Abordagem

A SCE caracteriza-se por lombalgia; disfunção vesical, intestinal e sexual; e dor e perda motora e sensorial nos membros inferiores. No entanto, a apresentação varia entre pacientes, e muitos dos sinais e sintomas iniciais podem ser sutis e inespecíficos. A disfunção vesical é sempre aparente em algum estágio da evolução da SCE. É essencial fazer uma anamnese completa e investigar detalhadamente os sinais e sintomas.[6][13]

A SCE grave e tardia está associada a um prognóstico desfavorável e pode resultar em deficiências permanentes, inclusive paralisia de membros e perda da função vesical, intestinal e sexual. Portanto, o diagnóstico e tratamento precoces são essenciais, e os médicos devem estar atentos aos sinais e sintomas dos pacientes com SCE inicial, bem como aos fatores de risco para desenvolver SCE.[7][12]

Os seguintes sinais de alerta para SCE são listados pelo American College of Radiology:[14][15]

  • Início agudo de retenção urinária ou incontinência por transbordamento

  • Perda do tônus do esfíncter anal ou incontinência fecal

  • Anestesia em sela

  • Fraqueza bilateral ou progressiva dos membros inferiores.

Entretanto, argumenta-se que os verdadeiros sinais de alerta devem ser sinais e sintomas que alertam sobre danos adicionais que podem ser evitados, e que os sinais e sintomas de SCE tardia e irreversível são descritos de forma mais precisa como sinais "brancos", e não "vermelhos".[16] A precisão do diagnóstico dos sinais de alerta para patologia espinhal grave tem sido questionada.[8][17][18][19]

Os sintomas de alerta iniciais de SCE incluem: dorsalgia; fraqueza unilateral na perna; sintomas flutuantes seguidos por início de dormência ou fraqueza bilateral nas pernas; qualquer alteração na sensação de bexiga cheia, urgência ou consciência de urinar; e início de qualquer sensação de dormência ou parestesia em torno do ânus ou órgãos genitais.[7][16]

História

Obter uma anamnese detalhada é essencial para o diagnóstico precoce de SCE.[13] Caso o paciente relate sinais e sintomas que sugiram SCE, o médico deve perguntar especificamente sobre os sintomas típicos da doença. Sugeriu-se que médicos não especialistas poderiam usar um "kit de ferramentas" simples para SCE para facilitar o exame subjetivo de pacientes que apresentam lombalgia e apresentam potencial risco de SCE.[20]

Normalmente, os pacientes relatam lombalgia e/ou ciática bilateral ou unilateral (dor na perna secundária à patologia da raiz nervosa lombossacral). Geralmente, isso se torna pior com o tempo, embora o início agudo da dor intensa não seja incomum.

A disfunção vesical está sempre presente em algum estágio da evolução da SCE.[4][13] A apresentação inicial pode ser o relato da dificuldade de iniciar ou interromper o jato de urina, urgência, perda da urgência para urinar, ou consciência reduzida da bexiga cheia ou da micção. A retenção e a incontinência por transbordamento são sinais de SCE que podem ser irreversíveis.

Outros sinais e sintomas de SCE que os pacientes podem relatar, e devem ser investigados, incluem dormência e fraqueza nas pernas, disfunção intestinal (por exemplo, perda da sensação de preenchimento retal, incontinência fecal, frouxidão do esfíncter anal) e disfunção sexual (por exemplo, sensação reduzida, disfunção erétil). Nem todos os pacientes apresentam todos os sintomas, e o início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso.[4][5][6] As manifestações tardias podem envolver anestesia em sela (ou seja, perda da sensibilidade na área do períneo, nádegas e região posteromedial das coxas).

O conceito de SCE "com queixas" é mais notável em pacientes com anormalidades ósseas da coluna vertebral (ou seja, escoliose, estenose lombar, cirurgia pós-fusão), e os sinais e sintomas podem ser confundidos com o problema espinhal primário.[5][21][22]

O risco de SCE é maior em pacientes que recebem terapia anticoagulante e após a cirurgia da coluna vertebral; assim, um alto índice de suspeita de SCE é adequado para esses pacientes quando manifestam dorsalgia ou dor nas pernas.[4]

As diretrizes da British Association of Spine Surgeons recomendam que qualquer paciente que apresente lombalgia e/ou dor ciática deve suspeitar de ameaça de SCE ou SCE real se também apresentar qualquer um dos seguintes sintomas: distúrbios na função vesical ou intestinal, distúrbio sensitivo em sela ou genital ou dor bilateral nas pernas.[23][24] Deve-se observar que algum grau de disfunção urinária pode estar associado com a inibição da dor ou medicamentos como opioides, mas nem a inibição da dor nem os medicamentos causam redução na sensação uretral ou vesical.

Exame físico

Deve-se realizar um exame detalhado da raiz nervosa lombar e sacral, inclusive o teste de sensação ao estímulo doloroso na região perianal, períneo e coxa posterior. O reflexo superficial anal (reflexo anal) deve ser testado, embora tenha sensibilidade e especificidade relativamente baixas para diagnosticar SCE.[1][7] A ausência de reflexo superficial anal sugere disfunção da raiz nervosa sacral.[25] Perda ou redução do reflexo bulbocavernoso também chegou a ser considerada um indicador de SCE, mas a sensibilidade e a especificidade são baixas, e nem sempre é adequada.[26][25]

O exame de toque retal pode ser realizado para avaliar o tônus/presença de contração anal voluntária. Embora o valor do exame de toque retal no diagnóstico agudo de SCE tenha sido questionado, ele pode fornecer informações adicionais, ser útil para determinar a gravidade da lesão e ajudar a orientar os programas intestinais e vesicais.[27][28] Os médicos devem analisar as contraindicações (por exemplo, estado imunocomprometido, intervenção cirúrgica anal recente) antes de realizar o exame.[29]

Uma bexiga cheia devido à retenção urinária pode ser revelada na palpação.

Exames por imagem

É essencial realizar um exame de imagem assim que possível em pacientes com suspeita de SCE, para garantir o atraso mínimo caso a cirurgia de descompressão seja necessária.[6]

Ressonância nuclear magnética (RNM)

RNM da coluna lombar sem realce com gadolínio é o exame de imagem preferido.[4][15] A RNM pode identificar lesões com efeito de massa no canal vertebral e compressão nas estruturas neurais. O realce com gadolínio pode ser usado para investigar a etiologia da SCE quando houver suspeita de neoplasia maligna subjacente, infecção ou inflamação.[15]

Pode haver discrepância entre o exame físico e a RNM.[30] A sensibilidade da RNM básica, no que se refere à SCE, é para "incluir" em vez de "descartar", e todos os testes devem estar integrados ao quadro clínico completo.

Tomografia computadorizada (TC)

A TC deve ser realizada apenas se a RNM não estiver disponível ou for contraindicada. A mielotomografia pode ser usada para avaliar a patência do canal vertebral/saco tecal e pode ser útil para o planejamento cirúrgico.[15] Os critérios relativos de TC para o diagnóstico de SCE (se a RNM não estiver disponível) foram definidos.[31]

Outras investigações

Outras investigações podem fornecer informações adicionais úteis, mas não devem atrasar a RNM (se houver suspeita clínica de SCE) ou a cirurgia.

O teste urodinâmico pode ser usado para avaliar o grau e a causa da disfunção do esfíncter.[4][32] No entanto, pode não ser prático em caso de emergência e não deve atrasar a cirurgia.

A retenção e a totalidade de esvaziamento da bexiga podem ser avaliadas por meio de ultrassonografia.[33] Em um estudo, o volume residual pós-miccional >200 mL foi associado a uma probabilidade de 43.0% de ter SCE, em comparação com uma probabilidade de 3.6$ para pacientes com volume residual pós-miccional <200 mL.[34] No entanto, embora um volume residual pós-miccional <200 mL reduza a probabilidade de SCE, ele não a descarta.[35]

O teste urodinâmico também pode ser útil para monitorar a recuperação da função vesical após a cirurgia de descompressão.

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