Algoritmo de tratamento

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cirurgia de descompressão

A cirurgia de descompressão deve ser realizada assim que possível. Embora a cirurgia até 48 horas do início dos sintomas tenha sido usada por alguns médicos como um guia, isso foi desafiado e continua controverso. É provável que o nível de disfunção neurológica no momento da cirurgia (em vez do momento desde o início dos sintomas) seja o fator determinante mais significativo do prognóstico.[38][39][40] Um estudo de coorte retrospectivo realizado com 20,924 pacientes com SCE relatou que os pacientes submetidos à descompressão cirúrgica nos dias 0 ou 1 de hospitalização 1 tiveram melhores desfechos com o paciente hospitalizado, inclusive taxas mais baixas de complicação e mortalidade, em comparação com os pacientes submetidos à cirurgia no dia 2 ou posterior.[41] As evidências sobre os benefícios da cirurgia precoce (por exemplo, em até 24 horas) são equívocas.[4][38][42][40] Isso pode ocorrer devido a diferenças na disfunção neurológica entre os participantes; alguns estudos sugerem que a cirurgia em até 24 horas após o início dos sintomas pode reduzir a disfunção vesical pós-operatória em pacientes com SCE incompleta, mas não em pacientes com SCE com retenção urinária, em comparação com a cirurgia entre 24 e 48 horas.[43][44]

Assim, como a janela de 48 horas é controversa, a cirurgia urgente não deve ser protelada, especialmente porque é difícil definir o momento exato do início dos sintomas.[39][40] As diretrizes da British Association of Spine Surgeons recomendam que a cirurgia seja realizada o mais rápido possível, levando em consideração a duração e a evolução clínica dos sinais e sintomas, bem como o potencial aumento da morbidade ao operar durante a noite.[1][23][24]

O objetivo da cirurgia é aliviar a compressão da cauda equina, o que pode ser alcançado por meio de diversas técnicas cirúrgicas (por exemplo, laminectomia descompressiva, microdiscectomia lombar). A técnica cirúrgica adequada deve ser escolhida com base na patologia e na experiência do cirurgião.[4]

O monitoramento intraoperatório dos potenciais evocados somatossensoriais e motores permite a avaliação de eventuais radiculopatia e neuropatia, mas não é uma parte necessária de procedimentos urgentes.[45]

associado a – prevenção do tromboembolismo venoso

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prevenção do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Profilaxia deve ser administrada a todos os pacientes para evitar tromboembolismo venoso e possível embolia pulmonar.[48]

A profilaxia farmacológica deve ser usada, a menos que seja contraindicada; as medidas não farmacológicas (por exemplo, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente) podem ser usadas para os pacientes com alto risco de sangramento, principalmente na fase pré-operatória.[48]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

associado a – manutenção do volume e da pressão arterial

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manutenção do volume e da pressão arterial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da disfunção autonômica e a prevenção das alterações resultantes sobre a pressão arterial podem ser necessários, pois isso pode contribuir para um comprometimento neurológico adicional.

No cenário agudo, o tratamento consiste em inserção de cateter central, ressuscitação volêmica e vasopressores.

associado a – prevenção de úlceras gástricas de estresse fisiológico

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prevenção de úlceras gástricas de estresse fisiológico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prevenção de úlceras de estresse fisiológico com inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol) ou antagonistas H2 (por exemplo, famotidina) é indicada por pelo menos 4 semanas após a cirurgia.[49]

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

famotidina: 40 mg por via oral uma vez ao dia; 20 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – manejos vesical e intestinal

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manejos vesical e intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As funções vesical e intestinal devem ser avaliadas e monitoradas. Caso seja necessário o cateterismo da bexiga, um cateter intermitente é preferível, pois está associado a taxas mais baixas de infecção do trato urinário e trauma uretral. Um cateter de demora pode ser usado se o cateterismo intermitente não for viável.[50][51] Os medicamentos anticolinérgicos costumam fazer parte do tratamento. Procedimentos invasivos podem ser considerados para os problemas continuados.[50]

Um programa intestinal (para ajudar a prevenir movimentos intestinais involuntários, constipação e impactação do intestino), laxantes e/ou evacuação intestinal podem ser necessários.

associado a – outras terapias de suporte

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outras terapias de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar a avaliação de risco para úlcera por pressão. As abordagens preventivas incluem a rotação manual (ou automática) regular de pacientes em repouso no leito, incentivando os pacientes que não estejam em repouso no leito a se movimentarem regularmente (a cada poucas horas) e o uso de dispositivos para aliviar a pressão. Consulte Úlceras por pressão.

O suporte nutricional deve incluir alimentos isotônicos e avaliação de disfagia.

Pode ser necessária ventilação mecanicamente assistida ou tosse manualmente assistida.

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