Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
A maioria dos pacientes com LMA ou leucemia promielocítica aguda (LPA) apresenta anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia, mas o hemograma pode variar muito.
Uma contagem leucocitária elevada >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro; hiperleucocitose) ocorre em aproximadamente 5% a 20% dos pacientes com LMA, o que os predispõe a complicações tais como síndrome da lise tumoral, comprometimento do sistema nervoso central e leucostase (hiperleucocitose sintomática; os sintomas incluem desconforto respiratório e estado mental alterado).[3][4] São emergências médicas e requerem tratamento imediato. Apesar da elevação na contagem leucocitária, muitos pacientes apresentam neutropenia intensa (<0.5 × 10⁹ granulócitos/L[<500 granulócitos/microlitro]), colocando-os, portanto, em alto risco de infecções graves.
Resultado
anemia, macrocitose, leucocitose, neutropenia e/ou trombocitopenia
esfregaço de sangue periférico
Exame
Blastos são células imaturas e normalmente não são observados no sangue periférico.
A LMA é caracterizada por blastos mieloides com bastonetes de Auer ou corpos Phi (fusiformes).
A leucemia promielocítica aguda (LPA) é caracterizada por promielócitos hipergranulares com núcleos bilobados e grupos de bastonetes de Auer (bem como blastos mieloides). Uma variante da LPA é caracterizada por promielócitos hipogranulares (ausência de bastonetes de Auer), mas é menos comum.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico de paciente com leucemia mieloide aguda com maturação mostrando blastos mieloides com bastonete de AuerDo acervo dos Drs. K. Raj e P. Mehta; usado com a permissão do paciente [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço periférico de um paciente com leucemia promielocítica aguda mostrando promielócitos hipergranulares, alguns com grupos de bastonetes de AuerDo acervo dos Drs. K. Raj e P. Mehta; usado com a permissão do paciente [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço periférico de um paciente com leucemia promielocítica aguda mostrando promielócitos hipergranulares com núcleo bilobado e grupos de bastonetes de AuerDo acervo dos Drs. K. Raj e P. Mehta; usado com a permissão do paciente [Citation ends].
Resultado
blastos mieloides em esfregaço sanguíneo; presença de bastonetes de Auer ou corpos Phi (fusiformes; na LMA); presença de promielócitos hipergranulares com núcleos bilobados e feixes de bastonetes de Auer, ou promielócitos hipogranulares sem bastonetes de Auer (na LPA)
painel da coagulação
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) podem estar moderadamente prolongados, com fibrinogênio e dímero D normais.
Se esses testes estiverem anormais (TP e TTPa prolongados, fibrinogênio reduzido e dímero D elevado), deve-se suspeitar de coagulação intravascular disseminada (CIVD), sendo necessário encaminhamento urgente. Consulte o escore da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) para CIVD.[53]
A CIVD ocorre com mais frequência na leucemia promielocítica aguda (LPA).
Uma séria redução de fibrinogênio sugere fibrinólise primária.
Resultado
O TP, o TTPa, o fibrinogênio e/ou o dímero D podem estar normais ou anormais; se anormais, deve-se suspeitar de CIVD
eletrólitos séricos
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
Hipercalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia (juntamente com hiperuricemia e lactato desidrogenase sérica elevada) podem ocorrer devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem de leucócitos (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não for tratada. A SLT é uma emergência oncológica.[52] Consulte Síndrome da lise tumoral.
Pode ocorrer hipercalcemia por infiltração óssea ou liberação ectópica de uma substância semelhante ao paratormônio.
Resultado
o potássio e o fósforo séricos podem estar elevados; o cálcio sérico pode estar reduzido ou elevado
ácido úrico sérico
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
Pode ocorrer hiperuricemia (juntamente com hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e lactato desidrogenase sérica elevada) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem de leucócitos (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não for tratada. A SLT é uma emergência oncológica.[52] Consulte Síndrome da lise tumoral.
O grau de elevação do ácido úrico pode refletir a extensão da carga da doença e é útil para o prognóstico.[56]
Resultado
pode estar elevada
lactato desidrogenase (LDH) sérica
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
Pode ocorrer LDH sérica elevada (juntamente com hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem de leucócitos (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não for tratada. A SLT é uma emergência oncológica.[52] Consulte Síndrome da lise tumoral.
O grau de elevação de LDH pode refletir a extensão da carga da doença e é útil para o prognóstico.[57]
Resultado
pode estar elevada
função renal
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
Inclui medição de BUN e da creatinina.
Pode ocorrer insuficiência renal aguda se a síndrome da lise tumoral (SLT) se desenvolver. A SLT é uma emergência oncológica.[52] Consulte Síndrome da lise tumoral.
Resultado
pode ser anormal se houver disfunção renal
testes da função hepática
Exame
Solicitada como linha basal e monitorada durante todo o tratamento.
Inclui medição da bilirrubina total, albumina, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).
Resultado
pode ser anormal se houver disfunção hepática
avaliação da medula óssea
Exame
A investigação diagnóstica inclui aspirado de medula óssea e análise de biópsia por trefina.[24][39]
A avaliação citomorfológica demonstra hipercelularidade da medula óssea e infiltração por blastos mieloides na LMA (bem como promielócitos hipergranulares ou hipogranulares [menos comuns] na leucemia promielocítica aguda [LPA]). As células blásticas são negativas para o deoxinucleotidil transferase terminal (TdT) e com coloração positiva para mieloperoxidase.
A imunofenotipagem (pelo uso de citometria de fluxo no aspirado de medula óssea) identifica a superfície celular e os marcadores citoplasmáticos dos blastos mieloides (por exemplo, CD34, CD33) e estabelece a linhagem.
A imuno-histoquímica (usando amostra de punção por agulha grossa [core biopsy]) pode ser usada em vez da citometria de fluxo para imunofenotipagem, se o aspirado de medula óssea não estiver disponível ou for de má qualidade.
A confirmação da origem mieloide das células leucêmicas por imunofenotipagem é essencial para diferenciar LMA e leucemia linfoblástica aguda (LLA), pois elas são frequentemente indistinguíveis clinicamente.
Caso as amostras da medula óssea sejam inadequadas ou irrealizáveis, o sangue periférico pode ser usado para a avaliação patológica, desde que haja números suficientes de blastos circulantes.
Resultado
hipercelularidade da medula óssea e infiltração por blastos mieloides; presença de bastonetes de Auer ou corpos Phi (fusiformes; na LMA); presença de promielócitos hipergranulares com núcleos bilobados e feixes de bastonetes de Auer, ou promielócitos hipogranulares sem bastonetes de Auer (na LPA); positivo para marcadores de superfície celular e citoplasmáticos para blastos mieloides (por exemplo, CD34, CD33, mieloperoxidase); negativo para TdT
teste genético
Exame
A análise citogenética (cariotipagem e hibridização in situ fluorescente [FISH]) e testes genéticos moleculares devem ser realizados para informar o diagnóstico, prognóstico e tratamento.[24][39]
Na LMA, as seguintes anomalias genéticas devem ser investigadas devido a sua associação com prognósticos e objetivos de tratamento específicos: RUNX1::RUNX1T1; CBFB::MYH11; MLLT3::KMT2A (ou outros rearranjos de KMT2A); DEK::NUP214; BCR::ABL1; KAT6A::CREBBP; c-KIT; NPM1; FLT3 (ITD e TKD); IDH1; IDH2; CEBPA (domínio zíper de leucina básica [bZIP]); -5 ou del(5q); -7; -17/abn(17p); GATA2; MECOM(EVI1); ASXL1; BCOR; EZH2; RUNX1; SF3B1; SRSF2; STAG2; U2AF1; ZRSR2; e TP53.[24][39] Consulte Critérios.
Painéis de sequenciamento de nova geração e painéis de múltiplos genes são recomendados para análise mutacional.[24]
A leucemia promielocítica aguda (LPA, um subtipo de LMA) é caracterizada pelo gene de fusão PML::RARA causado por um rearranjo cromossômico equilibrado t(15;17)(q22;q12).[24][38]
Resultado
pode identificar anormalidades genéticas definidoras de LMA
Investigações a serem consideradas
Imagem do SNC e punção lombar
Exame
Imagens do SNC (por exemplo, RNM ou TC de crânio) devem ser realizadas em pacientes que apresentam sinais ou sintomas neurológicos que sugiram envolvimento do SNC.[24][39]
Uma punção lombar diagnóstica deve ser realizada se a imagem do SNC não identificar sangramento do SNC, doença meníngea e lesão de massa, e os sinais e sintomas neurológicos persistirem. Uma dose única de quimioterapia intratecal (por exemplo, metotrexato ou citarabina) pode ser considerada no momento da punção lombar diagnóstica.
A coagulopatia deve ser tratada antes da punção lombar, particularmente em pacientes com leucemia promielocítica aguda (LPA).
Resultado
A imagem do SNC pode mostrar sangramento intracraniano, doença leptomeníngea, lesão de massa; a punção lombar pode detectar células malignas
FDG-PET/CT
Exame
Deve ser considerada em pacientes com suspeita de doença extramedular.[39]
Resultado
pode apresentar lesões extramedulares
tipagem do antígeno leucocitário humano (HLA)
Exame
Solicitado para avaliar e identificar um doador apropriado para transplante alogênico de células-tronco.
Resultado
variável
radiografia torácica
Exame
Pode ser realizado para identificar pneumonia, massas mediastinais, infiltrados pulmonares ou cardiomegalia.
Resultado
pode mostrar evidências de pneumonia, massas mediastinais, infiltrados pulmonares, cardiomegalia
ecocardiograma
angiografia sincronizada multinuclear
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