Abordagem
Qualquer paciente com sintomas sugestivos de ELA deve ser encaminhado a um neurologista imediatamente, e as investigações devem ser realizadas com alta prioridade.[35][36][37] O diagnóstico se baseia na presença de sinais do neurônio motor superior (NMS) e neurônio motor inferior (NMI), na progressão da doença e na ausência de alguma outra explicação para a manifestação. O diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica (ELA) se baseia principalmente em critérios clínicos. Uma história completa e o exame físico são fundamentais para o processo diagnóstico, acompanhados por exames eletrodiagnósticos, quando necessário, em busca de evidências adicionais de envolvimento oculto do NMI.
História
A ELA se manifesta como uma combinação de sintomas e sinais do NMS e do NMI, envolvendo inicialmente qualquer segmento do neuroeixo (isto é, craniano, cervical, torácico ou lombossacral) e, em geral, disseminando-se progressivamente para áreas contíguas, sem intervalos de remissão, exacerbação ou estabilização. Os pacientes relatam início insidioso da fraqueza focal na ausência de dor ou sintomas sensoriais, e os sintomas se agravam com o tempo. Os sintomas iniciais podem incluir disartria isolada, fraqueza nas mãos, pé caído, aterações na marcha ou dispneia. No questionamento direto, podem ter notado fasciculações, atrofia, cãibras musculares e, às vezes, perda de peso.[37]
O quadro clínico e a evolução da doença podem ser bem diferentes entre os pacientes.
O envolvimento assimétrico dos membros é a manifestação mais comum (70% dos casos). Normalmente, a fraqueza evolui do primeiro membro afetado até envolver o membro ipsilateral ou o mesmo membro, na região contralateral. É incomum que a fraqueza evolua de maneira não contígua, de um membro ao membro diagonalmente oposto a ele.[17][21]
Se, inicialmente, a doença envolver os músculos bulbares (ocorre em cerca de 25% dos pacientes), o próximo segmento afetado normalmente será os músculos do pescoço, com cabeça caída, ou a região cervical, com envolvimento de um braço; e, depois, o braço contralateral ou a perna ipsilateral. De maneira incomum, a evolução da fraqueza em pacientes com início bulbar pode, inicialmente, pular o segmento cervical e envolver o segmento lombar.
Alguns pacientes podem apresentar o envolvimento inicial dos músculos respiratórios (1% a 3%).[38]
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas que afetam um segmento do neuroeixo e a progressão para o próximo segmento é variável. Por exemplo, os pacientes com sintomas bulbares graves (por exemplo, disartria, disfagia) podem ter o funcionamento dos membros preservado por meses.
Até 50% dos pacientes apresentarão comprometimento cognitivo ou comportamental concomitante, que pode se manifestar com desinibição, comportamentos obsessivos, tomada de decisão prejudicada e, às vezes, comprometimento da memória.[5]
Depois de esclarecer a progressão dos sintomas, é importante obter dados sobre história familiar relevante da ELA, bem como outras doenças neurodegenerativas, como demência e parkinsonismo. A ELA familiar representa cerca de 10% de todos os casos de ELA; o restante é esporádico.[22]
A demência normalmente associada com a ELA familiar é demência frontotemporal (DFT), que pode ter sido chamada de doença de Pick. No entanto, os pacientes com DFT às vezes são classificados, de maneira equivocada, como portadores de demência de Alzheimer; assim, obter a história familiar de demência de Alzheimer pode ser relevante. De maneira similar, os pacientes com doença do neurônio motor podem, às vezes, ser classificados de maneira equivocada como portadores de parkinsonismo.
Exame físico
A ELA se manifesta com uma combinação de sintomas e sinais do NMS e NMI em um determinado segmento do neuroeixo. Essas características clínicas podem envolver os membros e os músculos axiais, bulbares e/ou respiratórios.
Os sinais do NMS consistem em:
Fraqueza com distribuição piramidal
Espasticidade
Hiper-reflexia e outros reflexos patológicos (geralmente identificados no exame físico): sinal de Babinski, reflexo de Hoffmann ou de Trömner, adutores cruzados (a percussão do dedo colocado no côndilo medial do fêmur ou maléolo interno desencadeia a contração dos adutores da coxa), masseter exagerado (percussão do dedo colocado no queixo, com a mandíbula do paciente relaxada e ligeiramente aberta) e ressurgimento de reflexos primitivos, como o reflexo palmomental ou o reflexo orbicular da boca.
Os sinais do NMI incluem:
Fraqueza
Atrofia
Fasciculações.
Os pacientes podem apresentar fraqueza nos membros e/ou axial, com hiper-reflexia associada nos segmentos afetados do neuroeixo. Como alternativa, o paciente pode se apresentar com disfunção respiratória (isto é, dispneia ou ortopneia) e sinais bulbares, como disfagia, disartria, sialorreia e afeto pseudobulbar (incapacidade de controlar as emoções, com choro e/ou riso descontrolado). A disartria associada com a ELA normalmente tem componentes mistos de espasticidade e flacidez. Os sintomas de demência frontotemporal podem preceder o diagnóstico de ELA ou podem ocorrer durante a evolução da doença.
Exames para descartar diagnósticos alternativos que mimetizam ELA
Considerando que a ELA seja um diagnóstico clínico, existem dois motivos para realizar avaliações laboratoriais e/ou radiológicas. O primeiro motivo é descartar diagnósticos alternativos que podem parecer ELA, incluindo neuropatias que afetam somente nervos motores ou doenças que causam uma combinação de sinais do NMS e NMI devido à compressão anatômica da medula espinhal e das raízes nervosas.
A neuroimagem é realizada principalmente para descartar as causas alternativas para os sinais e sintomas. Indica-se realizar exame de imagem na porção mais afetada do neuroeixo em todos os casos.[35]
Estudos de condução nervosa são realizados para avaliar a possibilidade de doença dos nervos periféricos que mimetiza ELA, como a neuropatia motora multifocal. A presença de alentecimento intenso da velocidade de condução motora ou o achado do bloqueio de condução nos nervos motores indica a presença de uma etiologia alternativa e elimina a esclerose lateral amiotrófica (ELA) como o diagnóstico.[39]
Se os estudos de condução nervosa sugerirem uma possível doença dos nervos periféricos, poderão ser indicados exames de sangue para avaliar o nível da vitamina B₁₂ e a presença de anticorpos específicos (anticorpos anti-GM1, anticorpos contra o receptor da acetilcolina, anticorpos contra tirosina quinase músculo específica e anticorpos contra o canal de cálcio dependente de voltagem).
Em pacientes sem sinais bulbares claros, uma combinação de compressão da medula espinhal e de várias raízes espinhais pode se assemelhar à ELA; a ressonância nuclear magnética é realizada para descartar essa possibilidade.
Muito raramente, doenças infecciosas podem se assemelhar à ELA; a punção lombar é realizada ocasionalmente para descartar essas doenças. A análise do líquido cefalorraquidiano, se considerada, deve incluir estudos de rotina com citologia.
O teste de vírus da imunodeficiência humana (HIV) poderá ser considerado se houver história de exposição, e perfis de anticorpos paraneoplásicos poderão ser adicionados se houver história de malignidade.
A creatina quinase pode ser elevada para no máximo 1000 unidades/L como uma consequência dos músculos desnervados na ELA. Níveis mais altos sugerem um diagnóstico alternativo.
Exames para avaliar o envolvimento do NMI nos membros assintomáticos
A segunda função da avaliação laboratorial em pacientes com suspeita de ELA é detectar a presença da doença do NMI nos membros que não estão clinicamente afetados.[21][40][41]
A eletromiografia (EMG) é realizada com essa finalidade. O exame pode ser limitado ao estudo dos membros nos quais não é possível obter sintomas ou sinais claros de doença do NMI. A EMG dos membros ou músculos não afetados clinicamente pode demonstrar doença do NMI e ser diagnosticada em pacientes cujo quadro clínico está limitado a um ou dois membros.
As anormalidades procuradas incluem a presença de potenciais de fibrilação ou fasciculação, bem como unidades motoras aumentadas, prolongadas e polifásicas que indicam perda axonal crônica com a subsequente reinervação compensatória.
Se os resultados iniciais forem equivocados, estudos eletrodiagnósticos adicionais poderão incluir estimulação nervosa repetitiva e EMG de fibra única.
Os estudos de condução nervosa sensitiva devem ser normais.
Teste genético
As diretrizes recomendam que seja oferecido a todos os pacientes com ELA testes genéticos com um painel genético para ELA que inclua os genes C9orf72, SOD1, FUS e TARDBP. Testes genéticos adicionais são recomendados para os genes fortemente e definitivamente associados à ELA, conforme determinado pela ClinGen, e qualquer gene para o qual exista uma terapia genética-alvo aprovada.[24]
Aconselhamento e educação genética devem ser fornecidos a todos os pacientes com ELA, e isto deve preceder a oferta de testes. O aconselhamento pré-teste deve abranger a gama de desfechos possíveis do teste e preparar os pacientes para possíveis impactos pessoais, psicológicos e econômicos do teste sobre si próprios e sobre seus familiares. Deve também ser fornecido aconselhamento pós-teste, dando aos pacientes a oportunidade de discutir o seu resultado e compreender as implicações para eles e para a sua família.[24]
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