz de realizar.[11][59]​​[87]​​​​​[88]​ Como a mobilidade do paciente está mudando progressivamente, é necessário um monitoramento rigoroso e uma reavaliação regular para capacitá-lo a manter uma capacidade de comunicação eficaz.

Sialorreia

Os pacientes com disfagia normalmente apresentam sialorreia por causa da incapacidade de engolir a saliva. Os tratamentos sintomáticos geralmente consistem em medicamentos anticolinérgicos, como hidrobrometo de hiosciamina, amitriptilina, atropina ou glicopirrônio.[11][72]

Para pacientes com sialorreia refratária, a toxina botulínica do tipo B pode ser considerada.[11][59][72]​​​​[89]​​​​​​ Se injetada em cada glândula parótida e submandibular, ela pode interromper a liberação da saliva; no entanto, a localização das injeções é variável e a resposta às injeções de toxina botulínica também é variável. Quando efetivas, injeções repetidas geralmente são necessárias a intervalos de aproximadamente 3 meses. O benefício máximo geralmente é obtido a 4 semanas.[90]

A radioterapia de baixa dose para as glândulas salivares também é possivelmente eficaz em pacientes com sialorreia clinicamente refratária, embora as evidências sejam incertas.[11][59][72]​​​​[89]​​​​​ Pode diminuir a secreção de saliva por até 6 meses.[59][90][91]

Dificuldade com secreções mucosas

A redução do volume e da intensidade da tosse pode resultar na incapacidade de expelir secreções pulmonares. Os dispositivos mecânicos de assistência à tosse podem ser muito úteis, principalmente se o pico de fluxo da tosse for reduzido.​[11][65][72]​​​​ A carbocisteína é um mucolítico que pode fluidificar o muco, facilitando sua limpeza, mas não está disponível nos EUA.[92] Outros mucolíticos, como acetilcisteína nebulizada ou guaifenesina oral, podem ser tentados.[11] Garantir hidratação suficiente e redução de anticolinérgicos pode potencialmente ajudar no controle de secreções espessas. Ocasionalmente, os pacientes podem optar por serem submetidos à traqueostomia para permitir a aspiração mais completa das vias aéreas, mas isso é incomum.

Afeto pseudobulbar

Ocasionalmente, os pacientes com sinais significativos do neurônio motor superior bulbar também apresentarão afeto pseudobulbar, manifestado por riso ou choro inapropriado ou em excesso. Normalmente, a explicação da etiologia desses sintomas e a tranquilização são suficientes para que os pacientes saibam lidar com esse sintoma.

Se for necessário tratamento, observou-se que a combinação de dextrometorfano e quinidina é eficaz no controle do afeto pseudobulbar e é bem tolerada.[11][59][93]​​​​ De maneira alternativa, amitriptilina pode ser considerada para tratar problemas do sono e afeto pseudobulbar, ou um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) pode ser usado para tratar depressão e afeto pseudobulbar.[11]

Fisioterapia para fraqueza muscular

A fisioterapia é para a manutenção da elasticidade muscular e amplitude de movimentos da articulação para evitar contraturas e determinar o nível da colocação de órteses e a necessidade de aparelhos de deambulação. Esses aparelhos incluem órteses tornozelo-pé, colares cervicais (fraqueza no pescoço), bengalas, andadores e cadeiras de rodas. Em cada caso, existe uma gama de dispositivos disponíveis, devendo a escolha ser feita por um profissional experiente, tendo em conta as necessidades e preferências do paciente.[61]​ O declínio funcional é uma característica inevitável da ELA, de modo que avaliações em série feitas por fisioterapeutas serão necessárias durante toda a evolução da doença.

Programas de exercícios personalizados de intensidade moderada são considerados seguros e benéficos para pacientes com doença em estágio inicial.[11][94][95]​​​ Estes devem ser domiciliares e monitorados por fisioterapeutas, usando abordagens de telemedicina, se necessário.[61]

Terapia ocupacional para fraqueza muscular

O objetivo é avaliar as necessidades do paciente para dar suporte a sua independência na realização de atividades da vida diária e ajudar nos cuidados dos pacientes com doença avançada. Estão incluídos, por exemplo, aparelhos para ajudar na transferência de e para uma cadeira de rodas (por exemplo, trilhos de leito e guindaste Hoyer) e a adaptação do ambiente (por exemplo, rampas, cadeira de banho, comadre, leito hospitalar, modificação de teclados, utensílios adaptativos, roupas acessíveis).

Avaliações em série de terapeutas ocupacionais serão necessárias à medida que doença evolui para definir as necessidades do paciente em momentos diferentes.[11][36]

Terapia para pacientes totalmente paralisados

Os objetivos do tratamento visam manter a integridade da pele e o conforto. Leitos motorizados e colchões de água e ar podem diminuir a pressão e variar os locais de contato com a pele, evitando úlceras por pressão e ajudando a fornecer controle adequado da dor.[96]

Espasmos musculares e espasticidade

Os espasmos musculares geralmente são um reflexo da espasticidade e são tratados com exercícios e medicamentos antiespasmódicos. Os medicamentos que podem ser considerados incluem baclofeno, tizanidina, toxina botulínica, benzodiazepínicos e canabinoides.[11][59]​​​[97][98]​​​ Às vezes, os medicamentos antiespasmódicos podem agravar a deambulação ou a capacidade de transferência devido ao surgimento de fraqueza muscular subjacente quando o tônus dos membros é reduzido, e os benzodiazepínicos trazem risco de supressão respiratória.​

A fisioterapia para espasticidade visa reduzir o tônus muscular, manter a amplitude de movimentos e a mobilidade e aumentar o conforto. As modalidades incluem exercícios de fortalecimento, alongamento e postura. Programas de exercícios personalizados de intensidade moderada são considerados seguros e benéficos para pacientes com doença em estágio inicial.[94][95]​​ A terapia para manter a amplitude de movimentos passiva ou ativamente reduzirá o tônus tão efetivamente quanto a terapia farmacológica, mas é demorada e normalmente requer a ajuda de membros da família ou terapeutas para a realização de movimentos passivos.

Depressão e ansiedade

Os sintomas de depressão e ansiedade devem ser procurados em cada consulta do paciente. A incidência de depressão em pacientes com ELA não é bem estudada, mas pode ser maior que na população em geral, especialmente naqueles com doença avançada.[99] A depressão costuma ser bem tratada farmacologicamente com um ISRS ou um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN).​[11][59]​​​​ Como a maioria dos pacientes com ELA acaba desenvolvendo disfagia, é apropriado considerar iniciar o tratamento com um antidepressivo que possa ser esmagado com segurança (evitando cápsulas ou medicamentos revestidos).

As evidências de intervenções psicológicas para pacientes com ELA são limitadas, mas há algumas evidências de eficácia da atenção plena e da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da depressão e da ansiedade.[100][101]

Insônia

Se a insônia for um problema, é importante determinar a causa para que o tratamento adequado possa ser iniciado. Se a insônia estiver relacionada à insuficiência respiratória, a VNI noturna pode ser um tratamento eficaz. Outras possíveis causas de insônia incluem transtornos do humor e dor.[11]

O tratamento da insônia com benzodiazepínicos geralmente deve ser evitado em pacientes com ELA devido ao risco de supressão respiratória. Medicamentos para dormir não benzodiazepínicos, como melatonina ou zopiclona, podem ser considerados.

Comprometimento cognitivo e comportamental

Até 45% dos pacientes com ELA apresentam comprometimento cognitivo e comportamental associado e, em aproximadamente 14% dos pacientes, esses deficits são graves o suficiente para atender aos critérios de demência frontotemporal.[102]​ Os sintomas podem preceder o início dos sintomas da doença do neurônio motor ou podem se tornar evidentes tardiamente na evolução da doença.[4][103]​​​​​ O rastreamento de disfunções comportamentais, cognitivas e de linguagem deve ser realizado em pacientes com ELA.​​[11][59]​​​ As intervenções geralmente são de suporte, pois não há evidências da eficácia das terapias farmacológicas.

Cuidados paliativos

A ELA não tem cura, e a fraqueza e os deficits funcionais irão progredir ao longo da evolução da doença. Os pacientes que vivem com ELA devem ser apoiados usando os princípios dos cuidados paliativos e, em particular, o uso de uma abordagem holística para dar suporte aos pacientes e suas famílias durante a evolução de sua doença. Os principais componentes dos cuidados paliativos na ELA são discussões sobre os objetivos dos cuidados, planejamento de diretrizes antecipadas, manejo de sintomas e suporte no final da vida.[11][62]​​ Existem vários modelos de cuidados paliativos que podem ser seguidos, incluindo a integração dos cuidados paliativos na clínica multidisciplinar de ELA, envolvimento separado de uma equipe especializada em cuidados paliativos, cuidados paliativos domiciliares, cuidados apoiados por telemedicina e cuidados de hospice.

As diretrizes antecipadas e os desejos de cuidados no final da vida devem ser discutidos com o paciente e a família/cuidadores o mais cedo possível, muito antes de os cuidados de hospice serem necessários, e devem ser uma conversa contínua.[36][62][104]​

A revisão das diretrizes antecipadas deve preceder as discussões sobre o início dos cuidados de hospice e o manejo no final da vida.[11][59][80]​​​​​ O manejo no final da vida deve centrar-se no conforto e na dignidade do paciente.

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