Nefrolitíase

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O principal objetivo do tratamento inicial para um evento agudo de cálculo é o alívio sintomático com hidratação e administração de analgésicos/antieméticos conforme necessário. Se sinais e sintomas de infecção estiverem presentes, e o paciente apresentar um cálculo no rim ou ureter, deve-se iniciar uma consulta urológica imediata, pois uma infecção do trato urinário no contexto de um cálculo obstrutor é uma emergência que requer antibióticos e descompressão renal para reduzir a possibilidade de choque séptico que impõe risco de vida.[50][69][70]

O manejo pode ser determinado pelo tamanho, pelo local e pela composição do cálculo, além de aspectos anatômicos e clínicos.

Considerações de urgência: obstrução e infecção

Os pacientes com cálculos urinários com obstrução, acompanhados de febre e outros sinais ou sintomas de infecção precisam de consulta urológica de emergência para drenagem, além de antibióticos intravenosos (escolhidos levando-se em consideração os padrões locais de resistência e o espectro de patógenos suspeitados).[71] O quadro pode perpetuar a urossepse e levar a óbito, caso a descompressão renal não seja feita de maneira rápida. Observe que isso pode requerer a transferência urgente para um hospital com cobertura urológica durante a hospitalização (caso não esteja disponível de modo permanente). A drenagem pode ser realizada de uma entre duas formas: o urologista pode colocar uma endoprótese ureteral após a obstrução e realizar a drenagem; de maneira alternativa, um tubo de nefrostomia percutânea pode ser colocado por radiologia intervencionista.

Manejo inicial: cálculo confirmado, não obstruído, sem evidências de infecção

O tratamento clínico agudo para cólica renal ou ureteral, sem sinais e sintomas de infecção, inclui terapia conservadora, como hidratação, analgesia (um anti-inflamatório não esteroidal [AINE] e/ou opioide) e um antiemético.[72][73] [ ] Os AINEs devem ser oferecidos como primeira linha, a menos que haja contraindicação (por exemplo, pacientes com risco de comprometimento renal, insuficiência cardíaca e ulceração gástrica).[17][50][74][Evidência C] Os AINEs mostraram oferecer alívio eficaz da dor relacionada à nefrolitíase aguda com menos efeitos adversos que os opioides e o paracetamol.[72] Os AINEs parenterais fornecem alívio para a dor mais sustentado, com menos efeitos adversos quando comparados aos opioides.[72][75] No entanto, os AINEs podem ser oferecidos por qualquer via.[17][Evidência C] Se a dor não puder ser tratada com terapia conservadora, deve-se então considerar a descompressão renal ou o tratamento definitivo do cálculo.[1]

Consulte as seções abaixo para obter mais informações sobre o tratamento definitivo do cálculos com base no tamanho ("Manejo com base no tamanho do cálculo: <10 mm e sem complicações" e "Manejo com base no tamanho do cálculo: ≥10 mm ou cálculos menores que não passam com TCE").

Nos pacientes com risco ou história de cálculos recorrentes, devem-se adotar medidas preventivas secundárias para abordar os fatores metabólicos subjacentes que estimulam a formação de cálculos. Em todos esses pacientes, a modificação alimentar com hidratação adequada representa um aspecto crucial do manejo contínuo.[48]

Manejo inicial: cálculo confirmado, não obstruído, evidências de infecção

Se o paciente estiver sintomático com bacteriúria confirmada, mas não houver obstrução ou sinais de sepse, ele pode ser tratado com terapia conservadora, como hidratação, analgesia (um AINE e/ou opioide), e um antiemético e antibióticos.[72][73] A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada enquanto se aguardam os resultados de sensibilidade com base nas culturas da urinálise. O esquema empírico depende de vários fatores, inclusive do tipo de infecção, de fatores do paciente e dos padrões locais de resistência a antibióticos; consulte as diretrizes locais para obter mais informações sobre a escolha dos antibióticos.

Quando a infecção tiver sido tratada e resolvida, o cálculo pode ser tratado com base no local e no tamanho.[50] Consulte as seções abaixo para obter mais informações sobre o tratamento definitivo dos cálculos com base no tamanho ("Manejo com base no tamanho do cálculo: <10 mm e sem complicações" e "Manejo com base no tamanho do cálculo: ≥10 mm ou cálculos menores que não passam com TCE").

Se o paciente tiver bacteriúria confirmada, mas estiver assintomático, pode ser mais adequado tratar o cálculo com base no local e tamanho antes de tratar a infecção; busque a orientação de um especialista. Consulte as seções abaixo para obter mais informações sobre o tratamento definitivo dos cálculos com base no tamanho ("Manejo com base no tamanho do cálculo: <10 mm e sem complicações" e "Manejo com base no tamanho do cálculo: ≥10 mm ou cálculos menores que não passam com TCE").

Manejo com base no tamanho do cálculo: <10 mm e sem complicações

Pacientes com cálculos ureterais recém-diagnosticados <10 mm e que não apresentam fatores complicadores (urosepse, dor intratável e/ou vômito, insuficiência renal aguda iminente, obstrução de um rim solitário ou transplantado ou obstrução bilateral) podem ser tratados de forma expectante.[70][76] Os pacientes com cálculos urinários com obstrução (na ausência de infecção) podem ser aconselhados em relação a hidratação e analgesia; a consulta urológica é necessária, mas o momento depende do tamanho do cálculo, da probabilidade de passagem espontânea e da disponibilidade local de especialistas em urologia. Muitos cálculos ureterais <10 mm são expelidos de maneira espontânea, estando a taxa de expulsão exata relacionada com o tamanho e a localização.[77] Há evidências que respaldam o fato de que a terapia clínica expulsiva (TCE), mais precisamente os alfabloqueadores, pode aumentar a taxa de passagem ureteral e reduzir o tempo de expulsão dos cálculos, sobretudo nos cálculos ureterais distais com tamanho <10 mm.[78] [ ] No entanto, se tiver sido realizada uma tentativa de TCE por 4 a 6 semanas sem sucesso na expulsão do cálculo, o paciente deverá ser submetido a tratamento cirúrgico definitivo.

A TCE com base em um alfabloqueador, como a tansulosina, a alfuzosina ou a silodosina, pode ser benéfica para promover a expulsão de cálculos ureterais distais maiores (mas ainda <10 mm); no entanto, as taxas de eficácia têm sido questionadas.[79][80][81][82][83][84][85][86] [ ] Esses agentes podem causar relaxamento ureteral do músculo liso e atividade antiespasmódica no ureter, levando à expulsão do cálculo.[87] Os pacientes devem estar cientes de que a prescrição de alfabloqueadores para este fim é considerada um uso off-label destes medicamentos. Além disso, a tansulosina foi associada à síndrome da íris flácida intraoperatória e, portanto, não deve ser prescrita se o paciente tiver uma cirurgia de catarata planejada.

Se houver passagem espontânea dos cálculos, a maioria ocorrerá dentro de 4 a 6 semanas. Em geral, esses pacientes são acompanhados com exames de imagem periódicos, seja ultrassonografia (RUB e renal) ou tomografia computadorizada sem contraste (abdome e pelve), para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose. A intervenção cirúrgica é indicada na presença de obstrução persistente, ausência de movimentação do cálculo, sepse ou cólica persistente ou progressiva. Nos cálculos renais solitários <10 mm, tanto a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) quanto a ureteroscopia (URS) representam alternativas válidas. A ureteroscopia (URS) ou a nefrostolitotomia percutânea (PCNL) podem ser utilizadas quando LECO falha, ou na presença de anormalidades anatômicas ou de outras circunstâncias especiais.[88]

Manejo com base no tamanho do cálculo: ≥10 mm ou cálculos menores que não são expelidos com TCE

Os pacientes com cálculos urinários com obstrução (na ausência de infecção) podem ser aconselhados em relação a hidratação e analgesia; a consulta urológica é necessária, mas o momento depende do tamanho do cálculo, da probabilidade de passagem espontânea e da disponibilidade local de especialistas em urologia.

Caso seja improvável que o cálculo seja expelido espontaneamente, ou caso a dor não possa ser controlada com um AINE (se a função renal estiver normal) e/ou opioide, e/ou caso o paciente tenha manifestado sintomas em múltiplas ocasiões, deve-se considerar a internação do paciente para controle da dor, com avaliação de um urologista para considerar a descompressão. A descompressão pode ser realizada de uma entre duas formas: o urologista pode colocar uma endoprótese ureteral após o cálculo obstrutor e realizar a drenagem renal; de maneira alternativa, pode-se utilizar a nefrostomia percutânea realizada por um radiologista intervencionista.

Para os cálculos maiores (≥10 mm) e os cálculos menores que permanecerem apesar de terapias conservadoras, quando a descompressão imediata não for indicada será necessário tratamento cirúrgico adicional. Historicamente, a cirurgia por via aberta foi a única forma de remover cálculos. No entanto, com o desenvolvimento e o sucesso da endourologia, um termo usado para descrever técnicas cirúrgicas menos invasivas que envolvem manipulação fechada do trato urinário com endoscópios, atualmente a cirurgia por via aberta raramente é realizada. As opções incluem a LECO, a PCNL, a URS e a remoção laparoscópica do cálculo. Cada uma das opções cirúrgicas tem indicações e considerações específicas, mas, em geral, todas são relativamente comparáveis em termos de segurança e eficácia.[89]

Os cálculos entre 10 e 20 mm normalmente são tratados com LECO ou URS como terapia de primeira linha. No entanto, com a LECO, a taxa de eliminação de cálculos do polo inferior é mais baixa (25%), em comparação com os cálculos que não estão no polo inferior (40%).[90] A PCNL e a URS para os cálculos entre 10-20 mm alcançam melhores taxas de eliminação e requerem menos procedimentos auxiliares que a LECO para os cálculos no polo inferior de tamanho 10-20 mm.[91][92] De modo similar, os cálculos de cistina >15-20 mm e os cálculos de bruchita não respondem bem à LECO.[93] Assim, pacientes com elementos preditivos de desfecho insatisfatório, obesidade ou estrutura corporal não propícia à LECO podem ser aconselhados a usarem alternativas como a PCNL ou a URS, que demonstram resultados superiores.[94]

Os pacientes com cálculos >20 mm devem ser tratados principalmente com PCNL, a menos que haja indicações específicas de um procedimento alternativo. Embora a PCNL seja a terapia de primeira linha para os cálculos grandes, relatou-se que a URS alcança uma taxa de eliminação média de até 93.7% (77.0% a 96.7%) para os cálculos >20 mm em tamanho (média de 25 mm), com taxas gerais de complicação aceitáveis (10.1%).[95][96] No entanto, para alcançar uma taxa de eliminação de cálculos equivalente com a URS é necessário um número médio maior de procedimentos totais em comparação com a PCNL.[95][97] [ ]

Uma endoprótese ureteral, um tubo interno que se estende do rim à bexiga, geralmente é colocado temporariamente após a ureteroscopia para promover a drenagem do sistema coletor, enquanto os edemas dos cálculos ou do procedimento desaparecem. A endoprótese é recomendada em casos de rim solitário anatomicamente ou funcionalmente, estenose ureteral, lesão ureteral observada ou em casos de um procedimento planejado de segundo estágio. Embora a endoprótese possa ser omitida em casos de ureteroscopia não complicada, ensaios clínicos multicêntricos randomizados são justificados para determinar melhor quais pacientes podem ser submetidos com segurança à ureteroscopia sem colocação de endoprótese ureteral.[98]

A LECO é o método menos invasivo de tratamento definitivo de cálculos, sendo adequada à maioria dos pacientes com calculose renal não complicada. Na LECO, as ondas de choque são geradas por uma fonte externa ao corpo do paciente e propagadas para o interior do corpo, sendo direcionadas ao cálculo renal. As ondas de choque quebram os cálculos mediante forças de compressão e tração. Os fragmentos de cálculos são expelidos na urina. As limitações da LECO incluem o tamanho e a localização do cálculo. A LECO apresenta a potencial vantagem de ser realizada com sedação/analgesia intravenosa, sem a necessidade de anestesia geral. O tratamento adjuvante com um alfabloqueador ou diurético parece ser efetivo para ajudar na remoção dos cálculos nos pacientes com cálculos renais e ureterais.[86][99][100] Embora a LECO tenha apresentado sucesso limitado com cálculos no polo inferior, há evidências que sugerem que manobras complementares, como percussão, diurese e inversão aumentam as taxas de eliminação desses cálculos.[101][102] As contraindicações ao tratamento por LECO incluem gestação, aneurismas da artéria aórtica e/ou renal, hipertensão não controlada, distúrbios de coagulação sanguínea e infecções do trato urinário não controladas.[103]
A ureteroscopia consiste na inserção de um pequeno endoscópio semirrígido ou flexível pela uretra até chegar ao ureter e/ou rim. Quando visualizado, o cálculo pode ser fragmentado pelo uso de um laser e/ou capturado com um cesto e removido. Esse procedimento é mais invasivo que a LECO, porém geralmente apresenta uma taxa mais elevada de eliminação dos cálculos. A anestesia geral é usada de forma rotineira, podendo ser colocada uma endoprótese (“stent”) ureteral ao final do procedimento. [ ] O procedimento pode ser realizado com segurança nos pacientes com coagulopatia utilizando-se um laser de hólmio. A ureteropieloscopia flexível (FURS) de uso único demonstra eficácia comparável à FURS reutilizável no tratamento dos cálculos renais.[104] A taxa de eliminação de cálculos alcançada com FURS pode ser melhorada com a colocação pré-operatória de um stent no ureter, o que também pode reduzir as complicações como lesão ureteral.[105][106][107]
Em pacientes que necessitam de remoção do cálculo, a LECO e a ureteroscopia são consideradas primeiras opções aceitáveis de tratamento cirúrgico de cálculos ureterais.[50][70] As taxas de eliminação de cálculos por ureteroscopia são melhores que as da LECO nos cálculos ureterais distais, independentemente do tamanho, e nos cálculos ureterais proximais >10 mm.[108][109] No entanto, a remoção ureteroscópica apresenta maior taxa de complicações e maior tempo de hospitalização.[110][111]
A ureteroscopia anterógrada percutânea consiste na remoção anterógrada percutânea de cálculos ureterais, podendo ser avaliada a sua possibilidade em determinados casos de cálculos muito grandes (>15 mm) abordados no ureter superior ou quando não é possível acesso retrógrado.[112][113][114]
A nefrostolitotomia percutânea (PCNL) é uma forma de tratamento minimamente invasiva geralmente reservada aos cálculos renais e ureterais proximais (ou seja, no polo inferior) e aos cálculos grandes (>20 mm) que não tiverem respondido à terapia com LECO e à ureteroscopia, ou que estiverem associados a anatomias renais ou ureterais complexas.[70] O acesso percutâneo aos rins é obtido pelo flanco. Evidências atuais indicam que tanto a fluoroscopia como a orientação por ultrassonografia (US) podem ser usadas para obter acesso renal percutâneo.[115] A combinação de US e fluoroscopia parece melhorar o desfecho em relação ao sucesso para conseguir acesso e para reduzir as complicações.[116] Assim que o acesso é obtido, introduz-se uma grande bainha no rim e utiliza-se um nefroscópio para ajudar a remover o cálculo. Nos cálculos grandes, a litotripsia balística e/ou por ultrassonografia geralmente é utilizada para desintegrar e remover o cálculo. A PCNL geralmente requer internação hospitalar, além de apresentar maior potencial de complicações que a LECO ou a ureteroscopia. Nos cálculos de 20-30 mm, a LECO está relacionada a taxas insatisfatórias de eliminação de cálculos (34%), em comparação com as obtidas com a PCNL (90%). A LECO também é caracterizada por maior quantidade de procedimentos, exigindo tratamentos auxiliares à medida que o tamanho do cálculo aumenta.[117]
A mini-PCNL, que usa um escopo e uma bainha menores que a PCNL padrão, resulta em taxas maiores de eliminação para os cálculos de 10-20 mm que a URS, mas incorre em mais perda sanguínea e em um tempo mais longo de permanência hospitalar, pois a mini-PCNL é mais invasiva que a URS.[118][119] A mini-PCNL pode ser uma opção para os cálculos <20 mm, pois algumas evidências sugerem uma taxa de eliminação equivalente, com menos complicações hemorrágicas (devido ao menor tamanho do trato).[120][121][122] No entanto, para uma taxa de eliminação de cálculos equivalente, a mini-PCNL geralmente requer um tempo operatório maior, devido ao tamanho menor do equipamento de operação.[122]
a extração do cálculo mediante laparoscopia é outro método minimamente invasivo de extração de cálculos ureterais ou renais. Entretanto, ainda é mais invasiva, requer internação hospitalar mais longa e apresenta curva de aprendizagem mais longa que ureteroscopia ou LECO. Com os avanços verificados na LECO e cirurgia endourológica (ou seja, ureteroscopia e PCNL) nos últimos 20 anos, as indicações de extração de cálculo com cirurgia de campo aberto diminuíram bastante. A extração de cálculos com laparoscopia ou cirurgia por via aberta ainda pode ser indicada em casos raros nos quais a LECO, a ureteroscopia e a ureteroscopia percutânea não sejam bem-sucedidas ou nos quais é improvável que sejam bem-sucedidas, quando deformidades anatômicas impedem abordagens minimamente invasivas, quando o paciente requer cirurgia por via aberta concomitante, pieloplastia ou nefrectomia parcial, ou pacientes com grande massa de cálculos que exija um único procedimento de remoção.[50][70]

Cálculos durante a gestação

Um cálculo sintomático ocorre em 1 a cada 200 a 1500 gestações com 80% a 90% de chance de ocorrerem no segundo ou terceiro trimestres.[123] Relatou-se que 48% a 80% dos cálculos são expelidos espontaneamente durante a gestação.[124] As pacientes com calculose renal durante a gestação têm risco de desfecho maternos e neonatais adversos, como diabetes gestacional, nascimento pré-termo, parto cesáreo e pré-eclâmpsia.[125]

Os princípios do tratamento para o episódio agudo de cálculos são semelhantes entre pacientes gestantes e não gestantes. No entanto, analgésicos, antibióticos, antieméticos e fluidoterapia intravenosa são administrados considerando-se a segurança e o risco no trimestre em questão. Por exemplo, os AINEs devem ser evitados, principalmente durante o primeiro e o terceiro trimestres. Os alfabloqueadores não são recomendados, pois não há estudos adequados e bem controlados com gestantes. Da mesma forma, os antibióticos devem ser administrados de acordo com a relação entre risco e benefício.

As gestantes com cólica renal não controlada com analgésicos orais ou cálculo obstrutivo e sinais de infecção (febre ou urinálise/cultura de urina mostrando uma possível infecção urinária) devem receber endoprótese (“stent”) ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea. Vale ressaltar que esses tubos devem ser trocados com maior frequência (a cada 6 a 8 semanas) devido à rápida incrustação que decorre das alterações metabólicas observadas na gestação. Caso a paciente não apresente evidência de infecção, pode-se realizar a terapia definitiva com ureteroscopia ou litotripsia a laser, a qual demonstrou ser segura.[126] LECO e PCNL são contraindicadas na gestação.

Terapia medicamentosa contínua e modificação alimentar

A terapia de alcalinização oral com medicamentos como citrato de potássio e bicarbonato de sódio pode ajudar a dissolver os cálculos de ácido úrico e evitar a supersaturação de ácido úrico. Ela pode ser usada para tratar os cálculos de ácido úrico que não exigirem tratamento cirúrgico urgente, bem como os cálculos assintomáticos. A meta ideal para a terapia de alcalinização para os cálculos de ácido úrico é manter o pH da urina entre 6.5 e 7.0. O citrato de potássio representa a terapia de primeira linha. Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou insuficiência renal, a terapia de alcalinização deve ser prescrita com cautela adicional devido às altas cargas de sódio e potássio da medicação. A terapia de alcalinização exerce uma importante função na prevenção dos cálculos de cálcio e de cistina.

A modificação alimentar a longo prazo é crucial para evitar futuros cálculos.[48] Essa modificação envolve principalmente o aumento da ingestão de líquidos. Nos pacientes que costumam formar cálculos, recomenda-se uma meta de débito urinário de 2 a 2.5 litros por dia; o volume de ingestão pode precisar ser de até 4 litros por dia para se alcançar isso.[18][19][20]

A redução do sódio alimentar, da ingestão de proteína animal e de oxalato deve ser recomendada para a prevenção dos cálculos.[49] O aumento da ingestão de frutas cítricas é recomendado para prevenir a recorrência dos cálculos.[17] Recomenda-se uma ingestão normal de cálcio (ou seja, 1000 mg/dia a 1200 mg/dia).[17] A restrição alimentar de cálcio pode causar uma menor ligação do cálcio com o oxalato no trato gastrointestinal, estimulando a hiperoxalúria e potencializando o risco de formação de cálculos; além disso, ela pode ter efeitos prejudiciais sobre a saúde óssea.

Talvez sejam necessárias terapias preventivas específicas em caso de anormalidades metabólicas específicas que não respondam à modificação alimentar.[18][127] Elas incluem:

Cálculos de ácido úrico: alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio
Hiperuricosúria, cálculos de oxalato de cálcio recorrentes e cálcio urinário normal: alopurinol ou febuxostate
- A Food and Drug Administration dos EUA recomenda que o febuxostate só deve ser prescrito para os pacientes que não puderem tolerar o alopurinol, ou quando o tratamento com alopurinol tiver falhado, e que tiverem sido aconselhados em relação ao risco cardiovascular.[128]
- O estudo duplo-cego de segurança cardiovascular do febuxostate ou alopurinol em pacientes com gota (CARES, Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout) mostrou que a morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas foram significativamente mais comuns entre os pacientes que receberam febuxostate do que entre os que receberam alopurinol (4.3% vs 3.2%, razão de riscos [Hazard Ratio, HR] de 1.34 [IC de 95% de 1.03 a 1.73], 7.8% vs 6.4%, HR de 1.22 [IC de 95% de 1.01 a 1.47], respectivamente).[129] O grupo de tratamento não diferiu em relação a um desfecho composto primário de eventos cardiovasculares.
- Febuxostate deve ser evitado em pacientes com doença cardiovascular grave preexistente (por exemplo, infarto do miocárdio, angina instável, AVC), a menos que nenhuma outra opção de terapia seja adequada.[130]
Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: diurético tiazídico com ou sem suplementação de potássio (por exemplo, citrato de potássio)
Hipocitratúria e cálculos de cálcio recorrentes: alcalinização da urina (por exemplo, citrato de potássio; o bicarbonato de sódio pode ser considerado se o paciente tiver risco de hipercalemia)[131]
Hiperoxalúria: quelante de oxalato (por exemplo, cálcio, magnésio ou colestiramina), citrato de potássio, piridoxina
Cistinúria: alcalinização da urina com citrato de potássio, agente de ligação de tiol (por exemplo, tiopronina, que é mais bem tolerada que a penicilamina)[2]
Cálculos de estruvita: monitoramento vigilante e tratamento para infecção do trato urinário com ou sem profilaxia com antibiótico em longo prazo.[18] Os inibidores de urease (por exemplo, ácido aceto-hidroxâmico) são reservados aos cálculos de estruvita complexos/recorrentes, nos quais o manejo cirúrgico tiver sido esgotado.[32] A supervisão de cuidado secundário deve ser empregada, pois pode produzir efeitos adversos graves, como flebite e hipercoagulabilidade.

A maioria destas estratégias é aplicada a crianças com nefrolitíase, embora haja um número limitado de ensaios bem desenhados nesta faixa etária.[132][133]

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