Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

episódios hemolíticos agudos: gestante ou não gestante

1ª linha – identificação da causa + monitoramento + suplementação com ácido fólico

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AGUDA
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episódios hemolíticos agudos: gestante ou não gestante
1ª linha – 

identificação da causa + monitoramento + suplementação com ácido fólico

O tratamento para episódios hemolíticos agudos inclui a investigação quanto à causa do evento hemolítico (incluindo a avaliação quanto à ocorrência de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase [G6PD] coexistente), o monitoramento (quanto a anemia grave, avaliação da condição cardiovascular e transfusões, dependendo da gravidade da anemia e da tolerância às transfusões) e a suplementação com ácido fólico.

Opções primárias

ácido fólico: crianças e adultos: 1 mg por via oral uma vez ao dia até obter resposta, depois 0.4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – transfusão de eritrócitos

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AGUDA
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episódios hemolíticos agudos: gestante ou não gestante
Considerar – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dependendo da gravidade e da tolerância da anemia, um paciente com anemia grave pode ser hospitalizado para receber transfusão de eritrócitos. Não existe qualquer limite absoluto a partir do qual a transfusão deva ser iniciada, exceto para os pacientes com anemia muito grave (nível de hemoglobina <50 g/L [<5 g/dL]).[72] Em geral, os pacientes com hemoglobina <70 g/L (7 g/dL) podem necessitar de transfusão.[50]

crise aplástica transitória: gestante ou não gestante

1ª linha – transfusão de eritrócitos

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AGUDA
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crise aplástica transitória: gestante ou não gestante
1ª linha – 

transfusão de eritrócitos

As crises aplásticas transitórias são mais comumente decorrentes de infecção por parvovírus B19, que atua nas células progenitoras eritroides.[102] A reticulocitopenia resultante pode acarretar anemia grave, particularmente em pacientes com hemólise crônica. As crises aplásticas transitórias são autolimitadas (1-2 semanas) e o tratamento é de suporte, com transfusões de eritrócitos até a recuperação eritroide.

Não existe qualquer limite absoluto a partir do qual a transfusão deva ser iniciada, exceto para pacientes com anemia muito grave (nível de hemoglobina <50 g/L [<5 g/dL]).[72] Em geral, os pacientes com hemoglobina <70 g/L (7 g/dL) podem necessitar de transfusão.[50]

CONTÍNUA

não gestante

1ª linha – evitar suplementação de ferro desnecessária + cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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não gestante
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portadora silenciosa de talassemia alfa
1ª linha – 

evitar suplementação de ferro desnecessária + cuidados de suporte

A condição de talassemia alfa de portador silencioso (1 gene da globina alfa afetado) geralmente está associada a níveis normais de Hb; pacientes com traço de talassemia alfa (2 genes da globina alfa afetados) podem apresentar uma leve anemia assintomática. É importante evitar suplementação de ferro desnecessária e potencialmente prejudicial nessa população e fornecer educação, particularmente com respeito a aconselhamento genético.[103]

1ª linha – evitar suplementação de ferro desnecessária + cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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não gestante
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traço de talassemia alfa
1ª linha – 

evitar suplementação de ferro desnecessária + cuidados de suporte

A condição de talassemia alfa de portador silencioso (1 gene da globina alfa afetado) geralmente está associada a níveis normais de Hb; pacientes com traço de talassemia alfa (2 genes da globina alfa afetados) podem apresentar uma leve anemia assintomática. É importante evitar suplementação de ferro desnecessária e potencialmente prejudicial nessa população e fornecer educação, particularmente com respeito a aconselhamento genético.[103]

Os pacientes homozigotos para Hb Constant Spring (Hb CS/CS; alongamento da globina alfa, um subtipo de traço de talassemia alfa) possuem um fenótipo clínico mais grave que os pacientes homozigotos para talassemia alfa (+) delecional. Eles apresentam anemia leve e, frequentemente, icterícia e esplenomegalia com volume corpuscular médio (VCM) normal e hemoglobina corpuscular média (HCM) ligeiramente baixa.[6] Os pacientes devem ser regularmente acompanhados para a avaliação do grau de anemia e de hemólise, além da avaliação do desenvolvimento ou agravamento de esplenomegalia.

1ª linha – suplementação de ácido fólico + cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença da Hb H
1ª linha – 

suplementação de ácido fólico + cuidados de suporte

A educação é uma parte importante do manejo e deve sempre abranger tanto os riscos de eventos agudos como, no aconselhamento genético, os riscos da concepção de um filho com doença da hemoglobina H (Hb H) ou talassemia alfa maior potencialmente devastadora.

Os pacientes com doença da Hb H apresentam risco de complicações, incluindo episódios transitórios de anemia intensa (secundária ao aumento do estresse oxidativo por medicamento ou doença), crise aplástica decorrente de infecção por parvovírus B19 ou por outros vírus, colelitíase, úlceras nas pernas, esplenomegalia, deficiência de vitamina D e de cálcio, osteopenia e retardo de crescimento.[5][43][65][66]​ Consulte Complicações.

Os pacientes e suas famílias devem ser instruídos acerca da necessidade de buscar atendimento médico caso se apercebam de sintomas como aumento da fadiga, dispneia, icterícia ou urina escura.

Os pacientes devem evitar medicamentos associados à lesão oxidante na deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), como sulfonamidas e nitrofurantoína.[67] Esses pacientes também recebem polivitamínicos sem ferro e suplementação de ácido fólico por via oral.[65]

A doença da hemoglobina H se refere tanto à doença delecional, mais comum, quanto à doença não delecional, menos comum. Os pacientes com Hb H não delecional tendem a ter uma evolução clínica mais grave, com diagnóstico em idade mais precoce, mais sintomas e graus mais elevados de esplenomegalia, e estão mais propensos a necessitar de transfusão que os pacientes com doença da Hb H delecional.[5] Em um estudo, um terço dos pacientes com doença da Hb H não delecional necessitaram de transfusões regulares.[8]

Todos os pacientes com ≥10 anos de idade com síndromes de talassemia não dependente de transfusão (≥15 anos nos pacientes com doença da Hb H delecional) devem ser submetidos a uma ressonância magnética para avaliar o estado da sobrecarga de ferro a intervalos de 1 a 2 anos; os níveis de ferritina sérica devem ser medidos a cada 3 meses.[72] Os níveis de ferritina sérica podem subestimar a concentração do ferro.[52]

Opções primárias

ácido fólico: crianças e adultos: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – transfusão de eritrócitos

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença da Hb H
Considerar – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com Hb H não delecional, como Hb H/"Constant Spring" (alongamento da globina alfa), tendem a necessitar de transfusões agudas e crônicas com maior probabilidade que pacientes com doença da Hb H delecional.[5][52] A decisão de realizar transfusões agudas ou crônicas depende da idade, da gravidade da anemia e da capacidade do paciente em tolerar a anemia. A tolerância à anemia será influenciada pela presença ou ausência de comorbidades, como doença cardiovascular.

Não existe qualquer limite absoluto a partir do qual a transfusão deva ser iniciada, exceto para pos pacientes com anemia muito grave (nível de hemoglobina <50 g/L [<5 g/dL]).[72] Em geral, pacientes com hemoglobina <70 g/L (7 g/dL) podem necessitar de transfusão.[50]

A pequena proporção de pacientes que necessita de terapia por transfusões crônicas deve ser cuidadosamente avaliada e tratada em um centro de talassemia com experiência adequada.[50] A decisão de iniciar um programa de transfusões crônicas deve levar em consideração múltiplas variáveis, incluindo a gravidade da anemia, comorbidades clínicas do paciente (incluindo a condição cardiovascular, a qual, se estiver deficiente, pode acarretar intolerância até mesmo a uma anemia moderada) e as complicações associadas. Antes da transfusão, deve ser realizada fenotipagem do antígeno dos eritrócitos e os pacientes devem ser submetidos a transfusão com sangue adequadamente compatível para minimizar o risco de aloimunização.[89]

Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados em relação à sobrecarga de ferro. As funções cardíaca, endócrina e hepática também devem ser cuidadosamente monitoradas.[50]

Considerar – terapia quelante de ferro

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença da Hb H
Considerar – 

terapia quelante de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sobrecarga de ferro se desenvolve com o tempo em uma alta proporção de pacientes com doença da Hb H, mesmo na ausência de transfusões crônicas de eritrócitos.[5][68][69]​ O objetivo da quelação do ferro é evitar dano a órgãos-alvo em decorrência de uma sobrecarga de ferro.

O estado do ferro pode ser acompanhado pela ferritina sérica, e a quantificação do ferro hepático por ressonância nuclear magnética (RNM), por dispositivos supercondutores de interferência quântica (SQUID) ou por biópsia hepática.[51] Embora existam dados limitados para talassemia alfa, concentrações hepáticas de ferro ≥5 mg de Fe/g de peso seco em pacientes de talassemia beta intermediária não dependentes de transfusão estão associadas a risco elevado de eventos cardiovasculares, hipotireoidismo, osteoporose e hipogonadismo.[72][73]​​ Níveis de ferritina sérica ≥1797.6 picomoles/L (≥800 nanogramas/mL) parecem ter uma correlação com concentrações hepáticas de ferro ≥5 mg de Fe/g de peso seco.[72][104]​​ Em pacientes com as formas mais graves de talassemia alfa com risco de sobrecarga de ferro, como aqueles com doença da Hb H, os níveis de ferro devem ser avaliados regularmente. Todos os pacientes com ≥10 de idade com síndromes de talassemia não dependente de transfusão (≥15 anos nos pacientes com doença da Hb H delecional) devem se submeter a uma ressonância magnética para avaliar o estado da sobrecarga de ferro em intervalos de 1 a 2 anos; os níveis de ferritina sérica devem ser medidos a cada 3 meses.[72] Os níveis de ferritina sérica podem subestimar a concentração do ferro.[52]

As diretrizes recomendam que a terapia quelante de ferro seja iniciada nos pacientes com ≥10 anos de idade com talassemia não dependente de transfusão (≥15 anos em pacientes com doença da Hb H delecional) caso a concentração hepática de ferro esteja em ≥5 mg Fe/g de peso seco (ou caso o nível de ferritina sérica esteja em ≥1797.6 picomoles/L [≥800 nanogramas/mL] quando a medição da concentração hepática de ferro não estiver disponível).[72]

Dois quelantes orais de ferro, o deferasirox e a deferiprona, e um quelante parenteral de ferro, a desferroxamina, estão disponíveis nos EUA e na Europa. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliaram esses três agentes em pacientes com talassemia grave não conseguiu identificar um quelante de ferro consistentemente superior aos outros.[74]​ Os efeitos adversos e as demandas intensivas da terapia de quelação de ferro podem contribuir para a redução da adesão nos pacientes dependentes de transfusão com talassemia.[91]

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o deferasirox para uso em pacientes com talassemia dependentes de transfusão com ≥2 anos de idade e para os não dependentes de transfusão com ≥10 anos de idade com concentrações hepáticas de ferro ≥5 mg de Fe/g de peso seco e níveis de ferritina sérica >674.1 picomoles/L (>300 nanogramas/mL). Na Europa, o deferasirox é aprovado para pacientes ≥2 anos de idade com talassemia dependente de transfusão e pacientes ≥10 anos com talassemia não dependente de transfusão em quem a deferoxamina não puder ser usada ou for inadequada. O deferasirox traz uma advertência relacionada aos riscos de insuficiência renal, insuficiência hepática e hemorragia gastrointestinal.[77] Outros efeitos adversos incluem comprometimento da visão e da audição, erupção cutânea e supressão da medula óssea. A creatinina sérica, a função hepática e as funções auditiva e oftálmica devem ser monitoradas antes do início e durante a terapia.[78]

A deferiprona é aprovada pela FDA dos EUA para uso no tratamento de sobrecarga de ferro devida a transfusões sanguíneas em pacientes ≥3 anos de idade com talassemia e outras anemias. Na Europa, a deferiprona é licenciada para uso em pacientes com talassemia maior quando a terapia de quelação em uso for contraindicada ou inadequada. A deferiprona aumenta o risco de agranulocitose; o hemograma completo com diferencial deve ser monitorado semanalmente durante o tratamento.[80][81]​​​ A deferiprona pode causar efeitos adversos gastrointestinais e articulares.

A desferroxamina possui uma meia-vida muito curta e deve ser administrada em infusão intravenosa ou subcutânea lenta. Isto limita a aceitação dos pacientes e pode impedir a adesão. A desferroxamina reduz de maneira eficaz o ferro hepático e cardíaco.[82][83]​ Ela é eliminada pelos rins e pelo fígado e traz um risco de toxicidade auditiva e oftálmica, exigindo monitoramento regular.

Opções primárias

deferasirox: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

desferroxamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

deferiprona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – esplenectomia + vacinação pré-operatória + fenoximetilpenicilina e agentes antiplaquetários no período pós-operatório

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não gestante
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doença da Hb H
Considerar – 

esplenectomia + vacinação pré-operatória + fenoximetilpenicilina e agentes antiplaquetários no período pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esplenectomia é geralmente considerada caso um paciente desenvolva esplenomegalia dolorosa, hiperesplenismo com pancitopenia associada, aumento da necessidade de transfusão, crescimento e desenvolvimento deficientes devido a anemia agravante ou falta de disponibilidade de transfusão ou terapia quelante de ferro.[72][84] Ela pode ser particularmente eficaz no aumento do nível de hemoglobina e para evitar transfusões em pacientes com Hb H CS.[52] Entretanto, o potencial para a ocorrência de complicações graves, incluindo infecção, trombose e hipertensão pulmonar exige uma cuidadosa consideração antes da execução do procedimento.[85][86]

Podem ser administrados agentes antiplaquetários, como aspirina em baixas doses, para minimizar o risco de trombose após a esplenectomia.[50][87]

Os pacientes devem ser vacinados contra pneumococos, meningococos e Haemophilus influenzae antes da esplenectomia.[16][88]​​​

Após a esplenectomia, as crianças só devem ser tratadas profilaticamente com fenoximetilpenicilina potássica (penicilina V) por pelo menos 2 anos.[50][105]

Os pacientes devem ser orientados quanto aos riscos de sepse pós-esplenectomia e à necessidade de avaliação clínica imediata no caso de doença febril. Os pacientes submetidos a esplenectomia podem ser submetidos a colecistectomia concomitante, caso haja risco de colelitíase.[72]

Opções primárias

fenoximetilpenicilina: crianças <5 anos de idade: 125 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥5 anos: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

E/OU

aspirina: adultos: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – transplante de células-tronco hematopoéticas para a doença grave dependente de transfusão

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não gestante
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doença da Hb H
Considerar – 

transplante de células-tronco hematopoéticas para a doença grave dependente de transfusão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante de células-tronco hematopoéticas é a única terapia curativa disponível para talassemia alfa e pode ser considerada em pacientes com doença grave dependente de transfusão.

As taxas de sobrevida global podem chegar a 91%; os resultados são mais favoráveis em crianças <16 anos.[94][95]

gestante

1ª linha – suplementação pré-natal de rotina, caso não haja sobrecarga de ferro, e acompanhamento rigoroso

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CONTÍNUA
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gestante
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portadora silenciosa de talassemia alfa
1ª linha – 

suplementação pré-natal de rotina, caso não haja sobrecarga de ferro, e acompanhamento rigoroso

Na talassemia alfa de portador silencioso, a Hb geralmente não cai abaixo de 90 g/L (9 g/dL) e, portanto, a intervenção normalmente não é necessária.[64]​ Suplementação pré-natal de rotina, com vitaminas (caso não haja sobrecarga de ferro) e acompanhamento rigoroso, geralmente são suficientes.

1ª linha – suplementação pré-natal de rotina, caso não haja sobrecarga de ferro, e acompanhamento rigoroso

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CONTÍNUA
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gestante
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traço de talassemia alfa
1ª linha – 

suplementação pré-natal de rotina, caso não haja sobrecarga de ferro, e acompanhamento rigoroso

No traço de talassemia alfa, a Hb geralmente não cai abaixo de 90 g/L (9 g/dL) e, portanto, a intervenção normalmente não é necessária.[64] Suplementação pré-natal de rotina, com vitaminas (caso não haja sobrecarga de ferro) e acompanhamento rigoroso, geralmente são suficientes.

1ª linha – suplementação pré-natal de rotina + acompanhamento rigoroso + cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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gestante
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com doença da Hb H
1ª linha – 

suplementação pré-natal de rotina + acompanhamento rigoroso + cuidados de suporte

A gestação acarreta um aumento relativo no volume plasmático superior à massa dos eritrócitos, o que resulta em uma diminuição da Hb.

As gestantes com doença da Hb H que não apresentam sobrecarga de ferro devem receber a mesma suplementação pré-natal que gestantes sem talassemia; no entanto, elas devem ser cuidadosamente acompanhadas, podendo ser necessária transfusão, particularmente se a Hb diminuir a um nível abaixo de 80 g/L (8 g/dL).

Evita-se a terapia quelante de ferro durante a gestação para minimizar o risco de teratogenicidade e deficiência de ferro no feto.[106]

É importante evitar medicamentos associados à lesão oxidativa na deficiência de G6PD, como sulfonamidas e nitrofurantoína, e fornecer orientações, particularmente em relação ao aconselhamento genético.

Considerar – transfusão de eritrócitos

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CONTÍNUA
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gestante
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com doença da Hb H
Considerar – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária transfusão, particularmente se a Hb diminuir a um nível abaixo de 80 g/L (8 g/dL). Pode ser dada a transfusão de eritrócitos, mesmo se houver preocupação quanto à sobrecarga de ferro.[106]

1ª linha – suporte maternal + monitoramento e manejo de complicações

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CONTÍNUA
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gestante
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feto com talassemia alfa maior
1ª linha – 

suporte maternal + monitoramento e manejo de complicações

Embriões com deleções --(THAI) e --(FIL) homozigóticas são incapazes de constituir hemoglobinas embriônicas normais e morrerão bem no início da gestação, acarretando aborto espontâneo precoce.[11]

Os fetos que apresentarem variantes de alfa (0) homozigóticas que preservarem o gene da globina zeta, ou genótipos (--(FIL)/--(SEA) ou --(THAI)/--(SEA)), sobreviverão até o segundo ou terceiro trimestres ou, ocasionalmente, até o nascimento. Sem intervenção, o feto está sujeito a hipóxia grave, causando a manifestação de hidropisia fetal.[11] Esses bebês também correm o risco de anomalias congênitas graves, embora a intervenções possam diminuir a gravidade da anomalia.[11] Raramente, pacientes com doença da Hb H também se podem apresentar com hidropisia fetal.[99] Existe um aumento na incidência de graves complicações maternas associadas à ocorrência de hidropisia fetal, incluindo placentomegalia, hipertensão, pré-eclâmpsia grave e hemorragia.[11][101]

Após o diagnóstico de talassemia alfa maior, a mãe pode optar por interromper a gestação. É muito importante que as complicações sejam tratadas adequadamente e que seja fornecido apoio à mãe.

Considerar – transfusão intrauterina de eritrócitos

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CONTÍNUA
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gestante
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feto com talassemia alfa maior
Considerar – 

transfusão intrauterina de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após um diagnóstico de talassemia alfa maior, a mãe pode optar por interromper a gestação. O aconselhamento deve, no entanto, reconhecer que a transfusão intrauterina (IUT) é uma opção para as gestantes que receberem um diagnóstico pré-natal de talassemia alfa maior.[96]​ Os fetos (diagnosticados no pré-natal) que apresentarem variantes de alfa (0) homozigóticas que preservarem o gene da globina zeta, ou genótipos (--(FIL)/--(SEA) ou --(THAI)/--(SEA)) sobreviverão até o segundo ou terceiro trimestres ou, ocasionalmente, até o nascimento.

A American Society of Hematology recomenda a oferta de transfusão intrauterina (IUT) a todas as famílias que desejarem realizar intervenção fetal para a alfa-talassemia maior. Se desejado, a IUT deve começar o mais cedo possível tecnicamente, geralmente na 18ª semana de gestação, para mitigar o impacto a longo prazo da hipóxia fetal. Um protocolo semelhante aos protocolos padrão para aloimunização deve ser seguido.[37]

Uma revisão dos dados do registro de talassemia alfa (Registro Internacional de Pacientes com Talassemia Alfa) indica que os fetos com talassemia alfa major que receberam pelo menos duas IUTs tiveram parto prematuro tardio, remissão da hidropisia, desfechos de neurodesenvolvimento normais e excelente sobrevida.[96] Os relatos de casos e as séries de casos trazem resultados semelhantes.[97][98]

Os pacientes que sobreviverem à talassemia alfa maior no útero necessitarão de transfusões vitalícias (com a concomitante necessidade de quelação de ferro) ou transplante de células-tronco hematopoiéticas.[37]

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