Abordagem
Deve-se suspeitar de talassemia alfa em pacientes com a origem étnica apropriada e com microcitose sem evidência de deficiência de ferro, com ou sem anemia concomitante. As manifestações clínicas são amplamente variáveis, desde assintomática até, raramente, dependência de transfusão.
A avaliação inicial deve se concentrar na anamnese e no exame físico; os exames laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo com índices eritrocitários, contagem de reticulócitos e uma análise cuidadosa do esfregaço do sangue periférico.[3]
História
Os pacientes com 1 ou 2 genes da globina alfa afetados provavelmente serão assintomáticos.
Os pacientes com doença da hemoglobina (Hb) H são variavelmente sintomáticos. Em um estudo realizado em pacientes de Hong Kong com Hb H, apenas 24% dos que tinham Hb H delecional apresentaram sintomas, em comparação com 40% dos que tinham doença de Hb H não delecional.[5]
A história deve incluir o seguinte:
Presença e duração de sintomas relacionados à anemia (fadiga, dispneia, tontura)
Presença e duração de sintomas relacionados à icterícia (descoloração amarela da esclera, da pele e das membranas mucosas)
Presença e duração de sintomas relacionados aos cálculos biliares (náuseas, flatulência, distensão abdominal e dor abdominal)
História prévia de suplementação de ferro ou transfusão de eritrócitos (embora a maioria dos pacientes com doença de Hb H não necessite de transfusões crônicas, em um estudo até um terço dos pacientes com Hb H não delecional necessitaram de transfusões regulares)[8]
Origens étnicas do paciente (África Subsaariana, Bacia Mediterrânea, Oriente Médio, Subcontinente Indiano e Sudeste Asiático)
História de outros membros da família afetados
Idade do paciente (uma vez que a talassemia alfa pode ter uma variabilidade tão grande nas manifestações clínicas, os pacientes podem apresentar desde hidropisia fetal no período intrauterino a microcitose assintomática em qualquer instante da vida adulta; no entanto, aqueles com manifestações mais graves geralmente apresentam as manifestações clínicas na infância ou no início da vida adulta).
Exame físico
O exame físico pode estar normal. Na doença da Hb H, pode ocorrer icterícia, e a esplenomegalia é um achado comum, também podendo ser observada hepatomegalia[5][43] Aspectos clínicos de anemia podem estar presentes, com sintomas que incluem fadiga, tontura e dispneia. Sintomas de cálculos biliares (distensão abdominal, dor abdominal e flatulência) podem estar presentes.
Podem ocorrer alterações esqueléticas devido à expansão das células da linhagem eritroide da medula óssea, com uma massa óssea baixa relatada em alguns pacientes.[44]Raramente, alterações esqueléticas podem acarretar uma apresentação mais leve dos dismorfismos faciais observados na talassemia beta maior tratada de forma inadequada, com hipertrofia do maxilar, bossa frontal e proeminência das eminências malares.[43][45] Também pode ser observado retardo do crescimento nas crianças.[5][45] Tem sido descrita hematopoese extramedular ocasionando massas paraespinhais.[46][47]
Avaliação laboratorial inicial
A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma completo, contagem de reticulócitos, testes hemolíticos e índices de eritrócitos, incluindo medição do volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e contagem de eritrócitos.[16] Caso haja microcitose (VCM <78 fentolitros) ou hipocromia (HCM <27 picogramas/célula), deverá ser avaliado o estado do ferro (ferro sérico, transferrina, saturação de transferrina e ferritina) para considerar anemia ferropriva como o diagnóstico diferencial. Se os resultados do perfil de ferro forem ambíguos ou limítrofes, pode-se justificar uma tentativa curta, bem-monitorada de suplementação de ferro para descartar anemia ferropriva.
Na doença de Hb H, a porcentagem de reticulócitos está elevada (5% a 10%) e pode aumentar ainda mais durante infecções agudas ou crises hemolíticas.[48] O esfregaço de sangue periférico deve ser cuidadosamente analisado quanto à ocorrência de achados consistentes com talassemia alfa, incluindo microcitose, hipocromia, aumento da policromasia, células-alvo e anisopoiquilocitose.[48] Na doença da Hb H, podem ser encontrados eritrócitos deformados e até mesmo fragmentados, podendo ser observados corpos de inclusão característicos com um corante supravital, como o azul de cresil brilhante.[16][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doença da hemoglobina HDo acervo de Elizabeth A. Price e Stanley L. Schrier, Stanford University [Citation ends].
Na “Hb Constant Spring” (alongamento da globina alfa) homozigótica, as células estarão normais ou de tamanho ligeiramente diminuído e o pontilhado basofílico pode estar proeminente.[6]
Avaliação laboratorial subsequente
Hb H e Hb Bart podem ser detectadas como hemoglobinas de rápida evolução. A Hb H nem sempre é detectável de forma confiável pela eletroforese da hemoglobinas de rotina, e alguns especialistas acreditam que os corpos de inclusão da Hb H sejam mais confiáveis para o diagnóstico da doença da Hb H.[4]
O fracionamento e a medição automática da Hb também podem ser realizados por meio de cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).[4][16] Essas modalidades de teste supostamente identificarão também todos os distúrbios comuns da hemoglobina (ou seja, Hb E, Hb S, HB C, Hb D) que podem estar presentes e podem afetar a evolução clínica. No entanto, a eletroforese da Hb e a HPLC não detectarão deleções ou mutações em apenas um ou dois genes da globina alfa, nem diferenciarão a doença da Hb H delecional da não delecional (exceto para a “Hb Constant Spring” [alongamento da globina alfa]).
Caracterização da talassemia alfa
Sempre requer testes genéticos de globina alfa baseados em DNA. Sete das deleções de talassemia alfa mais comuns (-alfa (3.7), -alfa (4.2), --(FIL), --(THAI), --(MED), -(alfa) (20.5), --(SEA)) podem ser diagnosticadas por reação em cadeia da polimerase de gap (gap-PCR).[48] Outros alelos de deleção são detectados por amplificação de múltiplas sondas dependentes de ligação.[48] As mutações da talassemia alfa não delecionais geralmente são detectadas por sequenciamento direto ou dot-blot reverso.[48][49]
Não existe uma abordagem simples para detectar todas as mutações conhecidas. Podem ser necessários laboratórios de referência com experiência no diagnóstico de hemoglobinopatias para diagnosticar casos difíceis de forma oportuna, particularmente com a finalidade de aconselhamento genético.
Sobrecarga de ferro
Se o estado do ferro estiver significativamente elevado segundo evidenciado por um nível de ferritina sérica >1797.6 picomoles/L (>800 nanogramas/mL), a sobrecarga de ferro no fígado deve ser avaliada por ressonância nuclear magnética (RNM) R2 ou R2*, por dispositivos supercondutores de interferência quântica (SQUID) ou por biópsia hepática (menos preferencial).[16][48][50][51] Os níveis de ferritina sérica podem subestimar a concentração hepática de ferro.[52]
A carga cardíaca de ferro é avaliada por RNM cardíaca em T2*.[48] Uma carga cardíaca de ferro é incomum nos pacientes não submetidos a transfusões.
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